馮慶興，李 倩，曹全富，胡翠芳

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）稱(chēng)張力性尿失禁，其典型癥狀是腹壓增加下不自主溢尿，常伴有尿急尿頻，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。中老年婦女是壓力性尿失禁的高發(fā)人群。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，我國(guó)60歲及以上女性SUI的發(fā)病率為12%～34%，其中15～64歲女性占女性總尿失禁的61%，發(fā)病率隨年齡增大逐漸升高[2]。目前，臨床上可采用手術(shù)和非手術(shù)兩種方案治療SUI，從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，手術(shù)治療效果更為確切。經(jīng)閉孔無(wú)張力陰道懸吊術(shù)（trans-obturator tension-free vaginal tape，TVT-O）目前被認(rèn)為是治療女性SUI的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，有著較好的臨床效果[3]。近年來(lái)，單切口可調(diào)節(jié)懸吊帶術(shù)（adjustable single-incision sling，A-JUST）逐漸在臨床上推廣，療效同樣得到肯定[4]。但關(guān)于兩種術(shù)式的療效是否存在差異、術(shù)后患者生活質(zhì)量改善是否明顯等問(wèn)題研究尚少，因此，這兩種術(shù)式的對(duì)比研究對(duì)女性SUI資料的臨床決策有著一定的指導(dǎo)意義。筆者選取2014年5月—2016年12月在我院確診為SUI的157例女性患者為研究對(duì)象，收集臨床資料并定期隨訪，對(duì)比兩種術(shù)式治療SUI的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年5月—2016年12月就診于我院、確診為SUI并住院行手術(shù)治療的女性患者157例，隨機(jī)分成兩組實(shí)施TVT-O手術(shù)或A-JUST手術(shù)，其中TVT-O手術(shù)組80人，年齡38～75歲，平均（52.4±5.2）歲，病程0.5～9年，平均（4.5±1.2）年；分娩1～5次，平均（2.1±0.8）次。A-JUST手術(shù)組77人，年齡35～77歲，平均（51.9±6.1）歲；病程0.8～11年，平均（4.8±1.5）年；分娩1～6次，平均（2.2±0.9）次。兩組患者術(shù)前均通過(guò)棉簽試驗(yàn)、壓力誘發(fā)試驗(yàn)、膀胱頸抬舉試驗(yàn)確診為SUI，結(jié)合病史、尿動(dòng)力學(xué)檢查排除充盈性尿失禁、急迫性尿失禁、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、尿道憩室等原因引起的尿失禁。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TVT-O術(shù) 患者采用椎管內(nèi)麻醉后，取截石位并留置尿管，取尿道外口上方2 cm水平位置雙側(cè)大腿皮膚內(nèi)側(cè)褶皺處（即內(nèi)收肌內(nèi)側(cè)緣）作為聚丙烯網(wǎng)狀吊帶的穿出點(diǎn)，于陰道前壁中段切開(kāi)約2.0 cm長(zhǎng)縱行切口，45°斜向外上方分離陰道壁與尿道間隙，將導(dǎo)引器插入間隙，將弧形筋膜穿刺器連接上吊帶一端的牽引線后經(jīng)上述間隙依次穿過(guò)閉孔膜、閉孔肌、內(nèi)收肌內(nèi)側(cè)緣，于大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶處穿出，同法處理對(duì)側(cè)，調(diào)整吊帶，適當(dāng)收緊后剪除過(guò)長(zhǎng)吊帶，可吸收線間斷縫合關(guān)閉陰道切口。術(shù)畢用碘伏紗塊或無(wú)菌凡士林紗條填塞陰道壓迫止血[5]。

1.2.2 A-JUST術(shù) 麻醉及體位同上，留置尿管。取生理鹽水約30 mL注射至尿道陰道潛在間隙，在陰道前壁中段作一長(zhǎng)約1 cm縱行切口，分離陰道壁至雙側(cè)恥骨降支，置入導(dǎo)引器，分別在10點(diǎn)及2點(diǎn)鐘方向推動(dòng)引導(dǎo)器固定錨栓，使針尖越過(guò)恥骨降支，平行轉(zhuǎn)動(dòng)手柄，推動(dòng)固定錨栓穿過(guò)閉孔內(nèi)肌和閉孔膜。推動(dòng)引導(dǎo)器釋放桿釋放錨栓，沿置入路徑反向撤出導(dǎo)引器；牽拉尿道下方吊帶確認(rèn)錨栓固定在閉孔肌上。調(diào)整吊帶松緊，插入探針推進(jìn)吊帶鎖鎖住錨栓，取出探針，剪除多余吊帶，吸收線縫合陰道切口[6]，陰道內(nèi)填塞碘伏紗塊或無(wú)菌凡士林紗條。

1.3 隨訪 所有患者術(shù)前均填寫(xiě)I-QOL問(wèn)卷，I-QOL問(wèn)卷包括行為限制問(wèn)題8項(xiàng)，心理影響問(wèn)題9項(xiàng)，社會(huì)障礙問(wèn)題5項(xiàng)，將SUI對(duì)患者行為、心理、社交方面的影響進(jìn)行量化，綜合判斷其生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)范圍0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越高。所有患者均接受術(shù)后 1、3、6、12、24月的定期隨訪。

1.4 分析指標(biāo) 討論分析兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、尿管留置時(shí)間、大腿內(nèi)側(cè)疼痛例數(shù)，并比較TVT-O與A-JUST手術(shù)后1、3、6、12、24月的I-QOL評(píng)分，評(píng)估兩種術(shù)式臨床效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組樣本之間一般計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類(lèi)統(tǒng)計(jì)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組患者療效比較釆用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者術(shù)前年齡、病程、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)、1 h尿墊重量均無(wú)顯著差異（P＞0.05），表明兩組患者術(shù)前一般資料和病情比較無(wú)明顯差異，具有可比性，詳見(jiàn)表1 。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與TVT-O組相比，A-JUST組住院天數(shù)明顯要少（4.2±1.5）天vs（6.3±2.1）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A-JUST組術(shù)后尿管留置時(shí)間明顯要少于TVT-O 組（1.3±0.4）天vs（1.8±0.5）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A-JUST組5例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)痛，遠(yuǎn)低于TVT-O組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

表2 兩組患者的圍手術(shù)期情況

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況比較TVT-O組術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12、24月 I-QOL評(píng)分分別為 27.3±5.4、31.4±4.7、65.6±7.1、90.8±8.1、91.0±8.5、92.5±7.9；TVT-O 組 術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12、24月I-QOL評(píng)分分別為26.1±6.4、34.3±7.4、63.9±6.5、91.5±9.3、91.9±9.7、92.1±10.4，兩組患者術(shù)后I-QOL評(píng)分分值均逐漸提高，表明患者術(shù)后生活質(zhì)量得到逐步改善。同期比較，兩組患者術(shù)前、術(shù)后I-QOL分值無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量改善情況（I-QOL評(píng)分）

2.4 兩組患者術(shù)后臨床效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況 TVT-O組術(shù)后69例患者治愈，11例患者臨床癥狀得到改善；A-JUST組術(shù)后68例患者治愈，9例患者臨床癥狀得到改善；兩組患者術(shù)后有效率（包括治愈率和改善率）均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率方面，TVT-O組患者術(shù)后3例病人出現(xiàn)排尿困難，3例發(fā)生漏尿，4例發(fā)生尿潴留；A-JUST組患者術(shù)后有2例病人出現(xiàn)排尿困難，5例發(fā)生漏尿，5例發(fā)生尿潴留；兩組對(duì)比均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者手術(shù)效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥

3 討論

SUI是中老年女性常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病，目前認(rèn)為其病理機(jī)制包括膀胱頸及近端尿道下移，尿道黏膜的封閉功能減退，尿道固有括約肌功能下降，支配控尿組織的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等因素。此外，高齡、雌激素水平降低、過(guò)度肥胖、多次盆底手術(shù)、妊娠、分娩以及女性尿道較短等也是女性患SUI的高危因素。由于SUI具有發(fā)病具有很大的隱私性，往往造成患者社交障礙和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，臨床上一直致力于提高SUI的療效、改善患者生活質(zhì)量、重建患者身心健康的研究。

筆者對(duì)比研究?jī)山M患者的圍手術(shù)期情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明A-JUST手術(shù)與TVT-O手術(shù)都有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、安全性高等特點(diǎn)。但與TVT-O組相比，A-JUST組的住院天數(shù)、尿管留置時(shí)間更短（P＜0.05）。兩組的大腿內(nèi)側(cè)牽扯痛發(fā)生率差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這主要是TVT-O術(shù)吊帶穿過(guò)閉孔后再次穿出大腿內(nèi)側(cè)皮膚，穿刺通道長(zhǎng)，手術(shù)損傷或壓迫閉孔神經(jīng)分支，或穿刺損傷大腿內(nèi)收肌肌腱所致。由于閉孔神經(jīng)走行的變異性存在，這一情況難以完全避免，但隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)可以逐漸改善[7]。而A-JUST術(shù)并未穿過(guò)閉孔外肌，穿刺通道短，對(duì)閉孔神經(jīng)分支影響較小，且避免了內(nèi)收肌肌腱的損傷，因此該組患者術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)牽扯痛發(fā)生率更低且疼痛程度相對(duì)較輕。

SUI治療的重點(diǎn)是關(guān)注患者的生活質(zhì)量和癥狀的改善。I-QOL問(wèn)卷具有較高的信度和效度，普遍用于SUI患者疾病評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12、24月 I-QOL評(píng)分呈逐漸增高趨勢(shì)，表明隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量逐步得到改善。同期兩組間術(shù)前、術(shù)后I-QOL分值相比無(wú)顯著差異（P＞0.05），這一結(jié)果表明A-JUST術(shù)和TVT-O術(shù)在改善患者生活質(zhì)量方面效果相當(dāng)。

本研究?jī)山M患者手術(shù)治愈率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。這一結(jié)果與辛星等[8]的研究結(jié)果一致。國(guó)外研究報(bào)道，A-JUST術(shù)后客觀治愈率3月后為89.7%，6月后為91.4%[9]。Mostafa等[10-11]對(duì)69例女性SUI患者行A-JUST術(shù)，68例行TVT-O術(shù)，術(shù)后隨訪4～6月發(fā)現(xiàn)，A-JUST組主客觀治愈率分別為85.5%和90%，TVT-O組主客觀治愈率分別為91.2%和97%，兩組患者主客觀緩解率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），繼續(xù)隨訪至術(shù)后1年，兩組患者主客觀治愈率仍相當(dāng)。TVT-O術(shù)后5年的主客觀治愈率分別為81.3%～91.7%、76.5%～86.2%[6,12]，術(shù)后10年的主客觀治愈率分別為 69%～97%、64% ～ 92%[13-14]，但因缺乏A-JUST術(shù)遠(yuǎn)期主客觀緩解率資料未能進(jìn)一步比較。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，兩組患者術(shù)后隨訪均出現(xiàn)排尿困難、漏尿和尿潴留并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）?？梢?jiàn)A-JUST手術(shù)和TVT-O手術(shù)同樣適用于各種程度的SUI，且治療效果明顯。

綜上，在治療SUI方面，A-JUST手術(shù)與TVT-O手術(shù)治愈率相近，并發(fā)癥發(fā)生率也基本相同，且治療效果確切。因A-JUST手術(shù)具有住院時(shí)間短、留置尿管時(shí)間短、大腿內(nèi)側(cè)牽扯痛率低的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。由于本研究為回顧性研究，在研究對(duì)象選擇上易發(fā)生選擇偏移，下一步仍建議開(kāi)展多中心的前瞻性研究以獲得更為可靠的研究結(jié)果。