唐小兵,張 超,周 濤,王 波,張 銳 (.四川省安岳縣人民醫(yī)院胃腸外科,四川 安岳64350；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科,重慶 400038)

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被臨床廣泛使用。腹腔鏡手術(shù)在實(shí)施期間需連續(xù)向患者腹腔內(nèi)注入一定壓力的二氧化碳(carbon dioxide，CO2)，以形成人工氣腹，保持穩(wěn)定的腹腔內(nèi)壓水平[1]。氣腹是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，在手術(shù)前必須先建立人工氣腹，使腹膜壁與臟器分開，擴(kuò)大腹腔以利于手術(shù)，同時(shí)避免套針穿刺進(jìn)入腹腔時(shí)損傷臟器[2-3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用，部分醫(yī)師逐漸關(guān)注到術(shù)中不同氣腹壓力可能對腹腔鏡手術(shù)患者帶來的影響，包括呼吸功能、循環(huán)功能等[4]。雖然高壓力的CO2氣腹可形成更清晰的術(shù)野及更開放的操作空間，但高壓力氣腹后，患者自身對CO2的溶解吸收會帶來一系列生理學(xué)影響，尤其是對患者造成的呼吸及循環(huán)功能影響已在學(xué)術(shù)界達(dá)成基本共識[5]。也有文獻(xiàn)顯示，氣腹壓力會影響患者的腸道功能[6]。但不同的氣腹壓力對患者腸道功能的影響是否相近，改變氣腹壓力能否改善這種影響尚不清楚。本研究對比了不同CO2壓力建立人工氣腹行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)及胃腸功能情況，旨在為臨床直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)中選擇合理的CO2氣腹壓力提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年3月至2019年4月在四川省安岳縣人民醫(yī)院接受腹腔鏡根治術(shù)治療的93例直腸癌患者作為研究對象，其中男58例，女35例；年齡31～75歲，平均(55.02±5.57)歲；體質(zhì)量44～81 kg，平均(59.45±11.02)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級：Ⅰ級52例，Ⅱ級41例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期26例，Ⅲ期53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)、病理活檢等確診；②符合腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證；③腫瘤TNM分期≤Ⅲ期；④麻醉分級≤Ⅱ級；⑤年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并心、肝、腎等臟器功能不全；③腸梗阻；④凝血功能異常；⑤合并其他腫瘤疾病。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為低、中、高氣腹壓力組，每組各31例。各組患者性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉分級、腫瘤分期等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 方法

完善血壓水平控制、血糖水平控制、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備，按照腹腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前30 min患者肌肉注射阿托品0.5 mg，留置尿管、胃管；常規(guī)全身麻醉后，使用4孔法將Trocar置入，并建立人工氣腹，使用自動(dòng)氣腹機(jī)(STORZ Thermoflator)設(shè)定氣腹壓力，調(diào)控并維持氣腹壓力。低氣腹壓力組的氣腹壓力為10 mmHg，該水平較腹腔內(nèi)高壓1級水平下限低； 中氣腹壓力組的氣腹壓力為12 mmHg，該水平較腹腔內(nèi)高壓1級水平的下限高；高氣腹壓力組的氣腹壓力為15 mmHg，該水平是腹腔內(nèi)高壓1級水平的上限值。各組患者的充氣速度均為3 mmHg/min，按照腫瘤的位置、大小等為患者選擇合適的腹腔鏡術(shù)式。嚴(yán)格參照腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南進(jìn)行手術(shù)[7]。遵循腫瘤根治術(shù)的實(shí)施原則，清掃累及的淋巴結(jié)、腸系膜等后切除腸段，手術(shù)結(jié)束縫合切口，待麻醉清醒之后將患者送回病房。

表1 各組患者臨床資料比較(n=31)

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄并比較3組患者氣腹持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間。分別于入室時(shí)(T0)、注氣針穿刺時(shí)(T1)、氣腹成功建立時(shí)(T2)、放氣后10 min(T3)采集患者血液樣本，使用放射免疫法檢測患者皮質(zhì)醇水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腎上腺素水平。同時(shí)測定各時(shí)點(diǎn)的血漿D-乳酸水平，以評估術(shù)中腸黏膜損害情況。記錄并比較3組患者術(shù)后首次排氣、排便、腸鳴音、進(jìn)食等用時(shí)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、乳糜漏、急性胃腸損傷、出血、腸麻痹(術(shù)后48 h內(nèi)仍無法聞及腸鳴音)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

各組患者氣腹持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)水平變化情況比較

各組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的皮質(zhì)醇、腎上腺素水平均較T0時(shí)點(diǎn)升高(P<0.05)；高氣腹壓力組建立氣腹后各時(shí)點(diǎn)的皮質(zhì)醇、腎上腺素水平均高于低、中氣腹壓力組(P<0.05)，各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)、組間與時(shí)點(diǎn)交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)水平變化情況比較

2.3 患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血漿D-乳酸水平比較

與T0時(shí)點(diǎn)比較，3組患者建立氣腹后各時(shí)點(diǎn)的血漿D-乳酸水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高氣腹壓力組建立氣腹后各時(shí)點(diǎn)血漿D-乳酸水平均高于低、中氣腹壓力組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低、中氣腹壓力組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

組別T0T1T2T3低氣腹壓力組2.80±0.5909.44±1.41?07.61±1.84?3.59±0.69?中氣腹壓力組2.82±0.6210.35±2.71?08.30±0.61?3.90±0.64?高氣腹壓力組2.79±0.7416.81±4.69?#△14.79±3.81?#△5.25±0.69?#△P0.983<0.001<0.001<0.001

*：與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；#：與低氣腹壓力組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；△：與中氣腹壓力組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05

2.4 患者術(shù)后胃腸功能相關(guān)指標(biāo)比較

低氣腹壓力組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次腸鳴音時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間最短，其次為中氣腹壓力組，高氣腹壓力組各指標(biāo)用時(shí)最長，低、中氣腹壓力組各指標(biāo)用時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高氣腹壓力組與其他2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 各組患者術(shù)后胃腸功能相關(guān)指標(biāo)比較

#：與低氣腹壓力組比較，P<0.05；△：與中氣腹壓力組比較，P<0.05

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

各組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=31，例(%)]

3 討論

目前，腹腔鏡技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已被普外科廣泛使用。各項(xiàng)手術(shù)操作的順利進(jìn)行離不開清晰的手術(shù)視野及足夠的操作空間，為了保證理想的操作視野及操作空間，腹腔鏡手術(shù)開展前需建立人工氣腹。早期建立氣腹的氣體介質(zhì)以O(shè)2、NO2為主，但在使用期間發(fā)現(xiàn)O2在術(shù)中會限制電刀的使用，且可能會帶來空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；而NO2則會在患者腹腔內(nèi)彌散，極易導(dǎo)致腸管擴(kuò)張，引起腸管缺氧[8-9]。CO2因具有較強(qiáng)溶解性、易排放、易獲取等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為建立并維持人工氣腹的有效氣體介質(zhì)[10-11]。但隨著相關(guān)研究的深入分析發(fā)現(xiàn)，CO2建立人工氣腹會導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，造成膈肌上抬，影響患者心肺循環(huán)，造成術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變，誘發(fā)呼吸、內(nèi)分泌、炎癥反應(yīng)等諸多應(yīng)激反應(yīng)[12]。產(chǎn)生這一結(jié)果考慮可能與壓力過大有關(guān)，故尋找一個(gè)合理的CO2氣腹壓力范圍對確保手術(shù)順利、有效及安全進(jìn)行尤為關(guān)鍵。

Bogani等[13]發(fā)現(xiàn)，氣腹壓力為12 mmHg時(shí)給患者造成的血流動(dòng)力學(xué)影響小于氣腹壓力為15 mmHg時(shí)，且氣腹壓力為15 mmHg的患者在術(shù)后臨近蘇醒時(shí)出現(xiàn)的心率增快、脈搏壓降低、血氧飽和度降低等情況雖更明顯，但仍然在可以控制的范圍內(nèi)，患者本身可以經(jīng)生理代償機(jī)制來抵消這些負(fù)性影響。然而，這種因高氣腹壓力造成的不良影響依然不能忽視。本研究將氣腹壓力設(shè)定為10 mmHg、12 mmHg、15 mmHg的低、中高氣腹壓力組，這些氣腹壓力均在可控制范圍內(nèi)，結(jié)果顯示，3組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、氣腹維持時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與葉永茂等[14]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示這3種CO2氣腹壓力對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)本身并不會造成較大影響，CO2氣腹壓力的升高也不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性均較理想。

皮質(zhì)醇、腎上腺素均是主要的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其表達(dá)升高提示機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，且隨著表達(dá)水平的不斷升高，應(yīng)激程度加重[15-17]。本研究結(jié)果顯示，3組患者氣腹建立后各時(shí)點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均較入室時(shí)升高，表明人工氣腹的建立均會導(dǎo)致一定程度的應(yīng)激反應(yīng)；但高氣腹壓力組在氣腹建立后各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇、腎上腺素水平均高于低氣腹壓力組和中氣腹壓力組，表明氣腹壓力的升高會導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)加重，提示在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)期間，建立人工氣腹時(shí)應(yīng)盡可能地保證氣腹壓力控制在10～12 mmHg范圍內(nèi)，以減少應(yīng)激反應(yīng)。

D-乳酸主要由胃腸道細(xì)菌發(fā)酵后合成分泌而來，在外界因素引起腸黏膜的通透性升高后，D-乳酸會經(jīng)腸系膜的毛細(xì)血管進(jìn)入到血液循環(huán)中，引起血循環(huán)中的D-乳酸濃度增加[18-19]。故檢測D-乳酸濃度可以用于評估患者術(shù)中腸黏膜損害情況[20]。本研究結(jié)果顯示，氣腹建立后各時(shí)點(diǎn)3組血漿D-乳酸水平均較入室時(shí)升高，其中低氣腹壓力組和中氣腹壓力組升高幅度小于高氣腹壓力組，表明當(dāng)CO2氣腹壓力設(shè)定為15 mmHg時(shí)會導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，損害患者胃腸道功能。為進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)果，本研究還對比了3組術(shù)后各胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，結(jié)果顯示，高氣腹壓力組各胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間最長，明顯長于低氣腹壓力組與中氣腹壓力組，且低氣腹壓力組和中氣腹壓力組比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明CO2氣腹壓力為15 mmHg時(shí)會損傷腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者腸黏膜功能，導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢。故建議腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中氣腹壓力不可設(shè)置為15 mmHg，以10～12 mmHg為宜。

綜上所述，在10～15 mmHg的CO2氣腹壓力范圍內(nèi)均可順利開展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，且不會影響患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，但隨著壓力的增加，患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)加重，腸黏膜損傷情況較明顯，應(yīng)盡可能控制腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中CO2氣腹壓力在10～12 mmHg，以減少患者機(jī)體各功能所受影響，保證手術(shù)安全性。