楊 明，陳佳佳，朱 紅，葉和松，秦 遠(yuǎn)，唐龍龍，龔文濤

當(dāng)前，我國治療泌尿系結(jié)石，尤其輸尿管結(jié)石治療的水平良莠不齊，多數(shù)醫(yī)者以各醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)條件和能力來決定治療方案，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化臨床管理模式[1-2]。在藥物治療或手術(shù)治療后，也缺乏長期隨訪的概念，忽視了結(jié)石復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥帶來的危害[3]。現(xiàn)今，中醫(yī)藥在促排石、預(yù)防結(jié)石過程中發(fā)揮的臨床療效逐漸得到國內(nèi)外認(rèn)可，但在診療和遠(yuǎn)期隨訪過程中，并未得到充分的應(yīng)用[4]。對于西醫(yī)院來說，運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)，缺乏經(jīng)驗和干預(yù)力度；對于中醫(yī)院來說，就診患者多數(shù)屬于術(shù)后患者，缺乏干預(yù)的早期治療窗，即便是術(shù)前患者前來就診，術(shù)后的隨訪亦存在一定的困難。鑒于以上種種困難，使得輸尿管結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合治療存在重重阻力。故將中西醫(yī)診斷、治療及預(yù)防方法融為一體，必然能夠相互補(bǔ)充，使療效最優(yōu)化。本次研究旨在對輸尿管結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合防治臨床觀察和療效分析進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料比較 治療組35例患者中，男性22例，女性13例；平均年齡（47.34±8.45） 歲，平均結(jié)石大?。?.89±2.64） mm；對照組35例中，男性20例，女性15例；平均年齡（48.4±10.81）歲，平均結(jié)石大小（9.14±2.33） mm。兩組患者一般資料、結(jié)石位置和中醫(yī)證候構(gòu)成（表1～表3）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料

表2 兩組患者一般臨床資料

表3 兩組患者一般臨床資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡 18～65 歲 , 性別不限；（2）西醫(yī)診斷為輸尿管結(jié)石者；（3）腎、輸尿管連接部，或結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管無畸形、狹窄、梗阻及手術(shù)疤痕粘連等；（4）腎功能良好, 尤其患側(cè)腎功能良好，若患者有腎積水，則腎積水程度需在中度以下；（5）全身一般情況尚好，生活能自理；（6）同意參加本試驗并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）尿路感染并發(fā)全身癥狀者，體溫高于38℃懷疑為腎盂腎炎者；（2）復(fù)雜性尿路感染，因尿路解剖畸形、結(jié)石等尿路梗阻、留置導(dǎo)尿管、糖尿病, 免疫功能損害等原因而發(fā)生的尿路感染；（3）妊娠或哺乳期婦女，或計劃妊娠的婦女；（4）精神不健全者；（5）對本藥成分有過敏者，或有藥物或食物過敏史者；（6）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病等；（7）1個月之內(nèi)參加過其他相關(guān)臨床試驗者。

1.4 治療方法 本研究制定的輸尿管結(jié)石臨床路徑根據(jù)如下：（1）《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]及《中醫(yī)外科學(xué)》[6]，（2）《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]，（3）其他學(xué)者的輸尿管結(jié)石臨床路徑的實施標(biāo)}準(zhǔn)[8-9]，（4）結(jié)合自身實際情況設(shè)計相應(yīng)的輸尿管結(jié)石臨床路徑治療方案、住院期間滿意程度評分表、疾病知曉度評分表參考相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]。

治療組：西醫(yī)治療；住院第1天完成病史、體檢、術(shù)前檢查、術(shù)前拍 KUB 平片或 CT定位、向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書。住院第2天為手術(shù)日，第3～4天為術(shù)后治療及出院日。手術(shù)方式均為在全身麻醉下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。中醫(yī)治療：患者符合臨床路徑后，辨證論治原則指導(dǎo)下給與口服中藥治療。濕熱蘊(yùn)結(jié)：八正散加減；氣滯血瘀：三金排石湯加減；腎陽不足：石韋散加減（術(shù)前、出院時重新辯證給藥至術(shù)后15天）。術(shù)前、術(shù)后1月復(fù)查CT、KUB評估清石率[12]。住院期間滿意程度評分、疾病知曉度評分。術(shù)后1年CT評估結(jié)石復(fù)發(fā)率。對照組僅為西醫(yī)常規(guī)治療。

1.5 觀察指標(biāo) 包括住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)用、抗生素費(fèi)用、炎性指標(biāo)（白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT）、清石率（術(shù)后1天；術(shù)后1月）、結(jié)石復(fù)發(fā)率（術(shù)后1年）、術(shù)后并發(fā)癥、住院期間滿意程度評分（“不滿意”1分，“較滿意”2分，“非常滿意”3分；得分越高滿意度約高。）、疾病知曉度評分（“不清楚” 0分，“知曉一點”1分，“基本知曉”2分，“完全知曉”3分；得分越高知識掌握的越好）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。 計量資料以表示，數(shù)據(jù)呈非正態(tài)性分布時采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。 取α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 手術(shù)時間兩組比較，治療組手術(shù)時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；平均住院時間兩組比較，治療組平均住院時間顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；清石率比較，術(shù)后1天治療組均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，治療組結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，見表4。兩組患者臨床療效比較，治療組有效率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.2 炎性指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，治療組術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、CRP無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PCT顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。組間比較，術(shù)前治療組與對照組白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后治療組白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT上升程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05），見表6。

表5 兩組患者臨床療效比較

表6 兩組患者術(shù)后炎性指標(biāo)比較

2.3 住院費(fèi)用比較 與對照組比較，治療組總住院費(fèi)用顯著降低，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），具體在抗生素費(fèi)用和總藥費(fèi)方面，治療組均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表7。2.4 住院滿意度評分、疾病知曉度評分比較 在患者住院期間各項指標(biāo)滿意度及對疾病及術(shù)后病情知曉度，治療組評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表8。

表7 兩組患者抗生素、藥、總費(fèi)用比較

表8 兩組患者住院期間滿意度、疾病知曉度評分比較

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病。文獻(xiàn)報道，中國是世界結(jié)石病高發(fā)區(qū)之一，輸尿管結(jié)石發(fā)病率達(dá)3%左右，其中南方地區(qū)高于北方地區(qū)，發(fā)病率達(dá)7%，年新增發(fā)病率達(dá)150/（10萬），其中 35%的輸尿管結(jié)石患者需要住院手術(shù)治療，對患者身體健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[13-14]。當(dāng)前輸尿管結(jié)石手術(shù)治療方式主要為輸尿管硬、軟鏡手術(shù)，雖然手術(shù)可以解決幾乎所有的輸尿管結(jié)石，但手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險以及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高仍然是當(dāng)前非常棘手的問題[15]。

臨床路徑（clinical pathways，CP）最早起源于20世紀(jì)70年代初，實施是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和臨床診療規(guī)范，針對某一種疾病而制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式或者稱之為治療程序，這樣可以避免同一疾病在不同區(qū)域、醫(yī)院、甚至不同醫(yī)師之間發(fā)生不同的治療方案，這樣可以使醫(yī)療行為得到規(guī)范，醫(yī)療成本得到降低，醫(yī)療質(zhì)量得到提高[16]。隨著廣泛應(yīng)用于臨床所取得的良好成果，其在國際上越來越受到重視和推廣，我國也在近10年結(jié)合我國醫(yī)療特色，引進(jìn)并實施和推廣。7年多前輸尿管結(jié)石開始正式作為衛(wèi)生部規(guī)定實施CP的單病種之一，經(jīng)過多年的發(fā)展，已基本成熟且運(yùn)行良好，同時取得了良好的臨床效果，但各家報道不一[17]。馬偉國等[18]報道，臨床路徑輸尿管結(jié)石診療模式可以降低抗生素藥占比達(dá)2%、總藥費(fèi)達(dá)4%、總醫(yī)療費(fèi)用8%；劉俊峰等[19]報道，臨床路徑輸尿管結(jié)石診療模式可以減少住院時間2.52天，術(shù)前待床時間縮短1.01天，同時可以降低總住院費(fèi)用和藥費(fèi)達(dá)21.04%和24.68%，且存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；梁耿祺等[20]報道，臨床路徑輸尿管結(jié)石診療模式可以提高滿意度、降低并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)率，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

中醫(yī)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，古訓(xùn)云，治病求本。尿石癥屬中醫(yī)學(xué)的“石淋"、“砂淋"、“腰痛"、“癃閉"、“尿血'等范疇，如《金匱要略》云：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中“．所謂石淋是也，乃膀胱為火熱燔灼，水液結(jié)為滓質(zhì)，猶海水煎熬而成鹽堿也"。中醫(yī)藥治療輸尿管結(jié)石方法多、效果好，但有效方劑復(fù)雜不一，值得我們探討。盡管輸尿管結(jié)石病因復(fù)雜、結(jié)石成分多樣和部位不一，但均可根據(jù)中醫(yī)辨證施治理論治療，以達(dá)到治病求本的臨床效果。隨著國內(nèi)西醫(yī)CP得到良好的臨床療效評價，中醫(yī)藥診療特色如何充分發(fā)揮、CP能否也可以被應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合治療某些疾病中及如何制定和規(guī)范實施中西醫(yī)CP，也得到越來越多的國內(nèi)學(xué)者關(guān)注[21-22]。

輸尿管結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合綜合治療是目前治療輸尿管結(jié)石的主要手段[23-24]，本次研究輸尿管結(jié)石的綜合治療體現(xiàn)在如下幾點：（1）患者入組此次診療，根據(jù)輸尿管結(jié)石大小、患者對于結(jié)石所產(chǎn)生的腎絞痛耐受程度等，同時參照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》關(guān)于輸尿管結(jié)石診療方案，給與行保守治療的患者根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則行中藥湯藥保守排石治療、給與行手術(shù)治療術(shù)后的患者根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則行中藥湯藥促排石治療。（2）入組治療結(jié)束患者出院根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則行中藥湯藥防治輸尿管結(jié)石。有文獻(xiàn)指出，在住院時間方面，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案，同時根據(jù)患者愈后情況及時評價臨床療效，這樣可以有效的避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，最終可以縮短患者的住院時間。也有文獻(xiàn)指出，在患者住院費(fèi)用方面，因患者住院時間顯著減少和臨床治療方案的優(yōu)化，中西醫(yī)結(jié)合組較西醫(yī)組住院費(fèi)用顯著降低。 由于中西醫(yī)結(jié)合組所使用的中醫(yī)特色療法比西醫(yī)組多，所以使用的中醫(yī)特色治療費(fèi)用相對高于西醫(yī)組。鄧韜等[25]報道，中西醫(yī)結(jié)合組在住院天數(shù)、抗菌藥物使用費(fèi)用、西藥費(fèi)用、住院費(fèi)用均顯著低于西醫(yī)組，但中成藥費(fèi)用高于西醫(yī)組。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間、平均住院天數(shù)、術(shù)后清石率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率方面治療組均顯著優(yōu)于對照組，與既往他人研究相符合，同時也更加豐富了中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑臨床療效相關(guān)指標(biāo)。文章中可以看見，本次研究中治療組抗生素費(fèi)用顯著低于對照組，但術(shù)后炎性指標(biāo)治療組較對照組顯著降低，表明中醫(yī)藥在此臨床路徑中的優(yōu)勢。同時本次研究關(guān)注從患者診療過程中的滿意程度和對疾病知曉度的普及方面進(jìn)行比較，結(jié)果充分證實中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的優(yōu)越性。因此通過以上分析和評價，表明中西醫(yī)結(jié)合可以現(xiàn)在減少住院天數(shù)和降低住院費(fèi)用的同時也保證了臨床療效和良好的預(yù)后，同時提高患者滿意度和對疾病的知曉度。這也充分說明在輸尿管結(jié)石的診療過程中，中醫(yī)藥起到了十分突出的臨床作用，尤其在個體化特色治療（辨證論治），臨床療效確切。

本研究對泌尿系結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合臨床療效、預(yù)后、費(fèi)用、滿意度、知曉度方面進(jìn)行比較研究，得出一些比較有社會和經(jīng)濟(jì)意義價值的結(jié)果， 但是中西醫(yī)結(jié)合是一個復(fù)雜的綜合診療過程，且目前研究也只是小樣本、單中心的初探，任何一個因素的改變都可能發(fā)生結(jié)果的改變。 因此，對于中西醫(yī)結(jié)合輸尿管結(jié)石治療CP應(yīng)該積極主動的去修正、改進(jìn)，應(yīng)該使其更加貼合疾病自身特點和實際臨床情況。其次，需要增加樣本數(shù)量和研究中心。只有大樣本和多中心的研究才更具有代表性和借鑒意義。