朱培植，梁宇彬，宋萍萍，朱運(yùn)輝，董大偉，張玉生

1 病例介紹

患者男性，71歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力1個(gè)月”于2018年3月10日至本院就診?；颊哂?018年2月9日在陽(yáng)臺(tái)曬東西時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，上肢不能持重物，下肢行走拖曳，無(wú)頭痛、嘔吐、肢體麻木或抽搐、視物不清、言語(yǔ)不利、心慌、胸悶、胸痛、發(fā)熱等，未到醫(yī)院就診及治療，病情無(wú)明顯變化。3月10日至本院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，行顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦半球多發(fā)T1WI呈低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，DWI高信號(hào)病灶（圖1），以“出血性腦梗死”收入住院。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、卒中等病史，無(wú)煙酒等不良嗜好。

入院查體：體溫36．5 ℃，脈搏88次/分， 呼吸18次/分，血壓136/74 mm Hg（右）、128/70 mm Hg（左）。心、肺、腹查體無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手，神清，語(yǔ)利，精神和高級(jí)皮層功能正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，無(wú)舌肌萎縮和震顫，余顱神經(jīng)無(wú)異常。左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，輕癱試驗(yàn)（+），右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。四肢肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、深淺感覺(jué)和腱反射均正常。雙側(cè)病理征（-），腦膜刺激征（-）。NIHSS評(píng)分3分，mRS評(píng)分1分，Barthel指數(shù)100分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血漿D-二聚體和甲狀腺功能均正常。糖化血紅蛋白7．0%（正常參考值4．0%～6．1%）?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)：空腹血糖8．82 mmol/L，餐后2 h血糖13．9 mmol/L。腦脊液檢查：壓力150 mm H2O，外觀無(wú)色清亮，無(wú)凝塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2×106/L，氯126．6 mmol/L，糖7．71 mmol/L（同步對(duì)照血糖13．9 mmol/L），腦脊液免疫球蛋白7．71 mmol/L，微量蛋白719 mg/L，脫落細(xì)胞學(xué)檢查：未見(jiàn)異型細(xì)胞。

胸部CT平掃：左肺上葉下舌段及右肺下葉少量纖維灶。

常規(guī)心電圖：正常。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，短陣房性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，陣發(fā)性心房顫動(dòng)。

頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化并左側(cè)斑塊形成（0．42 cm×0．60 cm）。

顱腦MRI平掃+增強(qiáng)：右側(cè)額、顳、頂葉皮層可見(jiàn)多發(fā)斑片DWI呈高信號(hào)影，T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)；右側(cè)額葉深部-右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)大小約4．2 cm×2．3 cm異常信號(hào)灶，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)花環(huán)樣強(qiáng)化；右側(cè)顳極另見(jiàn)等T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，大小約1．6 cm×1．0 cm。右側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)居中。MRA示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈未見(jiàn)顯影（圖1）。

入院診斷：

心源性腦栓塞并出血轉(zhuǎn)化

右側(cè)大腦中動(dòng)脈

心律失常

短陣房性心動(dòng)過(guò)速

頻發(fā)室性早搏

陣發(fā)性心房顫動(dòng)

2型糖尿病

診療經(jīng)過(guò)：根據(jù)患者老年男性，急性起病，有左側(cè)肢體無(wú)力局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；顱腦MRI-DWI發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)片狀高信號(hào)影，MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；動(dòng)態(tài)心電圖顯示心律失常，有陣發(fā)性心房顫動(dòng)；腰穿排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病，故入院主要診斷為心源性腦栓塞并出血轉(zhuǎn)化。但患者臨床癥狀輕，發(fā)病1個(gè)月后右側(cè)大腦半球病灶仍有占位效應(yīng)，右側(cè)顳極也有累及，超越右大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，且增強(qiáng)掃描見(jiàn)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶，不支持常見(jiàn)腦梗死影像學(xué)特點(diǎn)，故腦腫瘤不能完全排除。動(dòng)員患者行腦組織活檢以明確診斷，但被拒絕。按腦梗死給予阿司匹林抗血小板（100 mg，1次/日），阿托伐他汀調(diào)脂（20 mg，1次/晚），20%甘露醇脫水（125 mL，靜脈滴注，1次/8 h），以及康復(fù)治療。完善口服葡萄糖耐量試驗(yàn)確診有“2型糖尿病”，給予糖尿病飲食，口服降糖治療（鹽酸二甲雙胍500 mg，2次/日，阿卡波糖100 mg，3次/日），血糖控制良好。住院10 d后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體無(wú)力基本消失。2018年3月23日，復(fù)查顱腦CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度軟化灶（圖2A～圖2B），故帶藥出院（阿司匹林100 mg，1次/日，阿托伐他汀20 mg，1次/晚，鹽酸二甲雙胍500 mg，2次/日，阿卡波糖100 mg，3次/日）。建議患者出院后2周時(shí)復(fù)查顱腦MRI平掃+增強(qiáng)，據(jù)檢查結(jié)果決定是否改用抗凝治療。出院后病情穩(wěn)定，患者未遵醫(yī)囑復(fù)查顱腦MRI。

圖1 患者顱腦MRI結(jié)果（2018-03-10）

2018年5月18日，患者出院后第48天，病情突然變化，出現(xiàn)頭痛、嘔吐伴神志不清，2 h后送到本院急診科。入院時(shí)查體：體溫36．5 ℃，脈搏55次/分，呼吸28次/分，血壓135/102 mm Hg（右）、140/110 mm Hg（左）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等，左瞳直徑3 mm，右瞳直徑5 mm，雙瞳對(duì)光反射消失；四肢痛刺激下無(wú)回避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski征（+）。急查顱腦CT顯示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)大片混雜密度灶，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)明顯移位，考慮右側(cè)大腦半球腦梗死后繼發(fā)出血，右側(cè)顳葉鉤回疝形成（圖2C～圖2D）。簽署知情同意書(shū)后，在氣管插管全身麻醉下急診行右側(cè)大腦半球開(kāi)顱去骨瓣減壓加血腫清除術(shù)。術(shù)后病理診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma，GBM），異檸檬酸脫氫酶野生型［（World Health Organization，WHO）腫瘤分級(jí)Ⅳ級(jí)］（圖3）。術(shù)后患者一直神志不清，后繼發(fā)肺部感染、心功能和腎功能不全等并發(fā)癥，家屬放棄治療，于2018年9月3日死亡，死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。

最終診斷：

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

右側(cè)顳葉鉤回疝形成

多臟器功能衰竭

肺部感染

2型糖尿病

2 討論

GBM是成人最常見(jiàn)、惡性程度最高的顱內(nèi)腫瘤，屬于高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO腫瘤分級(jí)Ⅳ級(jí)），占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的46．1%，男性發(fā)病多于女性，平均發(fā)病年齡為64歲[1]。GBM通常起病隱匿，臨床癥狀形式多樣，無(wú)特異性，與腫瘤生長(zhǎng)部位和大小等因素有關(guān)。常見(jiàn)癥狀可表現(xiàn)為頭痛（約占33%）、癲癇（占24%～68%）、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙（約占20%）、失語(yǔ)（約占5%），少數(shù)患者表現(xiàn)為精神癥狀，容易誤診為精神心理疾病[2]。GBM診斷雖然顱腦影像學(xué)有重要指導(dǎo)作用，但確診仍依賴于腦組織病理診斷。GBM治療取得一定進(jìn)展，但目前總體預(yù)后仍很差，中位生存期僅有12～15個(gè)月，5年生存率＜5%[3]。

圖2 患者顱腦CT結(jié)果

本例患者與常見(jiàn)GBM臨床表現(xiàn)不同，急性起病，有左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)頭痛及癲癇發(fā)作；顱腦MRI顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)片狀異常信號(hào)病灶，MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，在臨床上酷似心源性腦栓塞，但后經(jīng)腦組織病理確診為GBM，如無(wú)病理結(jié)果很容易被誤診或漏診。以卒中方式發(fā)病的GBM臨床較少見(jiàn)，且以腦出血為主[4-7]，以腦梗死發(fā)病僅偶有報(bào)道[8-12]，但發(fā)病類似心源性腦栓塞的GBM國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。

GBM引起腦梗死的機(jī)制較復(fù)雜，包括腫瘤組織占位效應(yīng)，機(jī)械壓迫腦動(dòng)脈造成移位或狹窄[10，13-14]；腫瘤細(xì)胞對(duì)腦血管壁直接浸潤(rùn)[8，10，13]；誘發(fā)高凝狀態(tài)[13-15]。此外，腦血管痙攣[10，14]，GBM放療后對(duì)血管損害等均與GBM繼發(fā)腦梗死有關(guān)[15]。本例患者首次顱腦MRA檢查時(shí)即顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈的M1段閉塞，無(wú)明顯血管移位，血漿D-二聚體正常，推斷腦梗死機(jī)制可能與心臟栓子脫落堵塞右側(cè)大腦中動(dòng)脈，或者GBM侵犯血管壁引起大腦中動(dòng)脈閉塞有關(guān)。遺憾的是該患者雖然行開(kāi)顱手術(shù)，但未行右側(cè)大腦中動(dòng)脈切除，病理無(wú)法觀察大腦中動(dòng)脈管腔及管壁情況?；颊咚劳龊蠹覍倬芙^尸體解剖，故具體腦梗死機(jī)制無(wú)法完全證實(shí)。有趣的是，有研究報(bào)道GBM早期病變部位動(dòng)脈并非減少或變細(xì)，反而可增多增粗，值得臨床關(guān)注[16]。

總之，以類似心源性腦栓塞發(fā)病的GBM臨床罕見(jiàn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。當(dāng)缺血性卒中臨床癥狀與顱腦影像學(xué)不符，尤其增強(qiáng)掃描后有環(huán)形強(qiáng)化，周邊水腫及占位效應(yīng)明顯時(shí)，應(yīng)盡早行腦組織活檢病理檢查，排除腦腫瘤可能。