徐運(yùn)

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是指腦小動(dòng)脈、分支小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈病變，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)為多種癥狀的一種綜合征，如情緒異常、排尿異常、步態(tài)異常、腔隙性腦梗死、腦出血、認(rèn)知功能障礙和癡呆、帕金森綜合征等。MRI表現(xiàn)為腦白質(zhì)損傷也稱腦白質(zhì)高信號(hào)（T2WI和FLAIR）、腔隙性梗死、擴(kuò)大的血管周圍間隙、腦微出血及腦萎縮。按歐洲分類CSVD臨床分類分為6型[1]：Ⅰ型，小動(dòng)脈硬化，病理改變?yōu)槔w維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性、小動(dòng)脈粥樣硬化、微動(dòng)脈瘤、小動(dòng)脈節(jié)段性結(jié)構(gòu)紊亂或解體；Ⅱ型，散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管?。–AA）；Ⅲ型，遺傳性小血管病，如伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）、伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ARASIL）、線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）、Fabry病、遺傳性腦視網(wǎng)膜小血管??；Ⅳ型，炎癥或免疫介導(dǎo)小血管病，如Wegener肉芽腫、風(fēng)濕病、血管炎；Ⅴ型，靜脈膠原病，引起小靜脈增厚、閉塞；Ⅵ型，其他小血管病，如放射后小血管病。其中80%為動(dòng)脈硬化的Ⅰ型，與年齡密切相關(guān)，即與衰老相關(guān)。

衰老相關(guān)的CSVD在世界范圍內(nèi)發(fā)病率顯著升高，多好發(fā)于60歲以上人群，已成為人類健康的主要威脅[1]，是老年人群繼阿爾茨海默病后第二大疾病，占卒中的25%～30%以上，占老年性癡呆的45%[2]。目前尚缺乏大型流行病學(xué)數(shù)據(jù)。西方的CSVD以及腔隙性梗死發(fā)生率稍低于中國(guó)（19．3%vs33．1%，32．2%vs42．1%）[1]。美國(guó)約72%的60歲以上老年人患有不同程度的腦白質(zhì)損傷和腦微出血，且女性檢出率高于男性。65歲以上老年人中，90%有不同程度的腦白質(zhì)損傷，6%～20%出現(xiàn)腔隙性梗死，5%～15%出現(xiàn)微出血[2]。

有研究提示衰老相關(guān)的CSVD與性別、地域和種族沒(méi)有明顯差異[3]。白質(zhì)高信號(hào)發(fā)生率在50歲人群中約5%，90歲人群接近100%；腦微出血發(fā)生率從45～50歲的6．5%，增加到80～90歲的36%。

衰老相關(guān)的CSVD危險(xiǎn)因素為高血壓（血壓高于140/90mmHg）、吸煙、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性腎臟病、皮層下卒中相關(guān)的分支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、高脂血癥等。

衰老相關(guān)的CSVD目前臨床診斷主要依靠MRI（圖1）。一般發(fā)生在50歲以上，可主訴：頭昏、步態(tài)不穩(wěn)、抑郁或認(rèn)知減退等；MRI上顯示至少一個(gè)以上下列征象：腦白質(zhì)高信號(hào)（Fazekas評(píng)分≥2分）、腔隙性梗死、擴(kuò)大的血管周圍間隙、腦微出血。

在影像定量方面，目前臨床常采用以下幾種方法：①腦白質(zhì)損傷定量方法，常用Fazekas視覺評(píng)定量表，簡(jiǎn)單和方便（圖2）；臨床研究和精準(zhǔn)定量可以用3D FLAIR白質(zhì)自動(dòng)定位、提取和定量方法（圖3）。②微出血可以采用解剖位置評(píng)分量表[4]，周圍血管間隙采用視覺評(píng)定量表[5]。③腦小血管病MRI總分[6]，目前研究報(bào)道，MRI總分可以預(yù)測(cè)認(rèn)知功能、缺血性卒中的復(fù)發(fā)及腦出血嚴(yán)重性[7-10]，還有待更多的循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證。

圖2 腦白質(zhì)損傷Fazekas視覺評(píng)定量表

當(dāng)前的問(wèn)題是，隨著年齡的增大，CSVD的影像改變?cè)诮^大部分老年人群出現(xiàn)，但并非都會(huì)成為CSVD患者。如何預(yù)警，早期預(yù)測(cè)哪種情況下可能演變成CSVD？這是臨床亟待解決的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外有很多的隊(duì)列研究、前瞻性研究，多集中在影像方面的研究，小部分在尋找外周血的分子標(biāo)志物。這些研究均存在不同的欠缺，如樣本少、數(shù)據(jù)不全或回顧性，常常不能整合所有的臨床和各種復(fù)雜的檢查結(jié)果，沒(méi)有考慮到多種因素及其多個(gè)因素之間非線性相關(guān)性，所以對(duì)臨床指導(dǎo)缺乏全面和精準(zhǔn)性，很難推廣。隨著大數(shù)據(jù)理論和技術(shù)的推廣應(yīng)用，從多模態(tài)層面可以解決以上所存在的問(wèn)題。

圖3 3D FLAIR白質(zhì)自動(dòng)定量方法

CSVD目前尚無(wú)特異性的治療方法，臨床上應(yīng)用的主要治療方法有：①主要防治血管危險(xiǎn)因素：血壓的控制非常重要，有報(bào)道控制血壓可以減緩腦白質(zhì)損傷，以及CSVD的發(fā)生和發(fā)展，但也有效果不佳的報(bào)道[11]，有待進(jìn)一步多中心臨床研究；當(dāng)然血糖、血脂等高危因素控制也非常重要。②抗血小板治療：這是臨床比較難掌握的問(wèn)題，例如一位反復(fù)腔隙性腦梗死患者伴發(fā)較多的腦微出血，尤其某種或多種抗血小板藥物無(wú)效時(shí)，怎么辦？最新的研究提示，對(duì)腔隙性腦梗死患者，與空白對(duì)照組相比，單種抗血小板藥物降低腔隙性腦梗死復(fù)發(fā)率達(dá)22%[12]。目前的數(shù)據(jù)不支持多發(fā)性微出血的CSVD患者停用抗血小板藥物治療，即使表現(xiàn)為癥狀性顱內(nèi)出血或MRI上的腦微出血，他們也有抗血小板治療的指征。建議臨床有條件的情況下，結(jié)合血小板功能和藥物基因組學(xué)以及藥物代謝學(xué)幫助臨床進(jìn)行個(gè)體化抗血小板治療，從而提高抗血小板藥物治療的有效性和安全性。③未來(lái)的治療希望針對(duì)發(fā)病機(jī)制或病理改變，如目前可以針對(duì)血管內(nèi)皮的損傷、血腦屏障的損傷以及腦的免疫炎癥等病理改變。臨床有報(bào)道使用前列腺素類等藥物有一定幫助，希望未來(lái)更多的臨床研究，研發(fā)出相關(guān)的靶向藥物。