趙強 陳淑嬌

【摘要】 證素辨證是繼承及整合、八綱、臟腑辨證內(nèi)容的基礎(chǔ)上，提出的中醫(yī)辨證思維規(guī)律，遵循中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行整體的綜合評估。當(dāng)前，圍絕經(jīng)期肥胖的中醫(yī)診斷缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。對肥胖的相關(guān)研究均以“痰濕”為診療思路，將中醫(yī)理論與證素辨證相結(jié)合認(rèn)為圍絕經(jīng)期的病機與痰濕、氣滯、氣虛、脾、肝、腎證素相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 圍絕經(jīng)期肥胖 痰濕 病位 病性

[Abstract] Syndrome differentiation is based on the dialectical content of inheritance and integration， eight principles and Zang-fu organs. The thinking law of syndrome differentiation of traditional Chinese medicine is put forward， and the overall comprehensive evaluation is carried out according to the theory of traditional Chinese medicine. At present， there is no objective standard for TCM diagnosis of menopausal obesity. The related research on obesity is based on “phlegm dampness” as the diagnosis and treatment train of thought， combining the theory of traditional Chinese medicine with syndrome differentiation of syndrome element， and the pathogenesis of perimenopausal stage is related to phlegm dampness， qi stagnation， qi deficiency， spleen， liver and renin.[Key words] Perimenopausal obesity Phlegm dampness Disease location DiseaseFirst-authors address： Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China

根據(jù)WHO 2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，20歲及20歲以上的超重成年人中11%的人為肥胖。圍絕經(jīng)期綜合征屬于中醫(yī)“臟燥”的范疇，其病機為肝氣不暢、氣機失調(diào)。圍絕經(jīng)期肥胖不僅存在圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀，還會因肥胖而引起多種疾病的產(chǎn)生。這一時期的肥胖特點都以中心性肥胖為主，與育齡期女性相比也更容易發(fā)生脂肪的異位沉積[1]。肥胖還與多種疾病有關(guān)，包括心血管疾病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、非酒精性脂肪性肝炎、骨關(guān)節(jié)炎和動脈相關(guān)等疾病[2]。此外，肥胖還與生活質(zhì)量降低，認(rèn)知功能障礙，過早死亡和預(yù)期壽命降低密切相關(guān)[3]。目前有關(guān)圍絕經(jīng)期肥胖癥的研究主要包括臨床研究和理論研究，大多數(shù)是以病機病因和證型研究為主。但由于在臨床上辨證受主觀因素影響較大，因此不同醫(yī)家對證型的診斷也會存在偏差。有學(xué)者將證素辨證應(yīng)用于肥胖疾病的研究，認(rèn)為引起肥胖的常見病性證素是痰、濕、氣虛、氣滯，常見病位證素是脾、肝、腎[4]。

1 證素辨證

“證素”為證的要素，是通過對證候的辨識而確定的病理本質(zhì)是構(gòu)成證名的基本要素，主要包括病性和病位證素。證候-證素-證名，是辨證的規(guī)律和思維過程，各證候與各證素之間存在著一定的聯(lián)系，各證素的組合又能夠生成無限的證名，證候、證素、證名形成了一個復(fù)雜的“三階雙網(wǎng)”結(jié)構(gòu)[5]。且在臨床上中證名和證候是靈活復(fù)雜的，并處于一種動態(tài)和演變之中，而以證素為核心進(jìn)行辨證可以達(dá)到執(zhí)簡馭繁，能夠動態(tài)的把握“證”并提高辨證的準(zhǔn)確性。將現(xiàn)代生化檢驗指標(biāo)、數(shù)理統(tǒng)計方法與證素辨證相結(jié)合，可探索病性和病位的分布規(guī)律進(jìn)而提高臨床診斷療效[6]。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程之中，疾病的臨床表現(xiàn)和“證”并不是一成不變的，究其本質(zhì)是病位與病性的不同，任何疾病都可以進(jìn)行證素的辨別。辨證時只要準(zhǔn)確判斷證素，就能夠抓住疾病的規(guī)律。通過四診信息的采集及相關(guān)微觀數(shù)據(jù)，計算患者的證素積分即可診斷該證素成立與否，判斷病情的輕重與臨床療效。進(jìn)而彌補中醫(yī)臨床科研缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的不足[7]。

2 圍絕經(jīng)期肥胖的病性、病位證素

當(dāng)女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后會出現(xiàn)生理上和心理上的變化，表現(xiàn)為面部烘熱、失眠、疲乏、焦慮、煩躁易怒等情緒方面的改變，在體重及脂肪分布上也會發(fā)生變化，表現(xiàn)為脂肪積聚于腹部而形成中心性肥胖。文獻(xiàn)[8]認(rèn)為雌激素的缺乏是引起肥胖的重要原因，與絕經(jīng)前婦女相比，絕經(jīng)后婦女在運動和睡眠期間的脂肪氧化和能量消耗水平均低于絕經(jīng)前婦女[9]。而相關(guān)研究也印證了這一點，該研究發(fā)現(xiàn)亞洲圍絕經(jīng)期女性的肥胖類型以中心性肥胖為主[10]。中醫(yī)古籍本并無圍絕經(jīng)期肥胖這一病名，但對肥胖及這一特殊時期的女性生理特點均有論述，如《素問·示從容論》中提到：“肝虛、腎虛、脾虛皆可令人體重?zé)┰?。并闡明了脾氣虛則痰濁內(nèi)生，腎氣虛則氣化功能減弱，體內(nèi)水濕停聚而發(fā)肥胖?！陡登嘀髋啤贰皨D人體質(zhì)肥盛……痰濕內(nèi)生”。表明痰、濕及其他臟腑出現(xiàn)病理變化時均能引發(fā)肥胖。

2.1 病性證素

2.1.1 痰、濕 《素問·陰陽應(yīng)象大論》“年四十而陰氣自半也，起居衰矣;年五十，體重，耳不聰明矣”。當(dāng)女子進(jìn)入這一年齡段時更易于生痰，其原因如下，腎為水臟主一身之水液，當(dāng)腎的生理功能出現(xiàn)異常時痰飲也可隨之產(chǎn)生。腎陽不足則氣化無力，水不得氣化而成即停聚為痰。林佩琴：“腎陰虛，火必爍金，火結(jié)為痰，故稠而濁”，腎陰不足則陰虛火旺，體內(nèi)津液受虛火的煎熬而成痰。肝的生理特性為喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，由此則氣機失暢導(dǎo)致“木郁土壅”，氣機失調(diào)一則影響了全身氣機和津液的正常運行，二則木旺克土又影響了脾的生理功能。進(jìn)而濕濁內(nèi)生，聚而成為誘發(fā)肥胖等疾病的病理因素?！蹲C治匯補》“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”，除此之外，脾胃虛弱還可引起經(jīng)水不行，脾為后天之本，氣血生化受到影響則新血不生。痰濕可兼陽虛，“脾氣者，人身健運之陽氣，如天之有日也，陰凝四塞者，日失其所，理脾則如烈日當(dāng)空，痰濁陰凝自散”。如脾陽虛日久不復(fù)則形盛氣虛而陽氣不足，進(jìn)一步可能會出現(xiàn)累及腎陽而出現(xiàn)腰膝酸軟脾腎陽虛的癥狀?！恶L塘醫(yī)話》：“肥人之病，慮虛其陽”，由此說明痰濕的形成與陽虛也存在著密切關(guān)聯(lián)?！鹅`樞·逆順肥瘦》說：“此肥人也，廣肩腋項，肉薄厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲?！泵鞔_指出血瘀也可引發(fā)肥胖，而痰瘀又可相互影響，“津液者血之余，行乎脈外，流通全身，如天之清露，若血濁氣濁則凝聚為痰”，說明血瘀可以影響氣的運行，氣不行津聚而成痰形成痰瘀互結(jié)之證。臨床上現(xiàn)代醫(yī)家以從痰論治肥胖為治則，采用經(jīng)方、單味藥物治療、藥膳治療、針灸治療、推拿治療等方法均取得了良好的治療效果[11]。在針對代謝綜合征的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律研究中得出痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)患者的體重高于其他體質(zhì)患者[12]。

2.1.2 肝、氣滯 《臨證指南醫(yī)案》云：“凡女子以肝為先天”，與其他臟腑相比肝在五臟之中更易受到情緒的影響，而圍絕經(jīng)期婦女的生理特點在臨床上多表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)易怒易急，其疏泄功能正常則人體的氣機升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡。肝處中焦，可上下通達(dá)，舒暢內(nèi)外無所不達(dá)，為一身之氣機升降樞紐?！蹲x醫(yī)隨筆》中也指出：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”?！拔迨畾q，肝氣始衰，肝葉始薄”，使得一有拂郁，諸病生焉。肝郁氣滯，則木不疏土，脾不能正常轉(zhuǎn)化水谷精微，膏脂沉積于體內(nèi)而導(dǎo)致肥胖?！兜は姆āち簟罚骸疤涤粽?，動則喘，氣郁不能化濕，則成濕郁，濕非人身素有之物，每因氣化濕司，而停滯于內(nèi)?！备斡魵饨Y(jié)，氣機失調(diào)日久則會肝氣不暢以致氣結(jié)痰凝，進(jìn)而誘發(fā)肥胖。婦女更容易遭受抑郁癥的困擾，終身抑郁癥的發(fā)病率是男性的1.5～3.0倍，此外體重的增加也是引起抑郁的原因之一[13]。一項對中國絕經(jīng)后婦女的研究中認(rèn)為內(nèi)臟脂肪的蓄積與抑郁癥狀存在著顯著的相關(guān)因素[14]。中年婦女在這一時期處于嚴(yán)重的壓力和情緒波動之中，而這兩種因素都可能引起不良的飲食習(xí)慣和不適應(yīng)行為如壓力飲食[15]。

2.1.3 氣虛 《景岳全書》：“何以反為氣虛？蓋人之形體，骨為君也，肥人者柔盛于剛，陰盛于陽也……故肥人多有氣虛”?！兜は畏ㄐ囊分幸蔡岬剑骸胺拾字?，沉困怠惰是氣虛”。不但指出肥胖的病機在于氣虛。而且提出了治療方藥：“眩暈者。中風(fēng)之漸也。如肥白人氣虛而挾痰者，四君子湯。倍蜜炙黃芪加半夏、橘紅，或加川芎、荊芥，以清利關(guān)目也。脾氣虛損則脾主升清的功能亦受到影響，則清陽不升，無法將精微上歸于肺，產(chǎn)生的水谷精微無法為人體所吸收，積聚于體內(nèi)成為發(fā)為肥胖的物質(zhì)基礎(chǔ)。中年后的婦女脾腎俱虛，不好運動，“形不動則精不流，精不流則氣郁”，運動不足可能會引起臟腑功能活動減弱，則一身之氣血精津液的輸布遲緩，而發(fā)為肥胖。朱麗冰等[16]對超重和肥胖人群進(jìn)行體質(zhì)分析，得出氣虛體質(zhì)是超重和肥胖人群的主要體質(zhì)。研究表明氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)與體重指數(shù)存在較強的正向關(guān)聯(lián)，且這兩種體質(zhì)人群中的肥胖發(fā)生率較高[17]。

2.2 病位證素

2.2.1 脾 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖者喜食肥甘厚味，累及脾胃后使得脾胃的消化功能受損，日久導(dǎo)致飲食停滯、濕濁之邪留于體內(nèi)，故生肥胖?！镀⑽刚摗罚骸捌⑽妇阃瑒t能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦或食少而肥，雖肥而四肢不能舉”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣，九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利”，說明了飲食水谷要經(jīng)過脾的運化、胃的腐熟將飲食轉(zhuǎn)化為人體所需的營養(yǎng)，在其他臟腑的協(xié)同作用下將水谷精微輸布于全身的臟腑和組織器官。說明脾的功能亢進(jìn)或者脾胃虛弱是引起不同類型肥胖的因素，脾胃功能健旺者，飲食不節(jié)，食欲大開而致中滿于內(nèi)中焦氣機壅塞。氣行則水行，氣滯則水停，故發(fā)為肥胖。脾氣虛者運化能力受損，人體代謝能力減弱，飲食留于中焦，阻滯中焦氣機，經(jīng)絡(luò)不通，化熱生痰發(fā)為肥胖?！捌咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通故形壞而無子也”，圍絕經(jīng)期婦女的生理特點表現(xiàn)為腎精不足、腎氣虧虛，金元四大家之一的劉完素也有“天癸既絕，乃屬太陰”的觀點，脾胃之土得腎中之火相生而運水谷。因此，在臨床上以補腎健脾為治則，增強腎的氣化功能和脾的運化功能并利濕化痰可有效治療圍絕經(jīng)期肥胖。

2.2.2 腎 當(dāng)婦女臨近絕經(jīng)前后，出現(xiàn)腎氣虧損，沖任虧虛，天癸將竭，因而一身之陰陽失去平衡。腎陰、腎陽為一身臟腑之根本，為元氣化生的動力，腎陽對其他臟腑和器官溫煦和推動的作用減弱，諸臟之陽氣非此不能發(fā)。則腎氣不足則氣化功能受限，自身代謝水濕的能力失常，使得氣不行津，津液內(nèi)?；癁樘禎褡罱K成為肥胖的病理因素。腎藏精，肝藏血，肝為子賴之于腎的滋養(yǎng)，腎陰不足則水不涵木，耗損肝陰，久則肝氣失疏，氣機郁滯，影響氣血津液的運行，久成水濕痰濁。腎陽虛衰則火不暖土而影響脾的健運，故有“脾陽根于腎陽”之說，水谷不能化為精微為人體所用，反致痰濁內(nèi)生。痰濁多因水液代謝不暢，停聚日久所致，“腎主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎”，說明痰濁的形成與腎的關(guān)系緊密，而痰濁之邪作為病理產(chǎn)物又回反過來影響臟腑的功能，以致清陽不升，濁邪不降。

3 討論

當(dāng)前大多中醫(yī)學(xué)者都認(rèn)為痰、濕是引起肥胖的主要原因，皆從痰、濕論治肥胖，其治則多以祛濕化痰、健脾化痰為、順氣化痰主。以痰、濕為為基礎(chǔ)的理論研究和臨床研究非常之多，而對于其他證素的研究相對較少，使得在臨床上的診療思路變得單一化，則治療效果也不盡理想。每個人的生活環(huán)境、工作、平素健康狀況、體質(zhì)等也都存在差異，因此可形成不同的證素。通過上述內(nèi)容，筆者認(rèn)為圍絕經(jīng)期的形成與痰、濕、氣虛、氣滯、脾、肝、腎相關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)報道中也佐證了這一點，仝小林等[18]認(rèn)為肥胖的病位在脾胃，分為三種虛實夾雜的證型。徐彥飛等[19]認(rèn)為肥胖的病位雖在脾，但與腎氣不足，心肝肺等功能失調(diào)相關(guān)。何軍峰等[20]也認(rèn)為氣虛痰濁是肥胖產(chǎn)生的重要病機，但腎虛也是重要的病機，認(rèn)為從腎展開對肥胖病的研究更有臨床意義。中醫(yī)藥治療肥胖具有預(yù)防為先、靈活、安全有效、療效可靠等特點，能夠提高患者的整體健康水平與生活質(zhì)量。文獻(xiàn)[21]以溫膽湯為基礎(chǔ)加減的方劑治療肥胖相關(guān)腎病，患者的體重及倦怠乏力、腰膝酸軟等臨床癥狀均得到有效改善。“耳者”宗脈之所聚也，耳穴貼壓能夠調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)脂肪代謝的作用。徐中芹等[22]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)飲食療法、運動療法結(jié)合耳穴壓貼可降低患者體重并預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

由于疾病的動態(tài)演變及中醫(yī)辨證論治的靈活性和多變性，目前在臨床上使用辨證方法包括六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證等辨證方法相互錯雜使用，中醫(yī)證候、證名有數(shù)千種之多，且多數(shù)有概念不清、內(nèi)容錯雜等特點，使中醫(yī)辨證缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，降低了相關(guān)中醫(yī)研究的可重復(fù)性和臨床療效評價的有效性。因此將證素分析應(yīng)用于圍絕經(jīng)期肥胖女性的臨床研究，可把握絕圍絕經(jīng)期整個時期的病理變化的動態(tài)演變規(guī)律，體現(xiàn)了證素辨證的可預(yù)見性和科學(xué)性，為臨床掌握圍絕經(jīng)期女性肥胖的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸提供一個新的研究平臺。

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（收稿日期：2019-08-20） （本文編輯：周亞杰）