張 軍 張衛(wèi)東 閔美林

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫醫(yī)院甲乳科，江蘇 無錫 214071；南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2016級博士研究生，江蘇 南京 210041)

非哺乳期乳腺炎因其破潰后分泌物中常夾有白色粉刺樣或油脂樣物質(zhì)，故又將其稱為“粉刺性乳癰”。非哺乳期乳腺炎是一類乳腺良性炎性疾病，近幾年發(fā)病率逐年上升，該病病程長、難治愈、極易復(fù)發(fā)及多個竇道形成的特點嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)治療多會導(dǎo)致乳房嚴(yán)重變形甚至乳房全切，給患者造成極大的心理影響。非哺乳期乳腺炎屬中醫(yī)外科學(xué)乳癰范疇，中醫(yī)藥治療具有獨特療效。2017-01—2019-01，我們在一般綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用清熱化痰散結(jié)方治療非哺乳期乳腺炎30例，并與一般綜合治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《乳腺病學(xué)》[1]中非哺乳期乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①非妊娠期、非哺乳期20～50歲女性；②有乳頭凹陷或溢液，乳暈處或乳房外周腫塊疼痛，或伴紅腫甚至化膿；③潰破后膿液中夾雜有粉刺樣物質(zhì)，潰后形成瘺管，反復(fù)發(fā)作，可形成瘢痕及僵塊；④乳腺彩超、鉬靶、乳頭溢液涂片檢查有助診斷，穿刺病理明確診斷。病理診斷參照《乳腺病理活檢解讀》[2]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中乳癰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；病理確診為漿細(xì)胞性乳腺炎(PCM)、乳腺導(dǎo)管周圍乳腺炎(PDM)、肉芽腫性小葉性乳腺炎(GLM)；無煙酒不良嗜好；無甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)史；入組前4周內(nèi)未使用免疫抑制劑或激素治療；無嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有皮肌炎、下肢結(jié)節(jié)性紅斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病；哺乳期或妊娠期婦女；伴有肝、腎、心腦血管和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；不能接受口服中藥煎劑者；有精神疾病或近期曾服用抗抑郁、抗焦慮等精神類藥物者。

1.2 一般資料 全部60例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫醫(yī)院甲乳科已婚患者，門診1例，住院59例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，年齡24～45歲，平均(33.26±8.55)歲；病程5～120 d，平均(34.56±21.67) d；病理類型：PCM 11例，PDM 10例，GLM 9例；單純腫塊者14例，伴膿腫(潰破)者9例，伴竇道者7例；腫塊直徑：≥5 cm 16例，2～5 cm 13例，<2 cm 1例；局部皮膚黯紅或紫紅8例，皮膚鮮紅11例，皮膚稍紅8例，皮膚不紅3例；有流產(chǎn)史18例；乳頭溢液12例，乳頭凹陷18例。對照組30例，年齡26～46歲，平均(34.63±7.44)歲；病程2～160 d，平均(33.23±21.02) d；病理類型：PCM 13例，PDM 8例，GLM 9例；單純腫塊者12例，伴膿腫(潰破)者9例，伴竇道者9例；腫塊直徑：≥5 cm 19例，2～5 cm 10例，<2 cm 1例；局部皮膚黯紅7例，皮膚鮮紅13例，皮膚稍紅6例，皮膚不紅4例；有流產(chǎn)史8例；乳頭溢液11例，乳頭凹陷19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予一般綜合治療。注射用五水頭孢唑林鈉(深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060600)2 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注，治療5 d；腫塊無膿者外敷青寶散(我院制劑，蘇藥制字Z04000202)，每日2次，每次2 h，治療1個月；膿腫切開引流后或竇道者，每日外科換藥1次，直至腔道愈合；局部應(yīng)用微波治療儀(CYP-I型，珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)進(jìn)行微波射頻治療，每日2次，每次20 min，治療1個月。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加清熱化痰散結(jié)方。藥物組成：蒲公英15 g，連翹10 g，野菊花10 g，紫花地丁10 g，鹿角粉2 g，金銀花10 g，陳皮15 g，半夏10 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，天花粉15 g，玉竹10 g，夏枯草10 g，甘草3 g。由我院標(biāo)準(zhǔn)化煎藥機煎制，水煎取汁200 mL，分早、晚餐前溫服。若有胃病則餐后服。連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[4]評價乳房疼痛程度，即以一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)，患者根據(jù)自身疼痛感受，在直線上標(biāo)注表達(dá)疼痛程度的點作為評分依據(jù)，0分表示不痛；10分表示疼痛劇烈難忍，影響睡眠和飲食。臨床采用卡尺測量乳房腫塊直徑：乳房無腫塊記0分，乳房腫塊直徑<2 cm記2分，2～4 cm記4分，4～5 cm記6分，≥5 cm記8分。乳房腫塊皮膚紅腫程度評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：腫塊處皮膚不紅記0分，微紅記2分，鮮紅記4分，紫紅或黯紅記6分。②治療前后，在穿刺、膿腫切開引流或換藥時取患者1.5 cm×1.0 cm的炎性腺體組織，制作低溫組織勻漿，取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定免疫球蛋白G(IgG)、IgM及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量，試劑盒均購自上海玉博生物科技有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：腫塊基本消散，紅腫基本消退，疼痛基本消失；顯效：腫塊明顯縮小，疼痛明顯減輕，紅腫明顯消退；有效：腫塊稍有縮小，紅腫、疼痛稍有減輕；無效：腫塊不消或漸增大，紅腫消退不明顯，疼痛無明顯緩解[5]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后疼痛VAS評分、腫塊評分及紅腫評分比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS評分、腫塊評分及紅腫評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后疼痛VAS評分、腫塊評分及紅腫評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.2 60例患者治療前IgG、IgM及VEGF水平比較 見表2。

nIgGIgMVEGF單純腫塊261 945.39±68.5175.51±35.2644.94±44.3伴膿腫(潰破)181 489.11±34.3?125.45±16.2?1 467.47±52.6?伴竇道16940.28±53.4?△33.54±6.56?△902.28±76.5?△

與單純腫塊比較，*P<0.05；與伴膿腫(潰破)比較，△P<0.05

由表2可見，伴膿腫(潰破)、伴竇道者IgG、IgM均低于單純腫塊者(P<0.05)，伴竇道者IgG、IgM均低于伴膿腫(潰破)者(P<0.05)；伴膿腫(潰破)、伴竇道者VEGF均高于單純腫塊者(P<0.05)，伴竇道者VEGF低于伴膿腫(潰破)者(P<0.05)。

2.3 2組治療前后炎性腺體組織IgG、IgM及VEGF水平比較 見表3。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后IgG1 675.80±484.32996.23±331.17?△1 674.01±746.571 404.45±464.77?IgM76.30±30.6251.45±25.78?△88.29±38.1369.68±25.25?VEGF784.00±148.20263.41±215.99?△815.00±174.64491.14±321.65?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后炎性腺體組織IgG、IgM及VEGF均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

非哺乳期乳腺炎臨床上主要表現(xiàn)為乳房腫塊疼痛、乳頭凹陷、乳頭溢液、非哺乳期乳房膿腫、乳頭部瘺管等。該病目前尚缺乏統(tǒng)一命名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)病理可分為PCM、PDM及GLM。非哺乳期乳腺炎目前發(fā)病機制尚不明確，但多與高泌乳素血癥、乳頭凹陷、乳頭畸形、肥胖、流產(chǎn)等因素有關(guān)，這些因素可引起機體免疫應(yīng)答、炎性反應(yīng)、血管新生的發(fā)生。目前臨床對非哺乳期乳腺炎的治療多采用抗生素、免疫抑制劑、抗結(jié)核、激素、內(nèi)分泌治療等，但多效果一般。

我國中醫(yī)外科大家顧伯華教授曾于1958年首次將非哺乳期乳腺炎形成瘺管命名為“慢性復(fù)發(fā)性伴有乳頭內(nèi)縮的乳暈部瘺管”[6]。陸德銘教授繼承了顧教授經(jīng)驗，認(rèn)為這種“慢性復(fù)發(fā)性伴有乳頭內(nèi)縮的乳暈部瘺管”是PCM瘺管形成，并首次將PCM收入《中醫(yī)外科學(xué)》，并命名為“粉刺性乳癰”[6]。陳紅風(fēng)認(rèn)為，乳房疾病與肝、胃二經(jīng)關(guān)系密切，常因情志不遂、肝失疏泄、肝氣郁滯、營血不從、氣滯血凝，堵塞乳絡(luò)，導(dǎo)致乳絡(luò)不通，熱毒積聚，郁堵日久，終致熱盛肉腐而為膿腫[7]。高晴倩等[8]認(rèn)為，臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致瘡瘍發(fā)生的重要因素，脾胃功能失司，則易氣郁生熱，聚濕生痰，肝膽失其疏泄升發(fā)功能，腎精虧虛、沖任失調(diào)、乳房經(jīng)絡(luò)不暢為該病發(fā)生的先決條件，痰熱互結(jié)于體內(nèi)為該病病機，熱毒與痰濕合為邪毒，相互作用。卞衛(wèi)和等[9]認(rèn)為，非哺乳期乳腺炎病機主要分為兩方面，一是本虛，先天不足，七情內(nèi)傷；二為標(biāo)實，如外感邪毒，兩方面共同導(dǎo)致氣血及沖任失調(diào)，引起氣血及痰濕凝聚乳絡(luò)，聚而成塊，郁久化熱化火，肉腐成膿。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性乳頭歸屬于肝經(jīng)，乳房歸屬于胃經(jīng)，非哺乳期乳腺炎病位在乳頭、乳房，皆歸屬肝、胃經(jīng)，病機均與痰凝、血瘀、熱毒互結(jié)有關(guān)?？傊?，非哺乳期乳腺炎病因病機主要有肝郁氣滯，痰凝互結(jié)，熱毒蘊結(jié)，沖任失調(diào)，陽虛標(biāo)實等,其中痰瘀邪熱互結(jié)是標(biāo)實重點，陽虛是本虛重點。肝失疏泄可導(dǎo)致氣機郁滯，肝木盛可克伐脾土，導(dǎo)致脾失健運，升清降濁功能失調(diào)，進(jìn)而痰濁阻滯，阻塞乳絡(luò)；郁久化熱，進(jìn)一步煎煉津液而為瘀；痰瘀日久，聚而蘊熱成毒；最終導(dǎo)致痰、瘀、毒三者互結(jié)，故化痰、祛瘀、清熱治法應(yīng)貫穿于整個治療過程[10-11]。清熱化痰散結(jié)方以性寒、味甘微苦之蒲公英為君藥，清熱解毒，消腫散結(jié)；金銀花、連翹、野菊花、紫花地丁疏風(fēng)透邪，清熱解毒，為臣藥；陳皮、半夏、夏枯草化痰散結(jié)，天花粉、玉竹清熱養(yǎng)陰，丹參、川芎、當(dāng)歸活血化瘀，鹿角粉溫陽通絡(luò)，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方寒溫共用，通補并施，共奏清熱解毒、化痰理氣、活血散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒲公英對溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌的耐藥菌株有較強的殺菌作用[12]；金銀花對綠膿桿菌、傷寒桿菌、人型結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等有一定抑制作用[12]；連翹醇提取物能降低炎癥病灶微血管壁的脆性及抗?jié)B出[12]；紫花地丁有一定的抑制桿菌生長的作用[12]；夏枯草煎劑對鏈球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、變形桿菌等有一定的抑制作用[12]；丹參煎劑對變形桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等均有不同程度的抑制作用[12]；當(dāng)歸水提取物有降低血管通透性的作用[12]；半夏、陳皮能抑制血管通透性[12]。

非哺乳期乳腺炎臨床以疼痛、腫塊、紅腫為主要表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組疼痛VAS評分、腫塊評分及紅腫評分均低于對照組(P<0.05)，說明清熱化痰散結(jié)方能明顯減輕非哺乳期乳腺炎患者疼痛癥狀，促進(jìn)局部紅腫消退，縮小腫塊，有效緩解臨床癥狀及體征。從臨床療效來看，治療組總有效率(86.67%)高于對照組(53.33%，P<0.05)，表明清熱化痰散結(jié)方治療效果優(yōu)于一般綜合治療。

IgM是體液免疫中發(fā)生初次免疫應(yīng)答的主要抗體，再次免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要抗體則是IgG，IgM激活補體系統(tǒng)后可有效提高總補體(C)和C4水平，加重乳腺的免疫應(yīng)答，從而對乳腺腺體組織產(chǎn)生損傷[13]。IgG水平升高還易引起抗體依賴性細(xì)胞毒性作用及繼發(fā)細(xì)胞損傷[14]。有較多研究表明，非哺乳期乳腺炎與外周血Ig異常有關(guān)[15-16]，而關(guān)于非哺乳期乳腺炎局部炎癥組織中Ig的研究較少，非哺乳期乳腺炎腺體組織中Ig含量的變化可直接反映局部免疫反應(yīng)水平。本研究發(fā)現(xiàn)，伴膿腫(潰破)、伴竇道者IgG、IgM均低于單純腫塊者(P<0.05)，這提示可能單純腫塊者局部組織中各種炎癥因子引起初次免疫應(yīng)答及再次免疫應(yīng)答較強烈，對局部腺體組織產(chǎn)生較強的損傷，而伴膿腫者機體免疫應(yīng)答水平較單純腫塊者降低，免疫反應(yīng)對腺體的損傷也降低；伴竇道者IgG、IgM均低于伴膿腫(潰破)者(P<0.05)，提示在疾病演變到竇道時，可能機體體液免疫應(yīng)答水平最低，對腺體的損傷也相對最小。治療組治療后炎性腺體組織中IgG、IgM均低于對照組(P<0.05)，表明清熱化痰散結(jié)方能有效降低非哺乳期乳腺炎局部組織的免疫應(yīng)答，進(jìn)而降低免疫反應(yīng)對乳腺腺體組織的損傷。

血管新生是指血管的內(nèi)皮細(xì)胞以出芽的方式生成新血管的過程[17]。VEGF是一種具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖作用的因子，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長和誘導(dǎo)血管新生。炎癥刺激血管生長的可能機制一方面是炎性組織局部的低氧或缺氧可上調(diào)VEGF，從而促進(jìn)血管新生；另一方面是巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞也能促進(jìn)血管新生。有關(guān)VEGF的研究主要集中在惡性腫瘤領(lǐng)域、血管病變領(lǐng)域及腸炎、關(guān)節(jié)炎等領(lǐng)域。張書起等[18]研究大鼠乳腺炎時，發(fā)現(xiàn)大鼠乳腺組織受到感染，激活了乳腺組織中的肥大細(xì)胞，且肥大細(xì)胞呈現(xiàn)過度活化，可表現(xiàn)為明顯的脫顆粒，進(jìn)而大量VEGF被釋放，釋放的VEGF又促進(jìn)了炎癥細(xì)胞浸潤及肥大細(xì)胞增殖，進(jìn)一步刺激內(nèi)皮細(xì)胞后，基質(zhì)降解蛋白酶類產(chǎn)生并可破壞血管壁完整性，使血管壁的通透性增加，導(dǎo)致血管損傷，從而導(dǎo)致乳房腫脹，加劇炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)伴膿腫(潰破)、伴竇道者VEGF均高于單純腫塊者(P<0.05)，伴竇道者VEGF低于伴膿腫(潰破)者(P<0.05)，這提示單純腫塊者在疾病發(fā)生之初，雖局部組織發(fā)生較強烈的免疫應(yīng)答，但VEGF水平低，可能與需肥大細(xì)胞活化、脫顆粒的過程后才能釋放VEGF有關(guān)；疾病進(jìn)一步演變到膿腫時VEGF水平顯著升高，可能與VEGF在炎癥因子激活肥大細(xì)胞后被大量釋放有關(guān)，同時大量釋放的VEGF又可增加血管壁的通透性，損傷血管而加重膿腫；出現(xiàn)竇道時機體的免疫應(yīng)答水平顯著降低，可能局部組織中炎癥因子減少，減弱肥大細(xì)胞的脫顆粒，也進(jìn)而減少了VEGF的釋放。治療組治療后炎性腺體組織VEGF低于對照組(P<0.05)，說明清熱化痰散結(jié)方能有效抑制血管新生，縮小腫塊，抑制疾病進(jìn)展。

綜上所述，清熱化痰散結(jié)方治療非哺乳期乳腺炎，能較好地降低局部腺體組織的免疫應(yīng)答，緩解炎性反應(yīng)，減輕患者的臨床癥狀、體征，安全可行，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。