鄭艷娥 羅 琿 楊 航 孫大勇

心力衰竭合并呼吸衰竭是目前急診科內(nèi)較為常見的疾病類型之一，此類疾病患者多數(shù)年齡較大，一般情況較差，且病情相對嚴重[1-2]。而雙水平無創(chuàng)正壓通氣(bi-level noninvasive positive pressure ventilation, BiPAP)能有效改善患者體內(nèi)缺氧狀態(tài)，但是對于其作用于心衰合并呼衰患者的效果尚存在爭議[3-4]。研究顯示，患者血漿內(nèi)N端腦利鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor, NT-proBNP)以及高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)對心衰合并呼衰患者病情進展以及預后判斷敏感度較高[5-6]。本文通過對比BiPAP與常規(guī)面罩吸氧對患者NT-proBNP及hs-CRP的影響，并分析此二種方式對患者死亡風險的影響，旨在完善BiPAP對心力衰竭合并呼吸衰竭的治療效果的評價。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年3月至2019年9月于我院急診科就診并治療的Ⅱ型呼吸衰竭并心衰患者，納入標準：①符合Ⅱ型呼吸衰竭及心力衰竭診斷[7-8]；②血流動力學檢查結(jié)果穩(wěn)定；③自主排痰及呼吸功能好；④對面罩吸氧耐受較好；⑤簽訂知情同意書。排除標準：①支氣管異物或哮喘等其他原因?qū)е碌募膊?；②自主意識較差或意識不清；③伴發(fā)導致非心源性水腫的疾??；④腫瘤等嚴重的全身性慢性疾病；⑤顯著的氣管插管指征[7]。符合上述標準并報醫(yī)院倫理委員會審核通過后共計61例患者納入本次研究。而后將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組(31例)和實驗組(30例)。其中對照組平均年齡(57.23)歲；平均病程(7.92±1.58)h；男性19例，女性12例。實驗組平均年齡(56.54)歲；平均病程(8.14±1.99)h；男性21例，女性9例。

二、研究方法

兩組患者入院后均按照相關指南給予患者常規(guī)治療，而對照組在此基礎上給予常規(guī)面罩吸氧療法(氧流量4～7 L·min-1)，實驗組則給予BiPAP療法[7-8]。選擇American Philips Respironics生產(chǎn)的Synchrony型呼吸機，選擇輔助自主呼吸治療(S/T)模式，而后將吸氣壓(inhale positive airway pressure, IPAP)調(diào)至8～26 mmH2O，呼氣壓(expiration positive airway pressure, EPAP)調(diào)至4～10 mmH2O，氧濃度維持在40%以上，呼吸頻率根據(jù)患者實際情況調(diào)試，原則上不超過16次/min。根據(jù)患者SpO2調(diào)整相關數(shù)據(jù)，SpO2維持值應大于90%。其中IPAP每次調(diào)整不得超過2 mmH2O，而氧濃度則不得超過5%。

脫機標準：神志清醒，血壓及血流動力學等相關血液指標穩(wěn)定于正常范圍內(nèi)，癥狀明顯消失，維持氧濃度低于30%，IPAP低于10 mmH2O，自主呼吸頻率為14～18次·min-1，影像學及輔助檢查均提示患者肺部無顯著異常。

三、觀察指標

觀察并比較兩組患者治療后48 h時療效，對比治療前(T1)、治療后24 h(T2)及48 h(T3)時一般指標，血氣分析相關指標以及血漿NT-proBNP及hs-CRP值之間的差異，隨后對患者進行為期1年的隨訪，統(tǒng)計兩組患者隨訪期間內(nèi)病死率之間的差異。

1. 療效判定標準： 顯效：癥狀包括呼吸困難，紫紺及肺部濕啰音消失，心率、血壓及血氧飽和度等相關指標恢復正常；有效：癥狀減輕，心率、血壓及血氧飽和度等相關指標基本正常；無效：癥狀無明顯改善甚至惡化，心率、血壓及血氧飽和度等相關指標無明顯改善[9]?？傆行藬?shù)=顯效人數(shù)+有效人數(shù)。

2. 一般指標： 包含心率(HR)、呼吸頻率(BR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。

3. 血氣分析及心功能相關指標： 分別于治療前，治療后24 h及48 h抽取患者動脈血，采用Siemens AG生產(chǎn)的RAPID Point®型血氣分析儀分析患者pH、PaO2、及PCO2值；采用超聲心動圖評價患者左室射血分數(shù)(LVEF)和每搏輸出量(SV)。

4. 血漿NT-proBNP及hs-CRP值：分別于治療前，治療后24 h及48 h抽取患者靜脈血，離心后取血漿采用American Biosite生產(chǎn)的Triage型心力衰竭定量診斷儀檢測NT-proBNP值；采用Beckman Coulter生產(chǎn)的AU5800全自動生化分析儀分析血漿中hs-CRP值，試劑盒購置于南京建成生物制劑公司，檢測方法為免疫散射比濁法。

5. 死亡風險判定： 治療后對患者進行為期12個月的隨訪，統(tǒng)計隨訪期間患者死亡率，采用死亡曲線分析兩組患者死亡風險之間的差異。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者治療后療效比較情況

兩組患者治療后按照療效判定標準分類，對照組中顯效7例，有效14例，無效10例，總有效人數(shù)21例，總有效率67.74%；實驗組中顯效12例，有效16例，無效2例，總有效人數(shù)28例，總有效率93.33%。實驗組患者總有效率與對照組比較顯著較高(χ2=6.318，P<0.05)。

三、兩組患者治療前后三個時間點一般指標比較情況

兩組患者T1時一般指標比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者治療后T2及T3時SBP及DBP值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者T2時HR、BR及SBP與T1時比較顯著較低，而SpO2則顯著較高；兩組患者T3時HR、BR及SBP與T2時比較顯著較低，而SpO2則顯著較高；實驗組患者治療后T2及T3時HR及BR與對照組比較顯著較低，SpO2顯著較高(P<0.05)，見表2。

四、兩組患者治療前后三個時間點動脈血氣分析及心功能指標比較

兩組患者T1時動脈血氣分析及心功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義，對照組患者T2及T3時PCO2值與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組患者T2時PCO2與T1時比較顯著較低，pH、PaO2、LVEF及SV則顯著較高；實驗組患者T3時PCO2與T2時比較顯著較低，pH、PaO2、LVEF及SV則顯著較高；實驗組患者T2及T3時PCO2與對照組比較顯著較低，pH、PaO2、LVEF及SV顯著較高(P<0.05)，見表3。

五、兩組患者后三個時間點血漿NT-proBNP及hs-CRP值比較

兩組患者T1時NT-proBNP及hs-CRP值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者T2時NT-proBNP及hs-CRP值與T1比較顯著較低；兩組患者T3時NT-proBNP及hs-CRP值與T2比較顯著較低；實驗組T2及T3時NT-proBNP及hs-CRP值與對照組比較顯著較低(P<0.05)，見表4。

六、兩組患者轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械呼吸人數(shù)及隨訪期間死亡風險情況比較

治療過程中，實驗組3例患者轉(zhuǎn)為創(chuàng)機械呼吸治療，而對照組則有7例患者轉(zhuǎn)為創(chuàng)機械呼吸治療，兩組患者轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械呼吸人數(shù)比較無顯著差異(χ2=2.074，P=0.149)；對照組和實驗組12個月病死率分別為35.48%和13.33%，實驗組隨訪期間死亡風險與對照組比較顯著較低(Log rank χ2=4.563，P=0.034)，兩組患者隨訪期間死亡風險分析ROC曲線，見圖1。

表2 兩組患者治療前后三個時間點一般指標比較情況

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后24 h比較bP<0.05，與對照組比較c P<0.05

表3 兩組患者治療前后三個時間點動脈血氣分析及心功能指標比較

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后24 h比較bP<0.05，與對照組比較cP<0.05

表4 兩組患者后三個時間點血漿NT-proBNP及hs-CRP值比較

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后24 h比較bP<0.05，與對照組比較cP<0.05

圖1 兩組患者隨訪期間死亡風險分析ROC曲線

討 論

急性左心衰竭是目前急診科內(nèi)常見的一種疾病。研究顯示，由于心衰導致心肌收縮力降低，從而誘發(fā)心排量降低、肺循環(huán)壓力顯著上升，導致急性肺淤血、水腫等，最終引起呼吸衰竭，這也是導致急性左心衰患者死亡的重要原因[10-12]。常規(guī)的呼吸模式雖然對病情較重發(fā)生Ⅱ型呼衰患者癥狀有一定的緩解作用，但是對CO2潴留的改善情況有限，患者PaCO2居高不下，導致病情反復[13-15]。臨床上針對COPD導致的Ⅱ型呼衰患者采用BiPAP效果較好，能有效解決患者CO2潴留的情況[16-17]，故我院將之應用于心衰合并生Ⅱ型呼衰患者治療，并將目前臨床上針對心臟功能評價效果較好的NT-proBNP及hs-CRP兩個指標納入本文中，旨在全面評價BiPAP對心衰合并生Ⅱ型呼衰的作用。

實驗組患者治療總有效率與對照組比較顯著較高，說明BiPAP對患者病情改善作用更明顯，起效更快。主要原因是由于BiPAP模式是通過給予患者吸氣相高壓及呼氣末低壓。吸氣相高壓能有效克服氣道阻力，使得氣體盡可能進入肺泡中，從而有效增加肺泡通氣量[18-19]；同時呼氣末低壓能促使氣道擴張，有效解決由于呼吸末期氣道壓力下降導致的肺泡及器官塌陷，進一步促進肺泡擴張，雙管齊下，有效改善患者呼吸功能，從而解決由于呼吸衰竭導致的機體缺氧情況，阻止病情發(fā)展[20-21]。通過改善患者呼吸功能，加之抗心衰治療，對此類疾病的患者病情改善作用也就相對更好。

本文實驗組患者治療后24 h及48 h時HR及BR均顯著低于對照組，SpO2顯著高于對照組。HR及BR分別反映了患者的心功能及呼吸功能的情況。由于心衰導致患者心排量下降，從而導致HR上升以滿足機體正常需要；而肺淤血、水腫等導致患者氣道阻力顯著增加，氣體到達肺泡后無法滿足機體正常需求，故通過增加BR來緩解這一癥狀[22-23]，BiPAP通過改善患者呼吸功能，使得BR及SpO2顯著改善，從而有效緩解疾病導致的器官缺氧的情況，并抑制血管緊張素等導致血管收縮的因子釋放，進而有效降低患者心臟負荷，故患者HR顯著改善，最終病情緩解也相對明顯，與劉艷等[24]的研究結(jié)果類似。

而從兩組患者動脈血氣分析及心功能檢測的指標情況來看，實驗組患者治療后24 h及48 h時PCO2顯著低于對照組，pH、PaO2、LVEF及SV顯著高于對照組，說明BiPAP對患者呼吸功能及心功能的改善作用相對較好，有效證實了之前對患者一般資料研究結(jié)果的原因。

NT-proBNP是反映心功能的定量指標，而在針對COPD患者的研究結(jié)果中，其血液中NT-proBNP的含量與其呼吸衰竭的嚴重程度呈正相關[25-26]，NT-proBNP含量可以有效體現(xiàn)心衰合并生Ⅱ型呼衰的病情；hs-CRP是近年來發(fā)現(xiàn)對心血管類疾病病情及預后判定效價較高的指標，其體內(nèi)含量與患者病情嚴重程度呈正相關，且hs-CRP受藥物影響相對較小，故其反映患者病情的特異度也較好[27-28]。本文中實驗組治療后24 h及48 h時NT-proBNP及hs-CRP值顯著低于對照組，充分說明了BiPAP相較于傳統(tǒng)呼吸模式對患者病情改善更顯著。究其原因還是與BiPAP改善患者呼吸功能效果更好，從而促進心功能的有效回復，最終對患者病情起到更好的作用。同時上述兩組指標對患者預后及死亡風險也有較好的預測作用，本文中實驗組的死亡風險顯著低于對照組(Log rank χ2=4.817，P=0.028)，進一步肯定了BiPAP對心衰合并Ⅱ型呼衰患者的治療效果及對患者預后的改善作用。

本文樣本量較小，且為單中心研究，可能對部分實驗結(jié)果的差異體現(xiàn)不明顯，通過比較兩組患者轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣治療人數(shù)反映了上述不足。而且目前臨床上針對BiPAP及有創(chuàng)機械通氣應用于重度呼吸型酸中毒的患者存在爭議[29-30]，故在今后的研究中可以針對上述問題，進一步開展相關研究，對BiPAP的治療效果進行進一步有效評價。

綜上所述，BiPAP通過改善心衰合并Ⅱ型呼衰患者的呼吸功能，從而促進其心功能的恢復，對此類疾病患者治療效果較好，而且具有降低患者短期死亡風險的作用，可以推廣應用于心衰合并Ⅱ型呼衰患者的治療中。