李 震，鄭漢江，劉克斌 (荊州市第二人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

骨和關(guān)節(jié)結(jié)核是廣泛存在且難以治愈的疾病，可導(dǎo)致骨骼和關(guān)節(jié)的破壞、畸形、甚至殘疾[1]。脊柱結(jié)核是最常見和最危險(xiǎn)的肌肉骨骼型結(jié)核病，占所有結(jié)核病病例的1%和骨結(jié)核的50%[2]。診斷脊柱結(jié)核最簡單的影像學(xué)技術(shù)是X射線掃描，然而，僅用X射線掃描很難發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核的早期病變。隨著高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像等診斷成像技術(shù)的進(jìn)步，在只有骨破壞或炎性浸潤的情況下更早地發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶成為了可能[3]。對(duì)于晚期發(fā)展為進(jìn)行性后凸或神經(jīng)損害的患者，通常需要外科手術(shù)治療[4]。脊柱結(jié)核的手術(shù)方法包括病灶清創(chuàng)術(shù)、全減壓、內(nèi)固定和畸形矯正[5]。然而，這種侵略性的手術(shù)總是伴隨著巨大的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，且對(duì)病變周圍健康組織的破壞是不可避免的，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[6]。早期脊柱結(jié)核的治療主要依靠非手術(shù)治療，包括服用抗結(jié)核藥物和延長臥床休息時(shí)間，但非手術(shù)治療患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能喪失、骨質(zhì)疏松和肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。據(jù)報(bào)道，約5%～11%的傳統(tǒng)保守治療對(duì)脊柱結(jié)核無效，因此，對(duì)于非手術(shù)治療無效的早期脊柱結(jié)核也有學(xué)者主張采用外科手術(shù)干預(yù)[7]。對(duì)早期脊柱結(jié)核采用混合治療(聯(lián)合實(shí)施根治性清創(chuàng)術(shù)、椎間融合術(shù)和開放椎弓根螺釘固定術(shù))為較為常用的術(shù)式，也有研究認(rèn)為可采用單純經(jīng)皮椎弓根螺釘(percutaneous pedicle screw，PPS)內(nèi)固定[8-10]。但目前PPS內(nèi)固定治療是否能有效緩解疼痛，成為治療早期脊柱結(jié)核的有效手術(shù)方法尚無定論。故本研究對(duì)采用PPS內(nèi)固定和混合治療的早期脊柱結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行比較分析，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月至2018年1月于我院接受手術(shù)治療的126例胸腰椎結(jié)核患者的臨床資料，66例行PPS固定手術(shù)的患者設(shè)為PPS組，60例行混合手術(shù)的患者設(shè)為混合組。在性別、年齡、結(jié)核部位等方面，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行性骨質(zhì)破壞趨向畸形、脊柱不穩(wěn)、持續(xù)性疼痛；胸腰椎結(jié)核；年齡30～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱畸形；神經(jīng)功能缺損；冷膿腫；心肺肝腎慢性疾??；精神疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書，知曉關(guān)于治療機(jī)制、預(yù)測結(jié)果、潛在風(fēng)險(xiǎn)和副作用等信息。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表 1 患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前完善X射線、CT和MRI等影像學(xué)檢查，完善血檢和組織病理學(xué)檢查。所有患者術(shù)前2周開始服用RHZE(異煙肼300 mg/d，利福平600 mg/d，吡嗪酰胺1 500 mg/d，乙胺丁醇1 000 mg/d)治療。當(dāng)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)下降、營養(yǎng)不良得到改善時(shí)即可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后使用腰背部支架6周以上，RHZE化療至少9個(gè)月，HRE(異煙肼、利福平和乙胺丁醇)化療3個(gè)月。

1.2.2 手術(shù)方法 PPS組患者全身麻醉，取俯臥位。在確定PPS的入口點(diǎn)后，行1.0 cm橫向皮膚切口。在C型臂X射線透視引導(dǎo)下，將Jamshidi針刺入椎弓根，然后將導(dǎo)絲插入Jamshidi針內(nèi)，采用空心絲錐制備螺旋槽。在導(dǎo)絲后植入椎弓根螺釘，放置預(yù)彎鈦棒穿過螺釘。在此過程中使用的PPS固定系統(tǒng)是Viper?型椎弓根螺釘系統(tǒng)?；旌辖M患者聯(lián)合實(shí)施根治性清創(chuàng)術(shù)、椎間融合術(shù)和開放椎弓根螺釘固定術(shù)，手術(shù)使用的椎弓根螺釘為MOSS MIAMI系統(tǒng)。

1.3 療效評(píng)估

所有患者隨訪18個(gè)月。記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)對(duì)患者ESR和CRP進(jìn)行測定，以評(píng)價(jià)結(jié)核的臨床進(jìn)展，并采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估疼痛控制的狀況。分別于術(shù)前和末次隨訪時(shí)行X射線平片和CT掃描，采用Frankel分級(jí)評(píng)定患者脊髓損傷狀況，脊髓損傷程度改善的評(píng)定方式為Frankel分級(jí)從A級(jí)向E級(jí)變化。Frankel脊髓評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)，損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B級(jí)，損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些感覺；C級(jí)，損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在；D級(jí)，損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級(jí)，深淺感覺肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

與混合組相比，PPS組平均手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較少，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)情況比較

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況

末次隨訪時(shí)，2組患者均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核局部復(fù)發(fā)，且無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，2組患者的ESR和CRP均恢復(fù)到正常水平，2組患者的腰痛VAS評(píng)分均改善，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。與術(shù)前Frankel分級(jí)比較，PPS組和混合組脊髓損傷程度在末次隨訪時(shí)均改善(P=0.008)，同一時(shí)間段各級(jí)別組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 患者ESR、CRP水平以及腰痛VAS評(píng)分比較

表4 手術(shù)前后Frankel分級(jí)比較[例(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的脊柱結(jié)核手術(shù)方法包括病灶清創(chuàng)、徹底減壓和脊柱穩(wěn)定性重建。外科手術(shù)旨在早期緩解疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性，防止畸形。然而，在清創(chuàng)手術(shù)中脊柱損傷會(huì)增加失血及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者是否需要手術(shù)清創(chuàng)是值得商榷的。有研究對(duì)存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者提出了一些早期手術(shù)干預(yù)的具體指征[11-15]，如進(jìn)行性骨質(zhì)破壞趨向畸形、脊柱不穩(wěn)和不良結(jié)果(如持續(xù)性疼痛)，禁忌證包括脊柱畸形、神經(jīng)功能缺損或冷膿腫。

自專門設(shè)計(jì)的PPS系統(tǒng)問世以來，PPS技術(shù)在治療腰椎滑脫、脊柱骨折、腫瘤等方面的應(yīng)用越來越廣泛[16-17]。PPS技術(shù)可以提供充分的脊柱穩(wěn)定，對(duì)脊髓旁肌肉和軟組織的破壞較小。此外，與PPS系統(tǒng)相關(guān)的間接復(fù)位技術(shù)可幫助矯正脊柱畸形[14]。因此，本研究嘗試將PPS內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于早期脊柱結(jié)核患者，結(jié)果顯示，采用單純PPS內(nèi)固定手術(shù)即可取得滿意的臨床效果，包括快速的疼痛緩解、良好的脊柱對(duì)齊。

結(jié)核是一種可以治愈的傳染病，抗結(jié)核化療已被認(rèn)為是最基本的治療方法[10]。因此，納入本研究的患者都接受了標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)治療。ESR和CRP升高與炎癥、結(jié)核病、自身免疫性疾病等有關(guān)，可作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。因此，ESR和CRP不僅是診斷脊柱結(jié)核的有效指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)治療反應(yīng)和脊柱結(jié)核進(jìn)展的可靠指標(biāo)。本研究中，2組患者的ESR和CRP在末次隨訪時(shí)均恢復(fù)到正常水平，提示結(jié)核分枝桿菌是由抗結(jié)核化療控制的，即使在未清創(chuàng)的PPS組也是如此[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后平均VAS評(píng)分均下降，由于疼痛主要由病理層面的破壞所致，這說明可通過重建脊柱的穩(wěn)定性來減輕疼痛。此外，與混合組相比，PPS組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和費(fèi)用均較少，患者術(shù)后早期康復(fù)情況較好。本研究與應(yīng)小樟等[18]和王華鋒等[19]的研究可相互印證，即經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可使脊柱獲得即時(shí)穩(wěn)定，有利于患者早期下床活動(dòng)，可減少長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，增強(qiáng)患者信心。此外，本研究與謝申等[20]和周綱等[21]的觀點(diǎn)一致，即單純經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可以減少手術(shù)的次數(shù)，降低手術(shù)的難度，將復(fù)雜的前路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)改變?yōu)槲?chuàng)治療。

綜上所述，PPS內(nèi)固定作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可以穩(wěn)定脊柱的病理水平，減輕疼痛，促進(jìn)骨融合，預(yù)防部分早期脊柱結(jié)核患者的脊柱畸形。采用單純PPS內(nèi)固定手術(shù)即可促進(jìn)脊柱結(jié)核的恢復(fù)，無需行積極的清創(chuàng)和植骨手術(shù)就能實(shí)現(xiàn)骨融合。