鄺繼孫，陳文妹，孔燦燦，邱敏霞，毛 葦，趙心愷 (海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，海南 ?？?570131)

胃癌是消化系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第5位，病死率則居第3位，因此，早期診斷和治療對(duì)胃癌有重要意義[1]。早期胃癌患者術(shù)后5年生存率可達(dá)90.9%～100%[2]。目前臨床上治療早期胃癌均采用內(nèi)鏡治療，其中內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)逐漸得到了廣泛應(yīng)用[3]。ESD操作中所需的視野空間較大，一旦發(fā)生出血，操作空間過小會(huì)導(dǎo)致找不到出血部位而無法及時(shí)止血[4]。如何能擴(kuò)展手術(shù)操作中的視野范圍已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)問題。經(jīng)口牙線牽引作為一種輔助方法，只需把牙線打結(jié)固定在鈦夾尾部，在操作過程中輔助透明帽，按需要拉動(dòng)牽引線即可幫助暴露和控制目標(biāo)視野[5]。經(jīng)口牙線牽引方便易用，有助于取出標(biāo)本，但由于牙線韌性和彈性較好，牽拉過程中可能會(huì)引起組織損傷[6]。經(jīng)口牙線牽引輔助ESD有明確的優(yōu)缺點(diǎn)，但其在治療早期胃癌中的效果如何尚缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持。學(xué)習(xí)曲線是指初學(xué)者從新技術(shù)開展的初期到能熟練掌握、可獨(dú)立操作的整個(gè)過程，主要通過手術(shù)量及手術(shù)時(shí)間衡量，隨著手術(shù)數(shù)量的提升，臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，初學(xué)者的手術(shù)技能提升至穩(wěn)定期，使手術(shù)操作時(shí)間逐漸達(dá)到穩(wěn)定，是新技術(shù)開展及外科醫(yī)師成長的重要衡量指標(biāo)。目前對(duì)經(jīng)口牙線牽引輔助ESD手術(shù)效果及學(xué)習(xí)曲線的研究缺乏足夠臨床資料，本研究觀察對(duì)比了常規(guī)ESD和經(jīng)口牙線牽引輔助ESD治療早期胃癌的手術(shù)效果及初學(xué)者手術(shù)量和手術(shù)時(shí)間的變化情況，以期為早期胃癌的手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年1月至2019年10月行ESD治療的126例早期胃癌患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和牙線牽引組，每組63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已行常規(guī)胃鏡、超聲胃鏡、CT、病理活檢和染色內(nèi)鏡，超聲胃鏡評(píng)估病變浸潤深度在黏膜層及黏膜下淺層，無內(nèi)鏡治療的禁忌證[7-8]；②年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①3個(gè)月內(nèi)有消化道潰瘍、腦出血或其他出血病史；②有凝血功能異常；③合并嚴(yán)重血液疾病或惡性腫瘤等；④精神異常不能配合；⑤有嚴(yán)重肝、腎功能不全或嚴(yán)重的藥物過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者和家屬簽署相關(guān)知情同意書。患者年齡、性別、病灶大小等基線資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，術(shù)前停用抗凝及抗血小板藥物7 d。術(shù)前禁飲食12 h，禁水6 h。

常規(guī)組給予常規(guī)ESD治療?；颊呷∽髠?cè)臥位，帶口圈，給予心電監(jiān)測和氧氣吸入，由麻醉師進(jìn)行氣管插管全身麻醉。采用OLYMPUS電子胃鏡系統(tǒng)，內(nèi)鏡下確定病變位置后，先進(jìn)行0.2%靛胭脂染色以確定病灶的范圍，在病灶邊緣35 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，用1%亞甲藍(lán)4 mL、2%腎上腺素1 mL和0.9%NaCl溶液100 mL配制成黏膜下注射液，在病灶周圍進(jìn)行多點(diǎn)注射，使病灶充分抬起，與肌層分離，然后沿病灶邊緣的標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，通過反復(fù)多次的黏膜下注射分離，從黏膜下層將病灶進(jìn)行剝離，盡量完整剝離病變黏膜，如果剝離困難，可用圈套器協(xié)助。用熱活檢鉗電凝或止血鉗等對(duì)創(chuàng)面上可見的血管進(jìn)行止血，對(duì)局部剝離較深或切除后胃壁薄弱的地方予以鈦夾封閉。術(shù)后用福爾馬林溶液固定標(biāo)本，送至病理科進(jìn)行檢查。術(shù)后禁食24 h，密切觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

表1 患者基線資料比較(n=63)

牙線牽引組給予經(jīng)口牙線牽引輔助ESD治療。常規(guī)染色、標(biāo)記、分離，切開黏膜后退鏡，用止血夾釋放器入活檢通道，在釋放器的頭端安裝止血夾后釋放止血夾，把牙線打結(jié)固定在止血夾的一側(cè)臂上，剪去牙線較短一側(cè)以防其阻擋視野，牙線較長一側(cè)經(jīng)口引至口腔外，附在鏡身外側(cè)，由護(hù)士或助手進(jìn)行輔助性牽引，止血夾收回到透明帽中。再次進(jìn)鏡后將止血夾在病變黏膜層上固定，由助手或護(hù)士經(jīng)口牽拉牙線，充分暴露黏膜下層情況，緊貼肌層剝離黏膜(圖1)。其余手術(shù)過程同常規(guī)組。具體使用時(shí)牽引力度根據(jù)需要或操作創(chuàng)面剝離面積的大小靈活掌握。

a：切開周圍黏膜；b：固定體外牙線裝置牽拉病灶；c：適度牽拉輔助切除黏膜；d：黏膜完整切除

1.3 學(xué)習(xí)曲線的繪制方法

主刀醫(yī)師和助手均有100例以上的常規(guī)ESD操作經(jīng)驗(yàn)，但均為經(jīng)口牙線牽引輔助ESD的初學(xué)者，有培訓(xùn)班學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，能掌握并獨(dú)立開展新技術(shù)的基本操作。操作時(shí)有操作熟練的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)及協(xié)助。把每組的63例患者按照進(jìn)行手術(shù)的先后時(shí)間分成2個(gè)階段，第一階段30例，第二階段33例，記錄每次手術(shù)從開始到結(jié)束的時(shí)間及完整切除黏膜的時(shí)間，然后計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)切除黏膜的面積。根據(jù)2組單位時(shí)間內(nèi)切割面積及手術(shù)時(shí)間繪制學(xué)員的學(xué)習(xí)曲線。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括操作時(shí)間、整塊切除率、完整切除率、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率(包括出血、穿孔等)及學(xué)習(xí)曲線變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

牙線牽引組的操作時(shí)間和術(shù)中出血量均少于常規(guī)組，而整塊切除率和完整切除率均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)情況對(duì)比(n=63)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

牙線牽引組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.203，P=0.040)，見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率情況[n=63，例(%)]

2.3 不同術(shù)式學(xué)習(xí)曲線對(duì)比

觀察2組學(xué)員學(xué)習(xí)曲線的變化，患者手術(shù)時(shí)間隨著術(shù)者手術(shù)量的增多而減少，且牙線牽引組減少更明顯；2組單位時(shí)間內(nèi)切割面積隨著手術(shù)量增多而增加，且牙線牽引組增加更快，見圖2。

a：手術(shù)時(shí)間隨手術(shù)量變化情況；b:單位時(shí)間內(nèi)切除面積隨手術(shù)量變化情況

圖2 兩種術(shù)式學(xué)習(xí)曲線對(duì)比

3 討論

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，特別是在中南亞地區(qū)發(fā)病率較高[9]。在中國，每年約有18萬患者死于該病，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[10]。早期胃癌是指局限在黏膜或者黏膜下層的胃癌，伴或不伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[8]，其治療原則主要是在切除病變組織的基礎(chǔ)上盡可能保留胃的相關(guān)功能[11-12]。微創(chuàng)治療ESD因其侵襲性小、手術(shù)后5年生存率高、可保留胃功能等優(yōu)點(diǎn)而逐漸被臨床認(rèn)可，廣泛應(yīng)用于早期胃癌和癌前病變的治療[13-14]。雖然ESD優(yōu)點(diǎn)很多，但在剝離過程中血液容易覆蓋視野，需不斷止血及沖洗視野，導(dǎo)致視野受限，易引起穿孔等并發(fā)癥[15]。為減少出血、擴(kuò)大操作視野，臨床醫(yī)師嘗試應(yīng)用輔助配件幫助治療，如經(jīng)口牙線輔助法、重錘-夾子輔助法、機(jī)器人輔助法等[16]，其中牙線的材質(zhì)韌性和彈性均較好，且價(jià)格便宜、方便易用[17]，成為臨床重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。國外有研究報(bào)道了用外力牽引來輔助ESD治療的可操作性及實(shí)用性，其不僅可擴(kuò)大手術(shù)視野，預(yù)防出血，而且可降低手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間[18]，但由于牙線的張力有限，過度牽拉可導(dǎo)致斷裂，其牽拉力度需要術(shù)者有較高的熟練度以便于更準(zhǔn)確操作控制，是目前臨床上的難點(diǎn)問題。本研究為了更好地顯示新技術(shù)的學(xué)習(xí)進(jìn)程，引用了學(xué)習(xí)曲線的概念。學(xué)習(xí)曲線又稱為練習(xí)曲線，是指在一定時(shí)間內(nèi)獲得的技能或知識(shí)的速率[19]，通過觀察期的變化可了解學(xué)習(xí)進(jìn)程中的現(xiàn)象和進(jìn)步的快慢，指導(dǎo)以后的學(xué)習(xí)，使學(xué)員平穩(wěn)度過學(xué)習(xí)階段，對(duì)醫(yī)師開展新技術(shù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，牙線牽引組在操作時(shí)間、整塊切除率、完整切除率、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于常規(guī)組，提示經(jīng)口牙線牽引輔助ESD治療早期胃癌可取得滿意的效果。在治療過程中，把牙線固定于止血夾上，通過活檢通道放置于胃內(nèi)，由護(hù)士或助手進(jìn)行輔助性牽引，可以根據(jù)創(chuàng)面剝離面積大小靈活牽引牙線，以便更好地暴露視野，擴(kuò)大操作空間，及時(shí)找到出血部位以利于止血，節(jié)省操作時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高病變的整塊切除率和完整切除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。黃曉峰等[20]的研究顯示，與傳統(tǒng)ESD相比，應(yīng)用牙線輔助ESD治療消化道早期病變?cè)趯?shí)際操作中明顯縮短了操作時(shí)間降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，而且使用牙線牽拉可使ESD手術(shù)的操作視野更完整地暴露出來,為有效止血提供了足夠的操作空間。

學(xué)習(xí)曲線結(jié)果顯示，2組患者在第二階段的單位時(shí)間內(nèi)切割面積明顯高于第一階段，而手術(shù)時(shí)間則明顯短于第一階段，主要原因?yàn)殡S著術(shù)者所做手術(shù)數(shù)量的增多，術(shù)者慢慢掌握了操作技術(shù)，并且操作越來越熟練，手術(shù)效果較學(xué)習(xí)初期明顯提高。經(jīng)口牙線牽引組的單位時(shí)間內(nèi)切割面積增加更快，且手術(shù)時(shí)間縮短更明顯，分析原因?yàn)榻?jīng)口牙線牽引輔助ESD可更好地暴露視野，擴(kuò)大操作空間，更容易找到出血的血管。另外，術(shù)者和輔助者相互配合，可減輕術(shù)者的操作壓力，有助于術(shù)者更細(xì)致耐心地操作黏膜剝離的過程，加快剝離速度。

綜上所述，經(jīng)口牙線輔助ESD治療早期胃癌安全、有效，不僅可減少了操作時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等，而且操作者容易學(xué)習(xí)、操作更穩(wěn)定，值得臨床推廣。