陳富軍，昝朝元，李 剛，李成書，駱川云，原相軍，李 杉，賀 平

藏毛竇和藏毛囊腫統(tǒng)稱為藏毛疾病，骶尾部是其主要的發(fā)生部位。發(fā)生在骶尾部者被稱為骶尾部藏毛竇，可表現(xiàn)為急性感染并形成膿腫，切開引流或自行破潰流膿后形成慢性竇道，竇口閉合后再次發(fā)生感染，不能自愈[1-2]。骶尾部藏毛竇的治療方法很多，但各種治療方法均都存在一定的復(fù)發(fā)率，目前尚沒有一種適用于所有骶尾部藏毛竇的標準治療方案和術(shù)式[3-4]。2012年1月—2017年12月，四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院）共收治骶尾部藏毛竇患者43例，分別采用切開引流囊壁搔刮術(shù)和切除袋形縫合術(shù)治療，均取得了較好的療效?，F(xiàn)將結(jié)果進行回顧性分析，探討兩種術(shù)式治療骶尾部藏毛竇的適應(yīng)證和臨床價值。

1 資料與方法

1.1 納入標準 診斷符合2013年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會制定的骶尾部藏毛竇的診療指南。

1.2 排除標準 合并有糖尿病、惡性腫瘤、中重度貧血、炎癥性腸病、低蛋白血癥等影響切口愈合的疾病；伴有嚴重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病、腦血管疾病、肺功能低下等原發(fā)疾病，不能耐受手術(shù)者；既往有精神病病史者。

1.3 一般資料 本組共43例，均為男性。年齡22～36歲。病程7天～6年。臨床表現(xiàn)為骶尾部紅腫脹痛的急性感染者20例,其中1例手術(shù)時膿腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛發(fā)。表現(xiàn)為骶尾部反復(fù)溢膿的慢性竇道者23例，竇道均向頭側(cè)走行，其中2例曾在院外行切開引流術(shù)，在骶尾部后正中線上附近存在多個竇道；2例竇道口可見毛發(fā)。直腸指檢均未發(fā)現(xiàn)有條索狀腫物向肛門走行，骶尾骨前均未觸及腫塊。

根據(jù)手術(shù)方式的不同回顧性分為2組，切口開放搔刮組20例，切除袋形縫合組23例，兩組年齡、體重指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡和體重指數(shù)比較

1.4 治療方法 術(shù)前晚清潔灌腸。硬腰聯(lián)合麻醉，取俯臥折刀位。用2條寬膠布粘住病灶兩側(cè)雙臀及骶尾部皮膚，向外側(cè)牽拉，暴露病灶及臀溝。

急性感染形成膿腫的20例行切開引流囊壁搔刮術(shù)治療。沿后正中線臀中縫腫塊最高處做縱行切口，放出膿液，過氧化氫、生理鹽水依次沖洗。沿切口注入亞甲藍與過氧化氫混合液，使膿腔壁染色。艾力鉗配合刮匙搔刮膿腔壁，徹底去除膿腔壁染色組織，直至創(chuàng)面新鮮、滲血。對于搔刮不徹底的膿腔壁，采用電刀電凝將染色組織分次去除。如搔刮后膿腔壁滲血明顯，電凝止血。將切口分別向上下延長約0.5～1.0 cm，并切除切口兩側(cè)多余的組織，使切口平坦，引流通暢。再次以過氧化氫、生理鹽水沖洗，明膠、凡士林油紗止血，碘伏紗布覆蓋，加壓包扎。

形成竇道慢性感染的23例行切除袋形縫合術(shù)治療。用軟銀質(zhì)探針從破潰口探入，探查竇道走行、深淺、數(shù)目及范圍，從破潰口注入亞甲藍與過氧化氫混合液染色。探針引導(dǎo)下從破潰口沿后正中臀中縫縱行切開皮膚、皮下組織至染色竇道，徹底去除染色的竇道組織，避免損傷骶尾韌帶。使用1/（20）萬腎上腺素減少創(chuàng)面滲血，暴露手術(shù)視野，出血明顯則電凝止血。對于底部及側(cè)壁染色但局部切除困難者，采用電凝將染色組織分次去除。修剪切口，切除切口兩側(cè)明顯的瘢痕組織，將切口分別向上下延長約0.5～1.0 cm，使切口平坦，引流通暢。過氧化氫、生理鹽水沖洗。適當(dāng)游離切口兩側(cè)皮下組織，碘伏沖洗，用2-0薇喬線將創(chuàng)面底部骶骨筋膜與皮下組織、皮膚邊緣連續(xù)縫合，使切口橫向成“V”形，縱向呈梭形。

術(shù)后使用抗生素72 h。切口清潔換藥2 次/d，創(chuàng)面覆蓋碘伏紗條。切除袋形縫合組根據(jù)切口生長情況，在術(shù)后7～10天逐漸拆除切口縫線。囑患者活動時注意保護骶尾部手術(shù)切口，避免創(chuàng)面過度受壓和摩擦。

1.5 觀察指標 包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、切口愈合時間、術(shù)后切口疼痛等手術(shù)相關(guān)指標。術(shù)后切口疼痛采用數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）評分，0分為不痛，10分為劇痛，評價術(shù)后24 h疼痛的嚴重程度。

1.6 療效及并發(fā)癥判定 療效標準參照文獻[5]制定：以手術(shù)后切口完全愈合，隨訪1年無復(fù)發(fā)為治愈；1年內(nèi)復(fù)發(fā)為手術(shù)未愈。術(shù)后并發(fā)癥包括傷口積液積血感染、骶尾部皮膚感覺異常等。

1.7 隨訪 出院后換藥1次/1～3天，直至愈合。切口愈合后隨訪1次/3個月，1年后改為1次/6個月，2年后改為1次/年。隨訪期間若訴骶尾部不適，囑其及時到醫(yī)院檢查。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的比較用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。計量資料以均數(shù)±標準差）表示，先進行方差齊性levene檢驗（F檢驗），若兩組數(shù)據(jù)方差齊則采用t檢驗；若兩組數(shù)據(jù)方差不齊，則采用近似t檢驗（t'檢驗）。所有統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗，α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 兩組手術(shù)時間、切口愈合時間比較差異有顯著意義（P＜0.05），術(shù)后住院時間、術(shù)后切口疼痛NRS評分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 療效 兩組全部治愈，均未出現(xiàn)傷口積液積血感染及骶尾部皮膚感覺異常。切口開放搔刮組2例切口中間凹陷，引流不暢，切口不能愈合，在局麻下延長切口，使切口平坦后順利愈合。切除袋形縫合組2例術(shù)后一側(cè)切口紅腫，拆線后未見有膿性分泌物，經(jīng)過氧化氫沖洗切口、換藥后2期愈合。隨訪時間1～6年，兩組均無復(fù)發(fā)。

3 討論

骶尾部藏毛竇又被稱為骶尾部竇或囊腫，是在骶尾部臀間裂上方1/2的骶骨筋膜上、皮下軟組織內(nèi)形成的一種慢性竇道或囊腫。在體毛濃密、體型肥胖和臀溝較深的人群中發(fā)生率較高，好發(fā)于20～30歲的青年人，以男性多見[6-7]，女性發(fā)生率較低。本組患者全部均為青年男性。臨床表現(xiàn)為骶尾部急性感染，破潰流膿后形成竇道，伴纖維肉芽組織增生，反復(fù)感染，不能愈合。本組表現(xiàn)為急性感染占47%（20/43），表現(xiàn)為慢性竇道占54%（23/43）。竇道多向顱側(cè)走行，本組23例竇道均向顱側(cè)走行。部分可有多個竇道，本組占9%（2/23）。部分竇道或膿腔中可含有毛發(fā)，本組占7%（3/43）?；颊唛L期反復(fù)慢性感染、炎性刺激，病理檢查可見大量急、慢性炎性細胞浸潤，伴肉芽組織、纖維結(jié)締組織增生，極少數(shù)可發(fā)生癌變，最為常見的是皮膚鱗狀細胞癌[8]，可通過術(shù)后病檢明確。

骶尾部藏毛竇的發(fā)病機制主要有先天發(fā)生性學(xué)說和后天獲得性學(xué)說。先天發(fā)生性學(xué)說認為與骶管腔內(nèi)的囊性殘留物有關(guān)，由法國學(xué)者Tourmeaux和Herrman1984年提出，一直到1942年美國學(xué)者Kooistra仍然支持此說，認為是先天性上皮組織殘留或先天性皮膚凹陷所致；1878年Fere認為骶尾部中央縫的畸形發(fā)育導(dǎo)致皮膚內(nèi)涵物被包裹進而形成囊腫，感染后可發(fā)生急性骶尾部紅腫疼痛，1935年Fox仍支持這一理論； 1931年Stone認為是鳥類尾羽腺結(jié)構(gòu)的退化殘存而形成的；也有部分學(xué)者認為是某種腺體退化后的遺跡[9]。后天獲得性學(xué)說即“刺入學(xué)說”，認為骶尾部損傷、手術(shù)、異物刺激等多種因素下骶尾部反復(fù)發(fā)生感染，最終形成骶尾部竇道或囊腫。第一階段為皮膚損傷后毛發(fā)刺入皮下，形成刺入性竇道。第二階段為毛發(fā)在竇道負壓作用下不斷被吸入，竇道加深，形成吸入性竇道。損傷后松動的毛發(fā)被吸入皮下，聚集于皮下脂肪內(nèi)形成異物被包裹，一旦有細菌侵入感染，即形成骶尾部膿腫，或反復(fù)慢性感染形成骶尾部竇。骶尾部皮膚損傷，松動的毛發(fā)和骶尾部凹形成的內(nèi)吸力是骶尾部藏毛竇發(fā)病的三大主要因素。相比于先天發(fā)生性學(xué)說，骶尾部藏毛竇發(fā)生的后天獲得性學(xué)說更為臨床所認可。關(guān)于本病的危險因素，包括長期久坐、體型肥胖（BMI＞25）、高雄激素水平、體毛濃密、骶尾部外傷、局部反復(fù)摩擦與感染、家族史等，但確切的發(fā)病原因目前仍不清楚，普遍認為是多種因素綜合作用的結(jié)果。

骶尾部藏毛竇的影像學(xué)檢查，包括高頻超聲、DR、MSCT、MRI等。高頻超聲檢查能清晰顯示藏毛竇內(nèi)部回聲及周邊結(jié)構(gòu)甚至竇道中的毛發(fā)[10]，特征性的表現(xiàn)為急性膿腫或竇道內(nèi)線樣強回聲毛發(fā)樣結(jié)構(gòu)[11]。高頻超聲檢查表現(xiàn)為病變部位均位于骶尾骨之上、皮下軟組織內(nèi)，病變區(qū)域不規(guī)則，沒有包膜包裹，病灶與周圍正常組織邊界不清楚，為囊實性低回聲區(qū)。如竇道內(nèi)有毛發(fā)，可見線樣強回聲。包塊周邊與正常組織交界處可見血流信號，部分患者血流信號豐富，病灶區(qū)域內(nèi)無明顯血流信號。高頻超聲檢查簡單易行，操作方便，經(jīng)濟實惠，可作為骶尾部藏毛竇首選檢查方法，但存在對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)分辨率差的缺點。DR檢查目的是排除骶尾骨是否有骨質(zhì)破壞，骶前間隙是否有占位性病變，可彌補高頻超聲檢查的不足。MSCT通過多平面重建和容積重建技術(shù)能夠多角度、直觀、立體地顯示骶尾部藏毛竇的病變范圍、深度、周圍組織結(jié)構(gòu)以及骨質(zhì)情況，操作簡單、快捷，是較好的影像學(xué)檢查手段。MRI能更直觀清晰地顯示膿腫或竇道的范圍以及周圍軟組織受累的情況，并可顯示與椎管、肛管的關(guān)系[12]。MRI可作為骶尾部藏毛竇影像學(xué)診斷的重要補充措施，對于多次手術(shù)以及手術(shù)后復(fù)發(fā)患者具有重要的意義，但昂貴的價格和較長的等待時間限制了其廣泛應(yīng)用。

骶尾部藏毛竇的治療主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療包括抗感染治療、硬化劑注射治療、無水酒精注射毀損性治療、冷凍壞死治療等，可緩解癥狀，但復(fù)發(fā)率較高，目前僅作為不適合手術(shù)治療患者的替代治療或手術(shù)后的輔助治療。手術(shù)是徹底治愈骶尾部藏毛竇的有效手段，一旦診斷明確，應(yīng)及時選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式治療。骶尾部藏毛竇的手術(shù)治療方式繁多，具體手術(shù)方式的選擇取決于囊腫與竇道的數(shù)量、范圍及有無急性感染[13]。理想的手術(shù)方式應(yīng)操作簡單、容易掌握、高效低價、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、并發(fā)癥少以及復(fù)發(fā)率低[14-15]，但目前沒有一種手術(shù)方法能夠完全滿足上述要求，被臨床醫(yī)生廣泛接受和認可。

單純切開引流術(shù)主要適用于骶尾部藏毛竇急性感染導(dǎo)致膿腫形成，減壓放出膿液后能迅速緩解疼痛。其優(yōu)點是操作簡單，引流通暢；缺點是治愈率較低，復(fù)發(fā)率接近100%[16-17]，需再次甚至多次手術(shù)治療。多次切開引流導(dǎo)致骶尾部膿腫反復(fù)發(fā)作，瘢痕組織形成，病變范圍擴大，竇道數(shù)量增多，使手術(shù)根治的難度增加。臨床實踐結(jié)果顯示，骶尾部藏毛竇單純切開引流術(shù)治愈率較低，復(fù)發(fā)率較高的關(guān)鍵因素在于囊壁未能全部清除。急性感染期，囊壁感染、壞死，如能通過適當(dāng)?shù)姆椒▽⒛冶趶恼＝M織分離、去除，可一次性治愈骶尾部藏毛竇。為此，我們對單純切開引流術(shù)進行改進，在單純切開引流術(shù)的基礎(chǔ)上進行亞甲藍與過氧化氫混合染色，顯示全部囊壁組織，搔刮配合電凝清除全部囊壁組織，切口敞開，2期愈合。本組20例采用上述操作行切開引流囊腔搔刮，均全部治愈。

切除袋形縫合術(shù)適用于骶尾部藏毛竇無急性感染的患者。在竇道徹底切除的基礎(chǔ)上，將創(chuàng)緣皮膚與創(chuàng)面深部組織連續(xù)縫合，橫向縮窄了手術(shù)切口，縱向降低了切口深度，操作簡單，具有縫合術(shù)的優(yōu)點，縮短了愈合時間。同時袋形縫合后切口介于完全開放與閉合之間，處于半開放的狀態(tài)，具有切開引流術(shù)的優(yōu)點，避免了全層縫合帶來切口積液、積血、感染等并發(fā)癥。如術(shù)后切口出現(xiàn)紅腫疼痛，可拆除切口縫線，敞開引流，并使用過氧化氫、生理鹽水沖洗切口。本組2例術(shù)后切口出現(xiàn)紅腫，拆線后經(jīng)雙氧水沖洗順利愈合。病變組織清除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，在切除袋形縫合術(shù)中，為了減少縫合的張力而病變組織切除的范圍不夠，殘留病變組織可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。為此，我們?nèi)坎±捎眯g(shù)中亞甲藍與過氧化氫混合染色的方法，使病變組織著色，便于徹底切除囊壁。并向切口兩側(cè)適當(dāng)游離皮下組織，減少了縫合時的張力。本組23例采用上述操作行切除袋形縫合，均未見復(fù)發(fā)。

兩組在手術(shù)時間方面，由于切除袋形縫合組在切開引流、切除搔刮膿腔壁的基礎(chǔ)上行袋形縫合，因此手術(shù)時間明顯長于切口開放組（P＜0.05）。在術(shù)后24 h疼痛方面，切除袋形縫合組數(shù)字評分高于切口開放搔刮組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮與骶尾部皮膚對疼痛的敏感性較低有關(guān)。兩組術(shù)后住院時間的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與貢鈺霞等[18]報道相似。愈合時間與切口是否縫合和引流是否通暢有關(guān)，因此切除袋形縫合組愈合時間明顯短于切口開放搔刮組（P＜0.05）。切口開放搔刮組2例患者切口中間凹陷，兩端不平坦，引流不通暢，肉芽組織增生，上皮細胞不能覆蓋創(chuàng)面，切口不能愈合。我們將切口兩端延長，使切口平坦，引流通暢后順利愈合。

綜上所述，徹底切除病變組織是治愈骶尾部藏毛竇的關(guān)鍵，急性感染期選擇切開引流囊壁搔刮術(shù)，慢性竇道期選擇切除袋形縫合術(shù)均可治愈骶尾部藏毛竇。兩種手術(shù)方式均操作簡單，住院時間短，術(shù)后疼痛輕，具有臨床應(yīng)用價值。不足之處在于本臨床分析屬于回顧性研究，病例數(shù)量較少，部分病例隨訪時間較短，遠期療效仍需要進一步隨訪觀察。