王棟，張卉，張曉華，徐鴻飛

（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

臨床上肺磨玻璃結(jié)節(jié)中高達(dá)59%～73%為惡性，應(yīng)積極處理。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）因其診治一體、微創(chuàng)等優(yōu)點逐漸替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)而廣泛應(yīng)用于肺小結(jié)節(jié)的診治[1]，但磨玻璃肺結(jié)節(jié)、特別是純磨玻璃肺結(jié)節(jié)不易觸及，導(dǎo)致高達(dá)63%患者轉(zhuǎn)開胸術(shù)。準(zhǔn)確定位磨玻璃肺結(jié)節(jié)成為VATS術(shù)中的難點。2018年，本院對23例磨玻璃肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺鉤絲定位術(shù)，取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年1-12月行磨玻璃肺結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)患者27例（未定位組），均未行鉤絲術(shù)前定位術(shù)；另選擇2018年1-12月本院共收治23例磨玻璃肺結(jié)節(jié)且做術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺鉤絲定位術(shù)患者23例（定位組），病灶均分布于肺外帶。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器 肺穿刺定位采用GE Brignt Speed Elite 16排螺旋CT掃描，掃描采用低管電壓120kV，低管電流 50mAs，螺距 1.5，層厚 1.25mm，采用標(biāo)準(zhǔn)濾過算法、LUNG算法進(jìn)行重建；采用乳腺定位針（美國 Argo Medical，產(chǎn)品型號：BLN2110，規(guī)格：21G×10cm）進(jìn)行定位穿刺。

1.2.2 方法 觀察胸部CT圖像中靶病灶的部位、形態(tài)、大小及其周圍血管走行、是否有肺大泡及重要臟器等。根據(jù)病灶位置確定患者的體位。盡量選擇在呼氣末進(jìn)針，劇烈咳嗽者需先鎮(zhèn)咳。以病灶為中心行5～10cm范圍的螺旋掃描，選取最佳穿刺點及路徑。消毒鋪巾后用2%利多卡因5～10mL浸潤麻醉至胸膜。穿刺針先入胸壁，但不要刺穿胸膜（術(shù)前通過CT測量皮膚穿刺點至胸膜距離）。行CT掃描，調(diào)整穿刺針至正確方向后穿刺針穿透胸膜達(dá)到目標(biāo)區(qū)域。根據(jù)穿刺針距離病灶的距離推出鉤絲（鉤絲定位部位選擇病灶旁0.5cm范圍內(nèi)）（圖1-2），回抽鉤絲確定其位置已固定后退出穿刺針，并將體外鉤絲固定于體表。術(shù)中密切觀察患者有無咯血、胸痛或呼吸困難等不良反應(yīng)，再低劑量全肺掃描，明確鉤絲局部位置，觀察有無并發(fā)癥，患者定位結(jié)束后行胸腔鏡楔形切除術(shù)（圖3）。

圖1 常規(guī)體位下CT引導(dǎo)下植入穿刺針，掃描確定穿刺針位于靶病灶周圍0.5cm范圍內(nèi)。

圖2 根據(jù)靶病灶選取側(cè)位進(jìn)針，穿刺針位于病灶周圍0.5cm范圍內(nèi)。

圖3 術(shù)中胸腔鏡下驗證鉤絲定位的準(zhǔn)確性

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

定位組均順利完成胸腔鏡楔形切除術(shù)，未出現(xiàn)大量氣胸、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，隔天復(fù)查胸部CT未見嚴(yán)重并發(fā)癥，定位耗時（18.7±1.6）分鐘，并發(fā)少量出血2例，少許氣胸3例，無特殊處理；術(shù)后病理診斷肺腺癌20例（86.9%），其中浸潤性腺癌12例，微浸潤腺癌7，原位癌1例；不典型腺瘤樣增生1例（4.4%），炎性組織增生2例（8.7%）。定位組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間均小于未定位組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率大于未定位組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組胸腔鏡下術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組胸腔鏡下術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

與未定位組比較*P＜0.05

并發(fā)癥（%）未定位組 2 7 1 2 8.9±2 8.3 5 9.5±2 4.8 6.5±1.6 0（1 0.0）定位組 2 3 9 4.3±2 2.6*4 9.8±2 5.2* 4.1±0.4* 5（2 1.7）*組別 n 手術(shù)時間（m i n）出血量（m L）術(shù)后住院時間（d）

3 討論

最近幾年，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷水平明顯提高，磨玻璃肺結(jié)節(jié)（ground-glass nodules，GNN）根據(jù)其內(nèi)是否有實性成分分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)病理可診斷為非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌及浸潤性腺癌病灶。根據(jù)Fleischner協(xié)會指南及美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南[2]，對于長徑在5mm以上的混合磨玻璃結(jié)節(jié)及長徑8mm以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)惡變的機率升高，應(yīng)積極處理，可選擇手術(shù)切除。國際肺腺癌新分類中提供的數(shù)據(jù)表明，非典型腺瘤樣增生、原位腺癌及微浸潤性腺癌術(shù)后5年的生存率達(dá)100%，但術(shù)中精確切除病灶是手術(shù)難題[3]。

電視胸腔鏡手術(shù)是治療磨玻璃肺結(jié)節(jié)的重要方法。由于磨玻璃肺結(jié)節(jié)密度低、體積小，術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)，部分病灶即使開胸術(shù)后行病理檢查也難以發(fā)現(xiàn)，因此更精準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)成為研究的方向。國內(nèi)外諸多學(xué)者進(jìn)行過多種術(shù)前定位方法：術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺鋼圈置入術(shù)定位使患者疼痛明顯，氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生率高，表淺的病變?nèi)菀酌撐?；CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)染色定位由于染色劑的擴散使定位不精準(zhǔn)；注射醫(yī)用膠等定位方法硬化劑易引起肺部刺激性癥狀，且對病理診斷結(jié)果有一定干擾；術(shù)前同位素定位雖精準(zhǔn)，但價格昂貴，實際操作繁瑣，機動性??；術(shù)中超聲定位雖無電離輻射，但對操作者要求高，存在一定主觀性，且對一些純磨玻璃病灶分辨率低，還受肺組織通氣的影響，定位成功率較低[4]。經(jīng)臨床探索，作者發(fā)現(xiàn)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺鉤絲定位操作簡單迅速，同時定位精準(zhǔn)。本文定位組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均少于未定位組（P＜0.05）。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的并發(fā)癥以氣胸和肺內(nèi)出血常見，總發(fā)生率9%～54%，平均20%[5-6]，本研究并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%，與文獻(xiàn)報道相似，但程度均輕微，未特殊處理。定位組定位后立刻行VAST手術(shù)，鉤絲不易移動，手術(shù)順利。