南方周末記者 王江濤

武漢協(xié)和西院ICU病房，醫(yī)生正在準(zhǔn)備為患者拍CT胸片?！∧戏街苣┯浾摺?　翁洹　?　攝

★按照目前估計(jì)的0.8%或1.3%的感染病死率（IFR），新型冠狀病毒感染后的病死率是季節(jié)性流感的20至30倍。但隨著時(shí)間推移，所發(fā)現(xiàn)的感染案例增多，感染病死率可能會(huì)繼續(xù)下降，其中的不確定因素在于無(wú)癥狀或癥狀輕微而未被確診的感染者的比例究竟是多少。

2019年底發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒SARS-CoV-2已經(jīng)席卷全球，盡管如此，世界衛(wèi)生組織在2020年4月22日的新聞發(fā)布會(huì)上指出，全球大部分國(guó)家仍處在疫情發(fā)展的初期，像非洲、中南美洲和東歐等地的一些國(guó)家，確診人數(shù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)令人擔(dān)憂，“我們還有很長(zhǎng)一段路要走。病毒將與我們長(zhǎng)期共存。”

這個(gè)長(zhǎng)期大概是指多久呢？　從近了來(lái)說(shuō)，要想從當(dāng)前的困境中基本走出來(lái)，一個(gè)可預(yù)期的標(biāo)志是有可用的疫苗，而現(xiàn)在比較樂(lè)觀的估計(jì)，疫苗初步可用也要到2021年初。其他一些可能影響當(dāng)前全球社交隔離措施的因素還包括治療水平、醫(yī)療資源承載力的變化，比如治療方面能否找到更有效的藥，不確定性還比較大。2020年4月14日，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的科學(xué)家在《科學(xué)》雜志發(fā)表的研究用模型估計(jì)，熱天氣是不可能擋住病毒傳播的，即便后面病毒被明顯消除了，也應(yīng)繼續(xù)保持監(jiān)測(cè)，因?yàn)橐咔榭赡艿?024年還一直會(huì)卷土重來(lái)。而沒(méi)有其他干預(yù)措施的話，延長(zhǎng)的或者間歇性的社交隔離有必要保持到2022年。

社交隔離是當(dāng)前全球防控疫情的最主要的措施。就今年來(lái)說(shuō)，疫苗和特效藥短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的概率都很小。對(duì)社交隔離措施如何逐步放松，除了受治療水平和醫(yī)療資源承載力等不確定因素影響外，病毒變異情況、致死率和感染后免疫力的維持情況等與病毒直接相關(guān)但又尚不清楚的傳播特點(diǎn)，也可能影響著防控措施的走向。免疫力維持時(shí)間太短就意味著想讓病毒在人類(lèi)中基本停止傳播變得更難，致死率如果走低則會(huì)引發(fā)人們對(duì)疫情風(fēng)險(xiǎn)的重新評(píng)估。

而最近，全球多地開(kāi)展的較大規(guī)模主動(dòng)檢測(cè)中，又發(fā)現(xiàn)了大量無(wú)癥狀感染者和因癥狀輕等原因而未被確診的案例，這令新型冠狀病毒無(wú)癥狀感染比例的問(wèn)題再度引發(fā)人們的特別關(guān)注。

主動(dòng)檢測(cè)的新發(fā)現(xiàn)

2020年4月23日，廣州市政府在疫情防控新聞發(fā)布會(huì)上介紹，為防境外輸入關(guān)聯(lián)疫情，從4月2日開(kāi)始主動(dòng)對(duì)疫情重點(diǎn)國(guó)家人員、涉疫重點(diǎn)場(chǎng)所和重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行排查，檢測(cè)了10萬(wàn)多人，發(fā)現(xiàn)了185人感染，其中164例是無(wú)癥狀感染者，無(wú)癥狀的比例為88.6%，平均一周內(nèi)轉(zhuǎn)陰。

無(wú)獨(dú)有偶，紐約的隨機(jī)抽樣檢測(cè)也有令人驚訝的新發(fā)現(xiàn)，23日，紐約州政府在新聞發(fā)布會(huì)上介紹了當(dāng)?shù)?000個(gè)樣本的SARS-CoV-2抗體檢測(cè)結(jié)果，全州感染率為13.9%，其中紐約市最高，為21.2%。如果這個(gè)比例接近真實(shí)的感染情況，那么可以推測(cè)，僅紐約市的實(shí)際感染人數(shù)就應(yīng)在180多萬(wàn)，對(duì)比來(lái)看，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)公布確診的近14萬(wàn)個(gè)案例，堪稱(chēng)冰山一角。

此外，按照紐約市4月23日的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，確診的死于新型冠狀病毒肺炎COVID-19的案例大概在1萬(wàn)人，可能死于COVID-19的人數(shù)大概在5000。可能的死亡案例是紐約市官方疫情統(tǒng)計(jì)中的一個(gè)常規(guī)條目，是指那些至死沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室測(cè)出的陽(yáng)性結(jié)論，但死亡證明上死因是COVID-19或其他類(lèi)似結(jié)論的案例。這兩項(xiàng)合并起來(lái)大概在1.5萬(wàn)人。如果結(jié)合確診案例計(jì)算病死率，那么紐約市的粗病死率（CFR，報(bào)告的死亡人數(shù)除以報(bào)告的病例數(shù)）大概是10%，如果結(jié)合最新抽樣檢測(cè)所估算的總體感染情況來(lái)計(jì)算感染病死率(IFR，報(bào)告的死亡人數(shù)除以感染人數(shù))，則得出的結(jié)果在0.8%左右。

根據(jù)英國(guó)倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院院傳染病流行病學(xué)系傳染病數(shù)學(xué)建模中心科學(xué)家蒂莫西·羅素（Timothy W Russell）等人對(duì)日本橫濱海岸鉆石公主號(hào)游輪上疫情的分析，估計(jì)船上新型冠狀病毒的全年齡段的感染病死率為1.3%，只算70歲以上的老年人的話，感染病死率則估計(jì)在6.4%。雖然紐約市的抽樣從外出采購(gòu)的人中進(jìn)行，代表性程度尚不確定，但0.8%的感染病死率與鉆石公主號(hào)上得出的結(jié)論相近，圍繞在1%附近。

這個(gè)比例遠(yuǎn)高于季節(jié)性流感或2009年的H1N1流感。根據(jù)澳大利亞國(guó)家免疫研究和疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測(cè)中心科學(xué)家古拉姆·汗達(dá)克（Gulam Khandaker）的分析，2009年H1N1流感的感染病死率為0.02%。而根據(jù)牛津大學(xué)傳染病流行病學(xué)家克里斯托夫·弗雷澤（Christophe Fraser）和曾擔(dān)任美國(guó)國(guó)家過(guò)敏癥和傳染病研究所傳染病實(shí)驗(yàn)室流行病學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人的隆娜·西蒙森（Lone Simonsen）的估計(jì)，季節(jié)性流感的感染病死率大約0.04%。也就是說(shuō)，按照現(xiàn)在推測(cè)的0.8%或1.3%的感染病死率，新型冠狀病毒感染后的病死率是季節(jié)性流感的約20至30倍，是H1N1流感的40倍至65倍。

隨著時(shí)間的推移，所發(fā)現(xiàn)的感染案例的增多，感染病死率很可能會(huì)繼續(xù)下降。這其中目前不能確定的正是因?yàn)闊o(wú)癥狀或癥狀過(guò)輕而未被確診發(fā)現(xiàn)的感染者。

早期的無(wú)癥狀感染者

現(xiàn)在沒(méi)有人知道確切的無(wú)癥狀感染者的比例。但疫情發(fā)生以來(lái)，各類(lèi)案例追蹤中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀感染者的比例可以作為參考，盡管受樣本量偏小和樣本特征差異的局限，得到的比例差別較大。

檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)感染者的必要步驟，疫情之初，獲得檢測(cè)機(jī)會(huì)并不容易。最早一批獲得普遍檢測(cè)的人群是武漢撤僑。日本、韓國(guó)、新加坡等都有組織包機(jī)從武漢撤走本國(guó)居民，并隨即檢測(cè)和隔離。比如日本，從1月29日到31日，分三次從武漢接走了566人，隨后共發(fā)現(xiàn)12個(gè)感染案例，其中4個(gè)無(wú)癥狀，無(wú)癥狀感染者的比例約30%。日本國(guó)立傳染病研究所的科研人員記錄了這批人的數(shù)據(jù)，相關(guān)研究發(fā)表在2020年第7期的《新發(fā)傳染病》雜志（Emerg-ing Infectious Diseases）上。

韓國(guó)疾控中心的研究人員研究了該國(guó)截至2月14日發(fā)現(xiàn)的28例感染案例，包括從武漢、新加坡等地進(jìn)入韓國(guó)的人和相關(guān)的本地傳播案例，共識(shí)別出3名無(wú)癥狀感染者，無(wú)癥狀比例大約10%。日韓研究中無(wú)癥狀感染者比例所依托的確診總數(shù)雖然具有一定代表性，但基數(shù)仍然較小。

在研究新型冠狀病毒傳播特點(diǎn)的問(wèn)題上，2月初停泊在日本橫濱海邊的鉆石公主號(hào)游輪曾被寄予希望。該船上共有近3700人，因發(fā)現(xiàn)確診病例，而不得不整船在海上隔離，曾被不少科學(xué)家認(rèn)為是提供了一個(gè)極好的觀察樣本。實(shí)際上，船上的傳染情況后來(lái)也確實(shí)令不少專(zhuān)家感到驚訝，在后來(lái)普遍檢測(cè)后，截至2月20日，包括后來(lái)上船的個(gè)別官員和護(hù)士，共發(fā)現(xiàn)634例感染。不過(guò)因?yàn)榇系挠慰蛠?lái)自世界各地，沒(méi)有確診后持續(xù)性的觀察，無(wú)法直接獲得無(wú)癥狀感染者的數(shù)量，只能根據(jù)相關(guān)不完整的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)間線去估計(jì)。京都大學(xué)的科學(xué)家用統(tǒng)計(jì)模型估計(jì)無(wú)癥狀感染的比例在17.9%。

來(lái)自中國(guó)的數(shù)據(jù)提供了早期了解無(wú)癥狀感染者的主要窗口。中國(guó)疾控中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組2月17日所發(fā)布的統(tǒng)計(jì)分析，是早期涉及無(wú)癥狀感染者數(shù)量最多的數(shù)據(jù)，在截至2月11日中國(guó)內(nèi)地報(bào)告的72314例感染病例中，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀感染者889例，占比約1.2%。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的研究者對(duì)2月7日至12日收治到東西湖方艙醫(yī)院的近1000個(gè)感染者的觀察也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀感染者比例約1.4%。

考慮到疫情早期，患者集中出現(xiàn)，武漢對(duì)有癥狀的感染者的治療尚且應(yīng)顧不暇，有機(jī)會(huì)確診的人基本上都是癥狀明顯的感染者，只在有限的密切接觸者篩查中可能查出無(wú)癥狀感染者，因此，當(dāng)時(shí)的無(wú)癥狀比例顯然不足以代表整體情況。

無(wú)癥狀感染者越測(cè)越多

在檢測(cè)壓力不那么大的地方，無(wú)癥狀的比例就明顯更高了。4月7日，《中國(guó)感染控制雜志》曾發(fā)布一項(xiàng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎病例密切接觸者核酸篩查結(jié)果的研究，738名密切接觸者于2月11日至23日被隔離在湖北宜昌的酒店，在第一個(gè)14天隔離觀察期內(nèi)，測(cè)出70個(gè)感染者，但僅有30個(gè)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，對(duì)剩下40個(gè)人繼續(xù)隔離后，又有2人發(fā)病，但其他38個(gè)無(wú)癥狀的感染者后面都轉(zhuǎn)陰性了。這里的無(wú)癥狀感染者比例高達(dá)54%。

無(wú)癥狀感染者超過(guò)一半，這樣的數(shù)據(jù)顯著高于此前的觀察，而廣州市政府發(fā)布的數(shù)據(jù)，185人感染，164例是無(wú)癥狀感染者，平均一周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，無(wú)癥狀的比例更是高達(dá)88.6%。但因?yàn)橹皇强陬^介紹，沒(méi)有對(duì)這164個(gè)無(wú)癥狀感染者案例的詳細(xì)研究，尚不清楚這個(gè)比例具體意味著什么。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《新冠病毒無(wú)癥狀感染者管理規(guī)范》，無(wú)癥狀感染者具有傳染性，存在著傳播風(fēng)險(xiǎn)，是指沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀與體征，但病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性的人。主要分兩種情形，一種是尚處于潛伏期還未表現(xiàn)出癥狀，一種是歷經(jīng)14天醫(yī)學(xué)觀察后仍無(wú)癥狀。根據(jù)管理規(guī)范，前者如果在隔離期間出現(xiàn)了相關(guān)臨床癥狀就轉(zhuǎn)為確診病例。

具體來(lái)看，一直沒(méi)有癥狀的人可能是真的完全沒(méi)有癥狀，或者有細(xì)微癥狀但個(gè)人察覺(jué)不到。對(duì)于評(píng)估SARS-CoV-2所潛存的健康風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，更具參考性的指標(biāo)應(yīng)該是這些測(cè)出陽(yáng)性后一直沒(méi)有可察覺(jué)的癥狀就轉(zhuǎn)陰的人。同時(shí)警惕無(wú)癥狀但長(zhǎng)期攜帶病毒的人。從4月1日起，國(guó)家衛(wèi)健委開(kāi)始將無(wú)癥狀感染者情況列入每日疫情統(tǒng)計(jì)，為推測(cè)無(wú)癥狀感染者的比例提供了參考。

根據(jù)疫情通報(bào)數(shù)據(jù)，自4月1日至24日，報(bào)告中確診新增的病例有近960個(gè)，而新增無(wú)癥狀感染者則累計(jì)有1390個(gè)，無(wú)癥狀案例轉(zhuǎn)為確診案例的則一共有約230個(gè)。由于無(wú)癥狀感染者狀態(tài)變化的情況較為復(fù)雜，只能從這些概述的數(shù)據(jù)中大體上感受無(wú)癥狀感染者增長(zhǎng)的情況。

擴(kuò)大主動(dòng)檢測(cè)的范圍能夠幫助獲得更準(zhǔn)確的疫情信息。美國(guó)加州最近的一項(xiàng)抗體抽檢調(diào)查也有驚人的發(fā)現(xiàn)，根據(jù)斯坦福大學(xué)的學(xué)者4月17日在medRxiv上發(fā)布的尚未經(jīng)過(guò)同行評(píng)議的研究，他們?cè)谑タ死瓕?duì)三千多個(gè)居民的抽檢后，估計(jì)當(dāng)?shù)氐母腥韭试?.49%到4.16%之間，也就是說(shuō)在4月初的時(shí)候可能已經(jīng)有4.8萬(wàn)到8.1萬(wàn)人感染了，這是當(dāng)?shù)貙?shí)際確診案例的50至85倍。

當(dāng)?shù)毓賳T甚至在4月21日宣布通過(guò)疾控中心對(duì)身體組織樣本的檢測(cè)確認(rèn)，追溯到兩名2月上中旬就死于新型冠狀病毒肺炎的居民，這足以改變?nèi)藗儗?duì)美國(guó)疫情傳播情況的認(rèn)識(shí)，因?yàn)榇饲按_定的美國(guó)首例死亡病例發(fā)生在2月底的西雅圖。而這些對(duì)疫情的重新發(fā)現(xiàn)更引出一個(gè)對(duì)當(dāng)前確診數(shù)據(jù)的重新打量，既然各地都有連因病去世案例都漏掉的情況，輕癥甚至無(wú)癥狀感染者被漏掉的量級(jí)可能更大。對(duì)這些疫情數(shù)據(jù)的認(rèn)識(shí)一直在變化中。

準(zhǔn)確評(píng)估病死率

如何選擇樣本仍然是影響準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。斯坦福大學(xué)的研究人員在加州最新研究的抽樣也很難說(shuō)是完美的，因?yàn)樗麄兪窃谏缃幻襟w上通過(guò)廣告招募的志愿者，這可能會(huì)受到主觀因素的影響，比如那些感覺(jué)自己可能感染的人或許更傾向于去測(cè)試，導(dǎo)致感染案例偏高。但也存在另一種可能，即身體沒(méi)有異樣的人更可能完成這樣一個(gè)檢測(cè)的調(diào)查，從而導(dǎo)致調(diào)查出來(lái)的感染案例偏低。除了抽樣問(wèn)題，一些科學(xué)家還質(zhì)疑當(dāng)前抗體檢測(cè)準(zhǔn)確率尚不能接近完美水平，假陽(yáng)性率高，對(duì)于陽(yáng)性案例發(fā)現(xiàn)較少的小樣本調(diào)查來(lái)說(shuō)，這些誤差的影響可能相當(dāng)大。

在疫情正流行且普遍隔離的情況下，抽樣的局限性似乎難以避免。參與這項(xiàng)研究的斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授約翰·約安尼季斯（John Ioannidis）估計(jì)，實(shí)際情況可能比他們估計(jì)的更嚴(yán)重。而針對(duì)假陽(yáng)性率高可能影響結(jié)論等質(zhì)疑，斯坦福大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)可能會(huì)有進(jìn)一步的修訂和回應(yīng)。

這些世界各地通過(guò)主動(dòng)篩查新發(fā)現(xiàn)的大量案例一方面顯示，疫情的蔓延很可能比當(dāng)前確診的三百多萬(wàn)更廣，但另一面也顯示出SARS-CoV-2的病死率可能比人們當(dāng)前感受到的要低。如果根據(jù)當(dāng)前各地公布的確診和死亡案例來(lái)估算粗病死率，截至2月27日，確診數(shù)靠前的意大利、法國(guó)、英國(guó)病死率都超過(guò)10%，美國(guó)和中國(guó)則在5.5%左右。不過(guò)，當(dāng)下對(duì)國(guó)家間的病死率進(jìn)行直接對(duì)比的意義有限，因?yàn)閷?duì)于新型冠狀病毒這樣的正在發(fā)生的傳染病而言，病死率同時(shí)受治療水平和檢測(cè)范圍等多種動(dòng)態(tài)因素影響。隨著確診案例發(fā)現(xiàn)的增多，病死率可能會(huì)進(jìn)一步下降。

只按照當(dāng)前確診案例計(jì)算粗病死率的話，至少可以確定SARS-CoV-2的病死率明顯高于0.1%的季節(jié)性流感，很可能低于病死率10%的SARS，明顯低于病死率36%的MERS。更準(zhǔn)確的結(jié)果可能要到有更準(zhǔn)確的確診總數(shù)之后，甚至疫情結(jié)束之后才能得以最終修正。

而當(dāng)把無(wú)癥狀感染的情況了解得更準(zhǔn)確后，感染病死率也會(huì)進(jìn)一步下降，從而揭示出感染新型冠狀病毒后真正的風(fēng)險(xiǎn)情況，這個(gè)變數(shù)可能很大。因?yàn)楦鶕?jù)以往的研究數(shù)據(jù)，無(wú)癥狀感染的情況在很多病毒中都有存在，MERS的無(wú)癥狀感染比例大概在10%，SARS的無(wú)癥狀感染比例大概13%，H1N1流感的無(wú)癥狀比例更高，可能超過(guò)30%，甚至在兒童群體中超過(guò)50%。兒童感染后很可能有更高的無(wú)癥狀比例，這類(lèi)結(jié)論同樣出現(xiàn)在一些新型冠狀病毒的研究統(tǒng)計(jì)中。

4月中旬，包括武漢在內(nèi)，全國(guó)多省市已啟動(dòng)了血清流行病學(xué)調(diào)查，除了了解感染率、免疫情況外，也將了解無(wú)癥狀感染的比例究竟有多少。作為疫情比較嚴(yán)重的地區(qū)，在武漢抽取的近1萬(wàn)個(gè)樣本的結(jié)論無(wú)疑更具參考價(jià)值。并且，類(lèi)似的調(diào)查在全球很多地方都在進(jìn)行。將逐漸揭開(kāi)無(wú)癥狀感染者比例的問(wèn)題。

而對(duì)于當(dāng)前的疫情防控政策而言，在沒(méi)有疫苗和特效藥的情況下，大量檢測(cè)、高效追蹤、迅速隔離，仍然是防止無(wú)癥狀感染者造成疫情蔓延的重要措施，而在有限放松社交隔離的時(shí)候，這些措施同樣是必要的保障。