羅星子 費愛華 胡開理 指導 蔡圣朝

【摘 要】 強直性脊柱炎是臨床常見風濕病。蔡圣朝教授以其40余年的臨證經(jīng)驗，結(jié)合中醫(yī)病因病機，概括出強直性脊柱炎的發(fā)病以腎虛為本，邪、瘀為標，提出從腎論治，標本兼治，治法上倡導針、灸、藥并舉，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性;從腎論治;針藥并舉;經(jīng)驗;蔡圣朝

蔡圣朝教授是國家級名老中醫(yī)、首屆江淮名醫(yī)，臨證40余年，倡針藥并施、針灸并重，從腎論治強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），經(jīng)驗豐富。

AS是一種慢性自身免疫性疾病，以中軸關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)炎癥為主要病理改變，其主要特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞、新骨形成、骨質(zhì)流失、關(guān)節(jié)強直等[1-3]。本病發(fā)病率高、致殘率高，且病因尚不明確，西醫(yī)在治療上以改善病情抗風濕藥或非甾體抗炎藥減輕癥狀，但存在一定的不良反應(yīng)[4-5]。中醫(yī)學認為，AS與腎密切相關(guān)，腎虛則外邪易侵，氣血功能失調(diào)，導致寒濕凝滯，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)、筋骨;亦或腎精不足，骨髓失養(yǎng)，脊柱受累?，F(xiàn)將蔡圣朝教授診治AS的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機

AS屬中醫(yī)學“腎痹”“大僂”等范疇，蔡圣朝教授認為，AS與虛、邪、瘀密切相關(guān)。腎為藏精之府，生髓之官，腎精充足則精化髓，髓充骨，筋骨肌肉得養(yǎng)，則肢體關(guān)節(jié)活動自如。先天稟賦不足，或勞欲過度，導致腎精不足，髓不能滿，筋骨肌肉失養(yǎng)，肢體關(guān)節(jié)失用，不榮則痛，如《圣濟總錄》有云：“……腎氣既衰，陽氣不足，寒濕內(nèi)攻，經(jīng)絡(luò)拘急，所以腰髖強直而痛，不能俯仰也?！鼻夷I與督脈密切聯(lián)系，督脈循脊入腦行于身后，為腎所主，是以腎虛易致督脈虧虛，如《醫(yī)學衷中參西錄》云：“腎虛者，督脈必虛，是以腰痛?！倍矫}主氣主陽，統(tǒng)領(lǐng)十二經(jīng)，督脈通則百脈通。腎督虧虛，均易導致人體陽氣受損，陽氣不足則氣血推動無力，運行不暢，不通則痛。加之陽氣受損易受風寒濕邪侵襲，筋骨失于溫煦，發(fā)為疼痛。如《素問·生氣通天論篇》載：“陽氣者，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！辈淌コ淌谠诮Y(jié)合各醫(yī)家經(jīng)典和自身臨證經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出AS的發(fā)病以腎虛為本，邪、瘀為標，屬本虛標實之證。

2 針、灸、藥并舉

蔡圣朝教授認為，腎虛與邪、瘀相互作用，風寒濕邪乘虛侵襲腎督，寒濕凝滯筋骨肌肉之間，影響經(jīng)脈氣血運行，滯久留瘀，不通則痛。因此，治療上從腎論治，在補腎的基礎(chǔ)上兼以溫督、祛邪、化瘀。針灸和中藥是中醫(yī)的兩種主要治療手段，中藥作用于人體組織能調(diào)整陰陽平衡和改善臟腑氣血功能，針灸作用于經(jīng)絡(luò)腧穴能起到溫通經(jīng)脈、通行氣血、調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽的作用。蔡圣朝教授臨證治療AS時，積極倡導針藥兼用，針灸并重，以針灸導其氣、湯藥攻其后，如《備急千金要方》所云：“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣。”蔡圣朝教授言針、灸、藥三者互補，利用不同優(yōu)勢，將辨證、辨病、對癥治療有機結(jié)合，立體施治，療效倍增。

2.1 針刺治療 蔡圣朝教授依據(jù)梅花針灸學派前人治療經(jīng)驗，繼承創(chuàng)新了AS的針刺選穴，以督脈為中軸（針刺大椎穴至腰陽關(guān)穴），兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)為翼（針刺雙側(cè)督俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、氣海俞）。操作方法：患者俯臥位，充分暴露腰背部皮膚，局部常規(guī)消毒，用天協(xié)牌1.5寸（規(guī)格0.3 mm×40 mm）毫針，按照梁繁榮教授主編的《針灸學》中穴位針刺方法行針刺操作，各穴位針刺得氣后施以捻轉(zhuǎn)補法，留針30 min，中間行針1次;聯(lián)合TDP燈局部照射，每日1次，6次為1個療程。督脈乃“陽脈之?！保偠揭簧碇枤?，針刺督脈諸穴可以振奮一身陽氣，調(diào)節(jié)全身氣血陰陽，起到補腎通督、祛邪通絡(luò)作用;針刺兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)諸穴可以疏通局部經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，祛風除濕。以上諸穴合用，補腎通督，調(diào)節(jié)氣血，祛邪通絡(luò)，直達病所。

2.2 通脈溫陽灸治療 針所不為，灸之所宜。蔡圣朝教授在繼承傳統(tǒng)督脈鋪灸療法的基礎(chǔ)上，于理論、器械、操作及臨床實踐多有創(chuàng)新，形成了獨特的蔡氏通脈溫陽灸[6]。蔡氏通脈溫陽灸具有通脈溫陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑功能的功效，在治療AS上可以起到補腎溫督、行氣活血、祛邪通絡(luò)的作用。操作方法：患者俯臥位，充分暴露背腰骶部;大椎至腰俞穴區(qū)域常規(guī)消毒，消毒后用藥酒擦拭，平鋪一層紗布，紗布上放置全段式督灸盒（專利申請?zhí)?01010227539.2）;將切好的生姜粒（每粒約黃豆大?。┘s1.5 kg均勻平鋪于灸盒內(nèi)，輕輕壓勻，生姜表面擺放事先備好的一端稍撕開并蘸有體積分數(shù)為950 mL·L-1的醫(yī)用乙醇的艾條段（長約5 cm），點燃擺放好的各艾條段;明火熄滅后外罩通脈溫陽灸聚煙罩，打開排煙系統(tǒng)，艾條段全部燃盡后重新更換;治療過程中共更換2～3次，方法同上;每次約2 h，每隔7 d 1次，2次為1個療程。蔡氏通脈溫陽灸施灸部位涵蓋腰背部的督脈及足太陽膀胱經(jīng)，通過艾灸的熱力及生姜辛溫之性，使陽氣得以補充，氣血得溫，起到溫陽通督、活血通絡(luò)的作用。

2.3 內(nèi)服藥治療 蔡圣朝教授根據(jù)AS的病因病機，提出AS從腎論治，根本治法為補腎溫督、祛邪化瘀。治療以自擬益腎通督湯加味，方藥為熟地黃、炒杜仲、炒川續(xù)斷、川牛膝、狗脊、桑寄生、威靈仙、秦艽、當歸、川芎、桂枝、甘草等。熟地黃為君藥，滋補肝腎，入筋骨精髓之內(nèi);炒杜仲、炒川續(xù)斷入腎經(jīng)，溫補腎陽，補而不燥，為壯腰腎之要藥;川牛膝入肝腎，善活血通經(jīng)、通利關(guān)節(jié);狗脊、桑寄生補益肝腎、強筋健骨;威靈仙、秦艽為風濕痹痛之要藥，功專祛風除濕、通痹止痛;當歸補血活血，甘溫能滋能補，辛苦能行能泄，使補而不滯;川芎辛散溫通，走而不守，暢血中之氣以達溫行血脈、精血自生之效;桂枝色赤入營，通陽利氣，行瘀補中;甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。諸藥合用，共奏補腎溫督、祛邪化瘀之功。蔡圣朝教授臨床辨證用藥，臨證加減，療效明顯。如疼痛游走不定者，加荊芥、防風祛風止痛;得溫痛減、遇寒加重者，加細辛、干姜散寒止痛;腰背肢體酸楚重著者，加炒白術(shù)、薏苡仁健脾益氣、化痰除濕;患處肌膚觸之發(fā)熱、口渴不欲飲者，加知母、黃柏清熱燥濕;疼痛部位固定不移、夜間痛甚者，加桃仁、紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛。

3 病案舉例

患者，男，30歲，2017年12月21日就診。以腰骶部疼痛反復發(fā)作1年為主訴?；颊?年前出現(xiàn)腰骶部疼痛，僵硬，彎腰受限，活動后疼痛減輕，受寒或天氣變化時加重。在外院查人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陽性，骶骼關(guān)節(jié)X線片示骶髂關(guān)節(jié)破壞，考慮AS。予西藥常規(guī)治療后好轉(zhuǎn)不明顯，現(xiàn)逐漸加重。刻下腰骶部疼痛，活動受限，背冷，肢體酸楚重著，得溫痛減，納食睡眠一般，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉弦。體格檢查：腰椎居中，腰部僵硬，腰椎前屈20°，側(cè)彎0°，左右旋轉(zhuǎn)30°。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（腎督虧虛，寒濕痹阻）。蔡圣朝教授治以針刺2個療程、通脈溫陽灸1個療程，自擬益腎通督湯加味（熟地黃15 g、炒杜仲10 g、炒川續(xù)斷10 g、川牛膝10 g、狗脊10 g、桑寄生10 g、威靈仙10 g、秦艽10 g、當歸15 g、川芎15 g、桂枝10 g、甘草6 g、細辛4 g、薏苡仁10 g），14劑。

2018年1月5日二診，患者訴腰骶部疼痛明顯減輕，活動受限好轉(zhuǎn)，但受寒或天氣變化時仍加重。查體：腰部稍僵硬，腰椎前屈30°，側(cè)彎10°，左右旋轉(zhuǎn)30°。繼予針刺2個療程、通脈溫陽灸1個療程，結(jié)合自擬益腎通督湯加味（上方加干姜10 g），14劑。

2018年1月20日三診，患者訴腰骶部疼痛、僵硬基本消失，活動受限好轉(zhuǎn)，受寒或天氣變化時無明顯疼痛加重，僅有腰骶部酸脹不適，體倦乏力癥狀。查體：腰部稍僵硬，腰椎前屈30°，側(cè)彎10°，左右旋轉(zhuǎn)30°。予以針刺5個療程、通脈溫陽灸2個療程，結(jié)合自擬益腎通督湯加味（上方去干姜，加炒白術(shù)10 g、黃芪15 g），30劑，鞏固療效。隨訪1年未復發(fā)。

按語：本例患者腰骶部疼痛，活動受限，背冷，肢體酸楚重著，得溫痛減，均為腎督虧虛，寒濕痹阻的表現(xiàn)。腎督虧虛，腰骶部氣血失養(yǎng)，不榮則痛;外感寒濕之邪，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛。治療當補腎溫督，散寒除濕，活血通絡(luò)。針刺疏通局部經(jīng)氣，調(diào)和氣血，扶正祛邪;通脈溫陽灸溫通腰背部督脈膀胱經(jīng)，以隔姜灸的形式使艾熱直達病位，補腎溫督，散寒通絡(luò);中藥湯劑補益肝腎，祛風除濕，通痹止痛。三者結(jié)合，共奏補腎溫督、祛邪通絡(luò)止痛之功，療效明顯。

4 體 會

AS在臨床上主要表現(xiàn)為腰背脊柱僵硬或疼痛，活動受限，活動后能緩解，是臨床上一種常見病、多發(fā)病[7]。蔡圣朝教授認為，AS發(fā)病和人體先天稟賦不足密切相關(guān)，因虛致臟腑功能失調(diào)，使有形之邪內(nèi)生;或因虛而感受外邪，發(fā)病之后，因正氣無力驅(qū)邪外出而致邪滯留，如明代張介賓《類經(jīng)》曰：“骨痹者……，至虛之處，乃是留邪之所。”脊柱為病，首當責腎督。強調(diào)從腎論治，標本兼治，治則以補腎溫督、祛邪化瘀為根本大法，如清代李用粹《證治匯補》曰：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治。”蔡圣朝教授臨床上運用針、灸、藥并重治療AS，針刺直達病所，疏通局部經(jīng)氣，調(diào)和氣血，扶正祛邪;通脈溫陽灸溫通督脈及膀胱經(jīng)諸穴，在艾灸熱力作用下由皮膚直透病灶，溫補腎陽，扶正祛邪，從而推動氣血運行流暢，則頑疾自愈;中藥湯劑在內(nèi)扶正，在外祛邪，共奏扶正祛邪、通絡(luò)止痛之功。

參考文獻

[1] 孔瑞娜，高潔，張菊，等.阿達木單抗對強直性脊柱炎患者骨代謝標志物的影響[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2019，25（7）：905-908，963.

[2] 張曉剛，李振彬，馬旭.強直性脊柱炎患者炎性活動指標與血脂、D-二聚體相關(guān)性分析[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（9）：36-38，57.

[3] 景麗玲，劉云龍，鄭杰，等.中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比值診斷強直性脊柱炎的價值[J].第二軍醫(yī)大學學報，2019，40（7）：754-758.

[4] 劉懷省，喬登朝，韓文朝，等.督灸聯(lián)合塞來昔布膠囊治療強直性脊柱炎腎陽虧虛證的療效觀察[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（7）：29-33.

[5] 馮艷廣，李長紅.補腎散寒化瘀中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療強直性脊柱炎30例臨床觀察[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（7）：17-19，35.

[6] 賀成功，蔡圣朝.通脈溫陽灸機理探析及器械設(shè)計[J].上海針灸雜志，2011，30（6）：429-431.

[7] 李滿意，婁玉鈐.強直性脊柱炎的中醫(yī)源流[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（7）：60-65.

收稿日期：2019-08-15;修回日期：2019-10-15