介艷巧 朱娟芳 楊文麗 甘 抗

PBL(problem-based learning)是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生 為中心、圍繞問題形成的自主式和啟發(fā)式教學(xué)，能最大限度的培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析問題和解決問題的能力[1]，在國內(nèi)外口腔教學(xué)中應(yīng)用廣泛[1-3]。但是口腔修復(fù)學(xué)是一門交叉學(xué)科，口腔修復(fù)醫(yī)師不僅要牢固掌握晦澀難懂的基礎(chǔ)及相關(guān)學(xué)科知識(shí)，還要具有一定的臨床和修復(fù)體制作技能，才能對各類缺損作出正確診斷、合理的設(shè)計(jì)并精確地制作各類修復(fù)體，為患者提供良好的修復(fù)治療。醫(yī)師可以通過PBL培養(yǎng)獨(dú)立思考能力，但是進(jìn)入臨床后，面對復(fù)雜的臨床病例及患者的個(gè)性化要求，很難將理論知識(shí)融會(huì)貫通應(yīng)用于具體病例。因此在對口腔修復(fù)醫(yī)師的培養(yǎng)中應(yīng)該和其他教學(xué)法穿插使用更佳。

OTD(observation teaching discussion)教學(xué)是以臨床觀察、理論學(xué)習(xí)、病例討論為中心循序漸進(jìn)的教學(xué)方法，可以提高學(xué)生面對臨床問題的應(yīng)變能力和決策能力[4]。其優(yōu)點(diǎn)是緊密聯(lián)系臨床，促進(jìn)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相互轉(zhuǎn)換并加深理解。該教學(xué)已經(jīng)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究[4,5]，但是鮮少在口腔修復(fù)領(lǐng)域中應(yīng)用。本研究將PBL及OTD結(jié)合引進(jìn)口腔修復(fù)醫(yī)師的臨床教學(xué)中，形成將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐密切結(jié)合的臨床-問題-理論-臨床的循環(huán)教學(xué)模式，旨在為如何培養(yǎng)口腔修復(fù)醫(yī)師提供更加科學(xué)的方法，為今后的臨床教學(xué)及培訓(xùn)提供借鑒。

1.資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象及分組 選取通過本院2016年規(guī)范化培訓(xùn)錄取考試、成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的42名口腔醫(yī)師為研究對象。其學(xué)歷均為本科，性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。培訓(xùn)第一站即為口腔修復(fù)科，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組21名，分別安排在本部及新院區(qū)口腔修復(fù)科培訓(xùn)6個(gè)月。兩組修復(fù)醫(yī)師排除標(biāo)準(zhǔn)：此前接觸過PBL或OTD教學(xué)的醫(yī)師；實(shí)習(xí)時(shí)請假超過1周、不遵守醫(yī)院及科室規(guī)章制度的醫(yī)師；教學(xué)過程中對照組與實(shí)驗(yàn)組接觸交流的醫(yī)師。

1.1.2 教師培訓(xùn) 選擇6位講師以上職稱的教師，同時(shí)聘為主治醫(yī)師至少滿三年，根據(jù)口腔修復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱及教學(xué)要求進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。其中本部的三位教師另行PBL和OTD培訓(xùn)，包含如何引導(dǎo)醫(yī)師熟悉病例并提出問題等，實(shí)行課程預(yù)習(xí)演練，反饋問題及改進(jìn)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組：該組教師根據(jù)口腔修復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱及教學(xué)要求，采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方式，可適當(dāng)增加對《口腔修復(fù)學(xué)》重點(diǎn)理論的講解，整個(gè)實(shí)習(xí)過程以教師為主導(dǎo)。具體安排如下：(1)教師帶領(lǐng)修復(fù)醫(yī)師臨床見習(xí)3個(gè)月，3個(gè)月后修復(fù)醫(yī)師可在教師的監(jiān)督和指導(dǎo)下與患者溝通和治療，期間教師對見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行分析、講授；(2)6個(gè)月后進(jìn)行教學(xué)評判，具體評判方法及指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)組相同。

實(shí)驗(yàn)組：該組采用PBL結(jié)合OTD的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。具體安排如下：(1)21位醫(yī)師分為3組，每組7人；(2)教師采用OTD法引導(dǎo)醫(yī)師搜集患者基本信息及體格檢查，完成臨床觀察工作；(3)根據(jù)患者就診次序?qū)⒒颊咭来畏纸o各組醫(yī)師，教師采用PBL法引導(dǎo)醫(yī)師提出臨床問題，然后互相交流和探討，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)去解決問題，如存在異議醫(yī)師可反復(fù)查找資料、不斷討論修正觀點(diǎn)，一周后在患者復(fù)診前各組提出治療方案并交給教師點(diǎn)評，同時(shí)根據(jù)情況可在教師的監(jiān)督下治療患者；(4)6個(gè)月后進(jìn)行教學(xué)評判，具體評判方法及指標(biāo)和對照組相同。

創(chuàng)新點(diǎn)：PBL+OTD教學(xué)法應(yīng)用于口腔修復(fù)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，通過對臨床病例的觀察和動(dòng)手操作，可將理論知識(shí)實(shí)踐化，具體化，并通過對臨床問題的解決促進(jìn)理論知識(shí)的提升，達(dá)到理論指導(dǎo)與臨床經(jīng)驗(yàn)積累并重、科學(xué)思維與技能訓(xùn)練并重，同時(shí)還能增強(qiáng)口腔修復(fù)與口腔內(nèi)科、材料學(xué)、計(jì)算機(jī)工藝學(xué)、美學(xué)等多學(xué)科的聯(lián)系。

1.2.2 評價(jià)方法 教學(xué)效果的評價(jià)采取主觀和客觀兩種方式。主觀評價(jià)采用不記名問卷調(diào)查方式。問卷是參考Esan和Oziegbe[6]制作的表格改良而成。兩組調(diào)查內(nèi)容涉及5個(gè)項(xiàng)目：對教學(xué)方法滿意度、自主學(xué)習(xí)能力、提出問題、分析問題、解決問題能力等的培養(yǎng)。每個(gè)問題設(shè)無效、一般、有效三個(gè)選項(xiàng)?？陀^評價(jià)方式為實(shí)習(xí)結(jié)束后出科考試，包括理論知識(shí)和實(shí)踐技能的考核，參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試標(biāo)準(zhǔn)?？荚噧?nèi)容：理論知識(shí)100分；實(shí)踐技能考核包括問診、體格檢查、病歷書寫、臨床操作和病例分析(見表1)，其中問診10分，體格檢查15分，病例書寫15分，臨床操作30分，病例分析30分。10分為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，8分以上為優(yōu)，6到7分為良，6分以下為差；15分為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，12分以上為優(yōu)，8到11分為良，8分以下為差。100分為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，80分以上為優(yōu)，60到80分為良，60分以下為差。

表1 修復(fù)病例分析

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示。兩組間的有序變量比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 主觀評價(jià) PBL結(jié)合OTD方法實(shí)驗(yàn)組在教學(xué)方法滿意度、自主學(xué)習(xí)能力、提出問題、分析問題、解決問題能力方面的表現(xiàn)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 學(xué)生主觀評價(jià)

2.2 客觀評價(jià) PBL結(jié)合OTD方法實(shí)驗(yàn)組在問診、病歷書寫、臨床操作和病例分析得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是在體格檢查方面的成績相比無差異(P＞0.05)，見表3。

表3 客觀評價(jià)

3.討論

早在1946年美國著名學(xué)習(xí)專家埃德加·戴爾提出學(xué)習(xí)金字塔[7](Learning Pyramid),該理論認(rèn)為位于塔頂?shù)乃姆N學(xué)習(xí)方式，包含聽講、閱讀、視聽和演示，均是被動(dòng)學(xué)習(xí)，又稱輸入，學(xué)習(xí)效果低于30%；而位于塔底的三種學(xué)習(xí)方式，包含討論、實(shí)踐和馬上應(yīng)用(又稱教授他人)，均是主動(dòng)學(xué)習(xí)，又稱輸出，學(xué)習(xí)效果高于50%。口腔修復(fù)學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)采取輸入教育，以教師為中心，照本宣科、單向灌輸，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，難以融會(huì)貫通教學(xué)內(nèi)容和臨床操作，導(dǎo)致學(xué)生可在考試中獲得高分，但是缺乏對臨床問題的處理能力，接觸到實(shí)際病例時(shí)無從下手[8,9]。本文可見兩組醫(yī)師在體格檢查上沒有差異，但是涉及臨床問題的檢查和處理時(shí)傳統(tǒng)教學(xué)組的醫(yī)師表現(xiàn)較差，而實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)師表現(xiàn)出優(yōu)勢。PBL是基于問題的學(xué)習(xí)方法，自上個(gè)世紀(jì)60年代以來，被國內(nèi)外多個(gè)院校采用，它提倡以問題為中心進(jìn)行討論，促進(jìn)交流，可以激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)[1-3,8,9]。其在臨床修復(fù)實(shí)習(xí)帶教中效果也得到肯定[2]。OTD是將臨床病例和理論教學(xué)結(jié)合起來的良好方式[4,10]，醫(yī)師通過臨床病例主動(dòng)對所學(xué)知識(shí)進(jìn)行理解和應(yīng)用，有效提高醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果。本文通過OTD引入病例，促進(jìn)醫(yī)師提出問題，并針對問題運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行討論、交流，相互練習(xí)、合作，更好地發(fā)揮醫(yī)師間的“討論、應(yīng)用及教授”，從而增強(qiáng)醫(yī)師的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，提高面對臨床問題的應(yīng)變能力和決策能力。尤其是對本科畢業(yè)的醫(yī)師效果更好，因?yàn)檫@類醫(yī)師完成本科教育，擁有較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，但是缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，而培訓(xùn)期可接觸大量的患者，為理論應(yīng)用于實(shí)踐提供了良好的機(jī)會(huì)。本文中結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在問診、病例書寫、臨床操作、病例分析等臨床方面與傳統(tǒng)帶教組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，從醫(yī)師主觀評價(jià)來看，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師認(rèn)為該教學(xué)方式可提高自身的自主學(xué)習(xí)能力、提出問題、分析解決問題的能力，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，PBL結(jié)合OTD的教學(xué)模式促進(jìn)醫(yī)師主動(dòng)將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床問題的討論、分析及解決，反過來又加深醫(yī)師對理論知識(shí)的理解，不僅提高了醫(yī)師們面對臨床問題的應(yīng)變能力和解決能力，而且有利于醫(yī)師形成獨(dú)立思考、分析問題的能力，有助于其未來的成長。但是此模式亦存在一些問題，一方面對于習(xí)慣傳統(tǒng)教學(xué)方式的教師是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，需要開拓思想、除舊納新。另一方面也需要各大院校投入巨大的時(shí)間及精力去培養(yǎng)優(yōu)秀的帶教老師及良好的教學(xué)模式?？傊甈BL結(jié)合OTD的教學(xué)方式能促進(jìn)青年醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)，受到青年醫(yī)師的歡迎，值得廣大醫(yī)學(xué)教育工作人員的關(guān)注和不斷完善。