侯雪 錢珊珊 馮婭妮

【摘要】 目的：觀察氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯(lián)合喉罩通氣在纖維支氣管鏡檢查術(shù)（FB）中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年8月-2019年2月本院初步診斷為中心型肺癌的60例患者，行診斷性FB，根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為研究組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用常規(guī)適度鎮(zhèn)靜，研究組采用氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯(lián)合喉罩通氣。觀察記錄兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化，比較兩組患者各時(shí)刻MAP、HR及SpO2水平、咳嗽體動(dòng)情況、纖維支氣管鏡檢查時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：兩組T1時(shí)MAP、HR水平均低于T0時(shí)，T2、T3、T4時(shí)均高于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T1時(shí)SpO2水平均高于T0時(shí)，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組T2、T3時(shí)SpO2水平均明顯低于T1時(shí)，且均低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組咳嗽體動(dòng)次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組纖維支氣管鏡檢查時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩通氣在FB的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)適度鎮(zhèn)靜，提示了氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯(lián)合喉罩通氣用于FB的可行性和安全性。

【關(guān)鍵詞】 靶控輸注 喉罩 纖維支氣管鏡檢查 氫嗎啡酮 丙泊酚

Application of Hydromorphone Assisted Propofol Target-controlled Infusion Combined with Laryngeal Mask Ventilation in Fiberoptic Bronchoscopy/HOU Xue， QIAN Shanshan， FENG Yani. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -166

[Abstract] Objective： To observe the effect of Hydromorphone assisted Propofol target-controlled infusion combined with laryngeal mask ventilation in fiberoptic bronchoscopy （FB）. Method： A total of 60 patients with central lung cancer initially diagnosed in our hospital from August 2018 to February 2019 were selected and diagnosed with FB. They were divided into study group and control group according to the randomized double-blind method， 30 cases in each group. The control group received normal moderate sedation， the study group adopted Hydromorphone assisted Propofol target-controlled infusion combined with laryngeal mask ventilation. The changes of mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and pulse oxygen saturation （SpO2） in the two groups were observed and recorded. MAP， HR and SpO2 levels， cough movement， fiberoptic bronchoscopy time， anesthesia recovery time were compared between the two groups. Result： The MAP and HR levels of the two groups at T1 were lower than those at T0， and those at T2， T3 and T4 were higher than those at T1， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SpO2 levels of the two groups at T1 were higher than those at T0， and that of the study group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SpO2 levels of the control group at T2 and T3 were significantly lower than those at T1 and in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of coughing body movements in the study group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The time of fiberoptic bronchoscopy in the study group was shorter than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in recovery time between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The effect of Hydromorphone assisted Propofol target-controlled infusion of deep sedation combined with laryngeal mask ventilation in FB is obviously better than that of conventional treatment. The feasibility and safety of Hydromorphone assisted Propofol target-controlled infusion combined with laryngeal mask ventilation in FB were realized.

[Key words] Target-controlled infusion Laryngeal mask Fiberoptic bronchoscopy Hydromorphone Propofol

First-authors address： The First Hospital of China Medical University， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.041

纖維支氣管鏡檢查術(shù)（fibreoptic bronchoscopy， FB）于1968年被推出，如今已成為呼吸醫(yī)學(xué)中必不可少的檢查手段，F(xiàn)B有許多適應(yīng)證，常用于住院患者和門診患者的診斷和治療，F(xiàn)B通常被認(rèn)為是安全的[1]，然而無論是在麻醉還是輕度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，傳統(tǒng)的纖維支氣管鏡檢查都具有一定副作用，診斷取樣可能導(dǎo)致罕見的并發(fā)癥，如支氣管內(nèi)出血，支氣管痙攣和氣胸。此外，在手術(shù)后的幾天內(nèi)可能會(huì)感覺到一些不適，例如發(fā)燒、喉嚨痛、咳嗽或?qū)λ盟幬锏姆磻?yīng)[2]。FB檢查通常采用局部麻醉[3]，可對(duì)會(huì)厭、喉、氣管和支氣管樹進(jìn)行全面檢查。此外，還可以檢查聲帶功能。用于診斷性纖維支氣管鏡檢查的全身麻醉通常涉及氣管插管，然而喉部和上氣管在氣管插管上容易混淆，氣管插管管腔小，并與纖維支氣管鏡共用氣道，因此不適合纖支鏡檢查。近年來，已經(jīng)引入了一種新的裝置喉罩[4-7]，其是在不使用喉鏡的情況下盲目插入的，面罩覆蓋喉部，在全身麻醉期間可自發(fā)控制通氣。通過喉罩的支氣管鏡檢查視野良好，可以充分評(píng)估氣道和聲帶的運(yùn)動(dòng)情況[8-9]。但是適度鎮(zhèn)靜下行FB，30%～50%的患者術(shù)中會(huì)出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間或一過性SpO2低于90%。氫嗎啡酮能較強(qiáng)地抑制氣道應(yīng)激反應(yīng)和鎮(zhèn)咳，應(yīng)用于FB中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[10-12]。丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用，持續(xù)輸注相關(guān)半衰期短，是靜脈靶控輸注的合適藥物[13-15]，與靜脈注射相比，靶控輸注可以快速準(zhǔn)確地達(dá)到預(yù)期的血藥濃度，較好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[16]。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)FB麻醉方案及通氣管理的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究擬通過采用常規(guī)適度鎮(zhèn)靜與氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩通氣的麻醉方式，觀察比較其效果及不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年2月本院初步診斷為中心型肺癌的60例患者，行診斷性FB，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，男性，年齡30～50歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①30歲以上;②室內(nèi)空氣氧飽和度高于95%;③在啟動(dòng)過程中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸穩(wěn)定;④接受選擇性支氣管鏡檢查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不能進(jìn)行FB的特殊群體。隨機(jī)雙盲分為研究組和對(duì)照組，每組30例。該研究經(jīng)當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者麻醉之前常規(guī)禁食8 h，禁飲水4 h。（1）對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前丁卡因咽喉表面麻醉，環(huán)甲膜穿刺氣管麻醉后，丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：Corden Pharma S.P.A，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20171275，規(guī)格：50 mL∶500 mg）1.5 mg/kg，靜推1～2 min，術(shù)中根據(jù)患者意識(shí)、體動(dòng)與嗆咳情況靜脈追加注射丙泊酚20～40 mg/次。（2）研究組：麻醉誘導(dǎo)前鹽酸氫嗎啡酮注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100，規(guī)格：2 mL︰2 mg）0.01～

0.02 mg/kg靜脈注射后，采用TCI型靶控輸注泵（思高路科技有限公司）實(shí)施丙泊酚輸注，靶控輸注效應(yīng)室濃度從4.0 μg/mL開始做麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS值，腦電圖儀，生產(chǎn)廠家：Covidien 11o），調(diào)整丙泊酚的輸注濃度，待BIS值降至45，聯(lián)合喉罩通氣（杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司），開始纖維支氣管鏡操作，術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整丙泊酚靶控輸注濃度。研究組患者插入喉罩后均通過T型連接管與麻醉機(jī)呼吸環(huán)路相連接。喉罩放置完畢并建立有效通氣后，內(nèi)鏡醫(yī)生開始放置纖維支氣管鏡（日本Olympus公司，型號(hào)BF-1T40，外徑6.0 mm）進(jìn)行檢查。纖維支氣管鏡通過T型密封接頭的可密封接口直行進(jìn)入喉罩的氣道導(dǎo)管，越過通氣罩進(jìn)入聲門，進(jìn)而進(jìn)入氣管及支氣管進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄比較兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后3 min（T1）、進(jìn)鏡至隆突時(shí)（T2）、術(shù)中（T3）、清醒（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。（2）記錄比較兩組患者咳嗽體動(dòng)情況、纖維支氣管鏡檢查時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、合并癥、吸煙、體重等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者各時(shí)刻MAP、HR及SpO2水平比較 對(duì)照組T1時(shí)MAP、HR水平均明顯低于T0時(shí)，T2、T3、T4時(shí)均明顯高于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組T1時(shí)MAP、HR水平均稍低于T0時(shí)，T2、T3、T4時(shí)均稍高于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者T1時(shí)SpO2水平均高于T0時(shí)，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組SpO2水平T2、T3時(shí)均明顯低于T1時(shí)及研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者綜合情況比較 研究組咳嗽體動(dòng)次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組纖維支氣管鏡檢查時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組麻醉恢復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

本研究證明，氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩通氣在FB中應(yīng)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療效果，結(jié)果顯示，對(duì)照組T1時(shí)MAP、HR水平均明顯低于T0時(shí)，T2、T3、T4時(shí)均明顯高于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組T1時(shí)MAP、HR水平均稍低于T0時(shí)，T2、T3、T4時(shí)均稍高于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者T1時(shí)SpO2水平均高于T0時(shí)，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組SpO2水平T2、T3時(shí)均明顯低于T1時(shí)及研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組咳嗽體動(dòng)次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組纖維支氣管鏡檢查時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組麻醉恢復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;纖維支氣管鏡檢查通常采用局部麻醉進(jìn)行，然而使用鎮(zhèn)靜劑增加了呼吸抑制發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)[17]。與氣管插管相比，喉罩具有多種優(yōu)勢(shì)，既保持了氣道的通暢，確保氧合，操作者也可以很好地觀察喉部開口的結(jié)構(gòu)。在不使用喉鏡的情況下插入喉罩，避免了對(duì)牙齒和軟組織的損傷。研究發(fā)現(xiàn)使用喉罩輔助手術(shù)所取得的麻醉效果與氣管插管相當(dāng)[18-19]。筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)支氣管鏡通過喉罩前進(jìn)時(shí)，通氣壓力增加，當(dāng)支氣管鏡通過聲帶時(shí)，通氣壓力進(jìn)一步增加，這無疑會(huì)導(dǎo)致氣體泄漏。Maltby等[7]報(bào)道，在250例患者中，泄漏發(fā)生前吸氣壓力為10～26 cm H2O（1.0～2.6 kPa）、平均吸氣壓力為10～16 cm H2O（1.0～1.6 kPa）。患者需要高通脹壓力，原因如下：（1）大部分患者為慢性阻塞性肺病或者是重度吸煙者;（2）由支氣管鏡手術(shù)所造成。通過喉罩進(jìn)行支氣管鏡檢查是在自發(fā)通氣期間進(jìn)行的[20]。操作人員做支氣管鏡手術(shù)的速度非常快，因此，優(yōu)選氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯(lián)合喉罩通氣用于FB，監(jiān)測(cè)心電圖顯示無心律失?；蛐膭?dòng)過緩發(fā)作[21-23]。在手術(shù)過程中，患者術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者的通氣未受到影響，麻醉期間沒有發(fā)生喉痙攣、憋氣和支氣管痙攣等影響操作進(jìn)程的情況。

綜上所述，氫嗎啡酮輔助丙泊酚靶控輸注聯(lián)合喉罩通氣在診斷性FB中安全有效，與常規(guī)適度鎮(zhèn)靜相比，氫嗎啡酮能夠有效減少患者術(shù)后咳嗽、體動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，為內(nèi)鏡醫(yī)師提供良好的工作環(huán)境。

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（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：姬思雨）