何 均，熊萬(wàn)宇，張昌軍，胡玥玥

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北 十堰 442000；3.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣西 桂林 541000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是一類復(fù)雜的內(nèi)分泌紊亂及代謝異常性生殖疾病，育齡婦女PCOS的發(fā)病率為5%～10%[1]。PCOS病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制不明確，臨床表現(xiàn)多樣化，主要以稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、肥胖、雄激素過(guò)高、胰島素抵抗(insulin resistance, IR)和卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鱗2]。大約80%～90% PCOS患者循環(huán)血液中能檢測(cè)到雄激素水平升高[3]。性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone binding globulin, SHBG)是在肝臟合成的一種糖蛋白，通過(guò)與血液循環(huán)中雄激素結(jié)合將其運(yùn)輸至靶組織，發(fā)揮雄激素的生理功能，這一過(guò)程能夠降低雄激素代謝清除率，調(diào)節(jié)雄激素活性及血液中雄激素水平[4]；大量研究顯示PCOS患者血清SHBG水平低[6]，PCOS患者經(jīng)過(guò)減輕體重[7]，口服避孕藥[8]、二甲雙胍[9]、肌醇[10]等藥物治療后，血清SHBG水平可升高，改善PCOS患者的癥狀。目前對(duì)血清SHBG水平是否影響PCOS不孕患者的行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization & embryo transfer, IVF-ET)助孕的結(jié)局研究甚少，其機(jī)制尚不明確。本研究通過(guò)搜集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)資料研究血清SHBG水平對(duì)PCOS不孕患者行IVF-ET助孕治療的促排卵效果及妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，為PCOS不孕患者行IVF-ET助孕治療獲得更好的助孕結(jié)局提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年1月至2017年12月就診于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕治療的PCOS不孕患者181例，年齡21～45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(American society for reproductive medicine, ASRM)鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的PCOS患者；(2)年齡≤45歲的已婚女性，未避孕未孕至少1年；(3)合并有輸卵管因素、男方因素，或標(biāo)準(zhǔn)促排卵至少6個(gè)周期后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并宮腔粘連、息肉等宮腔病變，子宮內(nèi)膜異位癥等；(2)合并心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；(3)近3個(gè)月用過(guò)激素類藥物者。根據(jù)本院生殖醫(yī)學(xué)中心SHBG檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)分為3組：低SHBG組：SHBG<18.2 nmol/L，30例。高SHBG組：SHBG>135.5 nmol/L，29例。正常SHBG組18.2 nmol/L≤SHBG≤135.5 nmol/L，122例。PCOS不孕患者在行IVF-ET助孕治療前均口服達(dá)英-35(炔雌醇環(huán)丙孕酮片，德國(guó)拜耳公司，產(chǎn)品批號(hào)：342A)預(yù)處理1個(gè)周期。

1.2 研究方法

1.2.1 血清激素水平檢測(cè)

月經(jīng)規(guī)律的PCOS不孕患者于月經(jīng)周期第3天，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者經(jīng)陰道B超檢查示卵泡直徑均<10 mm時(shí)，于本院生殖中心上午抽取靜脈血檢測(cè)血清激素水平，包括抗苗勒管激素(AMH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、總睪酮(T)、促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)。所有激素均采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定(批內(nèi)和批間變異均<5%)。當(dāng)血清標(biāo)本中激素濃度超過(guò)檢測(cè)上限，用配套稀釋液稀釋10倍后進(jìn)行測(cè)定。

1.2.2 控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)方案

在行IVF-ET助孕治療前口服達(dá)英-35預(yù)處理1個(gè)周期，月經(jīng)第3天肌注長(zhǎng)效達(dá)必佳(醋酸曲普瑞林，德國(guó)輝凌公司)3.75 mg行深長(zhǎng)降調(diào)節(jié)方案，30天后返院B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況及檢測(cè)血清E2、P、LH及FSH水平，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：E2<50 ng/L，LH<5 IU/L，F(xiàn)SH<5 mIU/L，竇卵泡5 mm，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，開始用果納芬(rFSH，瑞士默克雪蘭諾公司)和尿促性素(中國(guó)麗珠藥業(yè)集團(tuán))促排卵治療。并在促排卵過(guò)程中根據(jù)卵泡大小及激素水平不斷調(diào)整促排卵藥物用量，當(dāng)主導(dǎo)卵泡中至少有3個(gè)直徑≥18 mm時(shí)，于當(dāng)晚7點(diǎn)注射艾澤(重組人絨毛膜促性腺激素，瑞士默克雪蘭諾)250 μg或艾澤 250 μg+絨毛膜促性腺激素(中國(guó)麗珠藥業(yè)集團(tuán))2000 IU，36～38 h后行經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)。采用常規(guī)IVF或ICSI受精，在取卵后第3天進(jìn)行胚胎評(píng)分，于第3天或第5天移植1～2枚胚胎。未進(jìn)行移植的胚胎行玻璃化冷凍，于下一周期采用長(zhǎng)效達(dá)必佳降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代或者激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm[12]，使用黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，在使用黃體酮后第3天或第5天，解凍復(fù)蘇卵裂期胚胎或囊胚期胚胎，進(jìn)行移植。以上鮮胚及凍胚移植后均每日肌注黃體酮(中國(guó)浙江仙琚藥業(yè))60～80 mg支持黃體功能。

1.2.3 觀察指標(biāo)及計(jì)算方法

比較三組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、AMH、基礎(chǔ)(E2、P、T、LH、FSH、LH/FSH)、游離睪酮指數(shù)(FAI)等一般資料，促排卵藥(Gn)用量(支)、Gn使用時(shí)間(d)、獲卵數(shù)、正常受精胚胎數(shù)、D3優(yōu)胚數(shù)等促排卵效果，正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率等妊娠結(jié)局。

FAI = T(nmol/L)×100 / SHBG(nmol/L)；正常受精率=正常受精胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=D3優(yōu)胚數(shù)/正常受精胚胎數(shù)×100%；胚胎著床率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%。

1.2.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

胚胎分級(jí)[13]：1級(jí)胚胎，卵裂球大小均勻，無(wú)細(xì)胞死亡，碎片<10%；2級(jí)胚胎：卵裂球大小比較均勻，死亡卵裂球或碎片在10%～20%；3級(jí)胚胎：碎片或死亡卵裂球在20%～50%的胚胎；4級(jí)胚胎：碎片或死亡卵裂球>50%的胚胎。1級(jí)和2級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

妊娠確定：移植后14天查血β-HCG，當(dāng)血β-HCG>50 IU/mL為陽(yáng)性，且移植后30天行陰道B超檢查，見到妊娠囊及原始心管搏動(dòng)確定為臨床妊娠，電話隨訪追蹤妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組間一般情況比較

三組間年齡、不孕年限、AMH、基礎(chǔ)LH、E2、P及T差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；隨著血清SHBG水平升高，BMI、基礎(chǔ)LH/FSH、FAI降低，基礎(chǔ)FSH升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組間一般情況比較

指標(biāo)低SHBG組(n=30)正常SHBG組(n=122)高SHBG組(n=29)FP年齡(歲)28.03±2.4827.59±2.9826.66±3.641.6510.195不孕年限(年)3.70±1.683.50±2.223.52±2.290.1050.900BMI(kg/m2)28.38±3.7524.39±4.1022.04±3.7519.571<0.001AMH(ng/mL)9.11±4.5911.30±5.4912.25±5.072.9040.057FSH(mIU/mL)5.47±1.566.10±1.426.66±1.894.5290.012LH(mIU/mL)9.72±4.609.20±5.257.69±2.901.4840.230LH/FSH1.79±0.801.56±0.981.21±0.453.3030.039E2(pg/mL)37.7±18.5141.24±23.3840.20±25.460.1790.837P(ng/mL)0.79±0.650.70±0.410.74±0.490.2790.757T(nmol/L)0.61±0.190.60±0.410.58±0.290.0840.919FAI4.58±1.621.39±1.060.31±0.16132.414<0.001

2.2 三組間促排卵效果比較

三組間Gn天數(shù)、2PN數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；隨著血清SHBG水平增高，PCOS不孕患者的正常受精率增高，Gn劑量降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，正常水平SHBG組的獲卵數(shù)及獲卵率均高于低水平SHBG組及高水平SHBG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三組間妊娠結(jié)局比較

三組間早產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；隨著血清SHBG水平增高，PCOS不孕患者的胚胎著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率增高，流產(chǎn)率降低，三組間差異均存在顯著性意義(P<0.05)。見表3。

2.4 血清SHBG水平與PCOS不孕患者一般情況的Pearson相關(guān)性分析

將血清SHBG水平與PCOS不孕患者一般情況比較有顯著性差異的6個(gè)變量進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，血清SHBG水平與BMI、LH/FSH、FAI及Gn量呈負(fù)相關(guān)，與FSH呈正相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與獲卵數(shù)不相關(guān) (P>0.05)。見表4。

表2 三組間促排卵效果比較

表3 三組間妊娠結(jié)局比較

表4 血清SHBG水平與PCOS不孕患者一般情況及促排卵情況的相關(guān)性分析

Tab 4 Pearson correlation analysis of serum SHBG level with general data and ovulation induction in patients with PCOS

項(xiàng)目rPBMI-0.389<0.001 FSH0.2050.006LH/FSH-0.2250.002FAI-0.606<0.001Gn量-0.2090.005獲卵數(shù)-0.1280.086

3 討 論

PCOS導(dǎo)致的內(nèi)分泌紊亂影響患者的生育功能，排卵障礙是PCOS不孕患者的主要原因[14]。對(duì)于有生育需求的PCOS不孕患者，應(yīng)當(dāng)在改變生活方式、控制體重基礎(chǔ)上促進(jìn)自發(fā)排卵，也可采用藥物誘發(fā)排卵解決生育問(wèn)題[15-16]；隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，IVF-ET是當(dāng)前治療PCOS不孕患者最為有效的方法[17]。但PCOS不孕患者在IVF-ET助孕過(guò)程中，與非PCOS不孕患者相比，促排卵藥起始量低，總Gn劑量少，Gn用藥時(shí)間長(zhǎng)，獲得胚胎質(zhì)量較低，助孕結(jié)局并不理想，其早期自然流產(chǎn)率仍然較高[18]?？赡苁怯捎诋惓５募に貎?nèi)環(huán)境刺激垂體調(diào)節(jié)卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)高的雄激素，并在較高水平LH及胰島素的刺激下，抑制SHBG的合成及分泌，減少與游離雄激素的結(jié)合，增加體內(nèi)游離雄激素水平，抑制卵泡生長(zhǎng)，阻止優(yōu)勢(shì)卵泡成熟，影響PCOS患者卵泡質(zhì)量和發(fā)育，最終影響胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局[19-20]。有研究報(bào)道，SHBG基因作為PCOS發(fā)生的候選基因，影響血清中SHBG水平，與PCOS的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[21]。SHBG是一種與性激素結(jié)合的糖蛋白，可影響血液中性激素水平，目前發(fā)現(xiàn)不僅肝臟分泌SHBG，而且卵巢中黃素化的顆粒細(xì)胞也分泌SHBG，可調(diào)節(jié)卵泡形成及發(fā)育[22]。在PCOS患者中，排卵患者比未排卵患者的SHBG水平高，SHBG水平被認(rèn)為是PCOS患者排卵治療是否有效的指標(biāo)和指導(dǎo)臨床用藥的依據(jù)[23]。

本研究比較不同血清SHBG水平的PCOS不孕患者行IVF-ET助孕治療后的臨床資料及妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)隨著血清SHBG水平升高，PCOS不孕患者BMI、LH/FSH、FAI、Gn劑量降低，有顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[24]，可能是血清中SHBG與游離雄激素結(jié)合，使血液中雄激素與雌激素相對(duì)平衡水平發(fā)生變化，影響胰島素分泌，使胰島素調(diào)節(jié)垂體減少分泌LH；有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)PCOS患者血清SHBG水平與BMI呈負(fù)相關(guān)，血清SHBG水平降低，脂代謝指標(biāo)增加，BMI增加[25-26]，與本研究結(jié)果相符?？赡苁浅鼗蚍逝諴COS 患者存在IR，隨之胰島素水平升高，通過(guò)上調(diào)LH受體及IGF-1受體使卵巢及腎上腺分泌雄激素，與血清中SHBG結(jié)合增多，減少血清SHBG水平。而且本研究發(fā)現(xiàn)三組在COH中Gn劑量有顯著性差異，可能是肥胖降低對(duì)Gn藥物的敏感性[27]，故血清SHBG水平降低，BMI升高，Gn劑量逐漸增加。有文獻(xiàn)認(rèn)為血清SHBG水平與基礎(chǔ)FSH水平無(wú)關(guān)[14]，而本研究發(fā)現(xiàn)隨著血清SHBG水平升高，基礎(chǔ)FSH水平隨之增高，可能是由于血清SHBG水平升高，其與性激素結(jié)合形成的性激素-SHBG復(fù)合物相對(duì)增加，減少了性激素水平，對(duì)垂體負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，導(dǎo)致FSH分泌增加。正常血清SHBG水平的PCOS不孕患者獲卵數(shù)較高，三組的優(yōu)質(zhì)胚胎率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是該水平的PCOS不孕患者激素內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，卵巢對(duì)促排卵藥物敏感性強(qiáng)，反應(yīng)較好，降低了FSH濃度閾值，從而誘發(fā)多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育[28]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著血清SHBG水平增高，PCOS不孕患者的正常受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率增高，流產(chǎn)率降低。可能原因?yàn)椋?1)SHBG水平增加，減少雄激素水平，增加正常受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率，雄激素有抗雌激素的作用，過(guò)高的雄激素會(huì)抑制雌激素水平，影響子宮內(nèi)膜增生，抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而影響胚胎著床；(2)PCOS患者存在IR，繼而使胰島素水平增加，過(guò)高的胰島素水平影響子宮內(nèi)膜容受性，從而使胚胎著床失敗。也可導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，增加血管內(nèi)皮氧化，血小板活化，血栓形成，干擾內(nèi)膜血流，易于流產(chǎn)[15]。血清中SHBG與游離雄激素結(jié)合，使血液中雄激素與雌激素相對(duì)平衡水平發(fā)生變化，影響胰島素分泌，降低流產(chǎn)率，增高活產(chǎn)率；(3)子宮免疫紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)50%～60%的自然流產(chǎn)與免疫紊亂有關(guān)，尤其是白細(xì)胞介素-18在PCOS患者中異常表達(dá)，與自然流產(chǎn)有關(guān)，而且與BMI呈正相關(guān)[29]；(4)血清SHBG與BMI呈負(fù)相關(guān)，血清SHBG越低，BMI越高，超重或肥胖可擾亂下丘腦-垂體-性腺軸，加重PCOS不孕患者的代謝紊亂，影響子宮內(nèi)膜容受性以及胚胎的種植，導(dǎo)致妊娠率低，易流產(chǎn)[30]。

綜上所述，血清SHBG水平對(duì)PCOS不孕患者行IVF-ET促排卵效果及妊娠結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在血清SHBG檢測(cè)范圍內(nèi)，隨著血清SHBG水平增高，PCOS不孕患者在促排卵過(guò)程中Gn劑量減少，患者的正常受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率增高，流產(chǎn)率降低，妊娠結(jié)局越好。根據(jù)PCOS不孕患者血清SHBG水平，能有效預(yù)測(cè)行IVF-ET助孕治療的Gn劑量及妊娠結(jié)局。本文為回顧性數(shù)據(jù)分析，患者例數(shù)較少，今后還需繼續(xù)收集大量數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究驗(yàn)證。