黃強(qiáng) 胡小衛(wèi) 邱建 夏蘭江 趙偉 熊倩 龍航

【摘要】 目的：探討甲狀腺良性病變手術(shù)時(shí)采用小切口聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)的臨床療效及其對(duì)基層醫(yī)院?？瓢l(fā)展的意義。方法：選取2014年10月-2016年10月本院324例甲狀腺良性病變患者。按照病變部位與手術(shù)方法不同分為單側(cè)小切口手術(shù)組（n=51）、單側(cè)常規(guī)手術(shù)組（n=78），雙側(cè)小切口手術(shù)組（n=77）與單側(cè)常規(guī)手術(shù)組（n=118）。單、雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組切口長(zhǎng)度為5～7 cm，單、雙側(cè)小切口手術(shù)組切口長(zhǎng)度為2.5～3.5 cm并聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)。比較手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：?jiǎn)?、雙側(cè)小切口手術(shù)組切口長(zhǎng)度及出血量均低于單、雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組，而手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于單雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）。單、雙側(cè)小切口手術(shù)組與單、雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：小切口聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療甲狀腺良性病變時(shí)，雖手術(shù)時(shí)間較常規(guī)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但其創(chuàng)傷小，是器械設(shè)施有限的基層醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺良性病變手術(shù)時(shí)的理想選擇之一，值得基層醫(yī)院開(kāi)展，促進(jìn)?？瓢l(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 小切口 整形外科縫合技術(shù) 甲狀腺手術(shù)

Small Incision Combined with Plastic Surgery Stitching Technique in Thyroid Surgery/HUANG Qiang， HU Xiaowei， QIU Jian， XIA Lanjiang， ZHAO Wei， XIONG Qian， LONG Hang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -105

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of small incision combined with plastic surgery stitching technique in the surgery for benign thyroid lesions and its significance to the development of basic hospital specialties. Method： From October 2014 to October 2016， 324 patients with benign thyroid lesions in our hospital were selected. According to the lesion site and different surgical methods， they were divided into the unilateral small incision surgery group （n=51）， the unilateral conventional surgery group （n=78）， the bilateral small incision surgery group （n=77） and the unilateral conventional surgery group （n=118）. The incision length of the unilateral and bilateral conventional surgery group was 5-7 cm， while the incision length of the unilateral and bilateral small incision surgery group was 2.5-3.5 cm and combined with plastic surgery stitching technique. The surgical conditions and complications were compared. Result： The incision length and bleeding volume of the unilateral and bilateral small incision surgery group were lower than those of the unilateral and bilateral conventional surgery group， while the operation time were longer than those of the unilateral and bilateral conventional surgery group （P<0.05）. There were no significant differences in complication rate between the unilateral， bilateral small incision surgery group and conventional surgery group （P>0.05）. Conclusion： Small incision combined with plastic surgery stitching technique for the treatment of benign thyroid lesions， although the operation time is longer than the conventional surgery time， but the trauma is small， it is one of the ideal choices for the operation of benign thyroid lesions in primary hospitals with limited equipment and facilities， and worth carrying out in primary hospitals to promote the development of specialties.

[Key words] Small incision Stitching technique Thyroid surgery

First-authors address： The First Peoples Hospital of Bijie City， Bijie 551700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.026

甲狀腺良性病變患者多為女性，傳統(tǒng)手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，局部瘢痕遺留影響頸部美觀，許多年輕女性患者難以接受，這也促使了超聲引導(dǎo)微創(chuàng)治療、腔鏡甲狀腺手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，以滿足患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷小及外形美觀的要求，但基層醫(yī)院受設(shè)備、技術(shù)力量等限制，有條件開(kāi)展上述技術(shù)手術(shù)的并不多[1-3]。為滿足患者需求及減小創(chuàng)傷，促進(jìn)基層醫(yī)院?？平ㄔO(shè)，本研究對(duì)比觀察傳統(tǒng)手術(shù)與小切口聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療甲狀腺良性疾變的臨床效果，為基層醫(yī)院行甲狀腺良性病變手術(shù)時(shí)提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2016年10月本院324例甲狀腺良性病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前初判為良性腫塊：腫塊的最小徑不超過(guò)3.5 cm：年齡一般不超過(guò)65歲;手術(shù)區(qū)域無(wú)陳舊瘢痕。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重高血壓、血管脆性增加者;術(shù)中冰凍活檢提示惡性腫瘤者。按照病變部位與手術(shù)方法不同分為單側(cè)小切口手術(shù)組（n=51）、單側(cè)常規(guī)手術(shù)組（n=78），雙小切口手術(shù)組（n=77）與單側(cè)常規(guī)手術(shù)組（n=118）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案。

1.2 方法 常規(guī)甲狀腺手術(shù)的皮膚切口長(zhǎng)度通常為5～7 cm，通常小切口手術(shù)的定義為皮膚切口長(zhǎng)度≤4 cm。所有病例均為開(kāi)放式手術(shù)方式，根據(jù)腫塊大小及部位，選擇雙側(cè)部分切除、雙側(cè)次全切除、單側(cè)部分或單側(cè)次全切除。手術(shù)切口選擇與頸前皮膚紋理平行的弧形切口，單側(cè)與雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組切口長(zhǎng)度為5～7 cm，單側(cè)與雙側(cè)小切口手術(shù)組切口長(zhǎng)度為2.5～3.5 cm。兩組手術(shù)均按甲狀腺手術(shù)學(xué)要求進(jìn)行。手術(shù)術(shù)者均為從事甲狀腺外科工作15年以上醫(yī)師。單側(cè)與雙側(cè)小切口手術(shù)組強(qiáng)調(diào)切開(kāi)皮膚皮下，沿頸白線切開(kāi)頸深筋膜淺層及甲狀腺峽部的外科被膜直達(dá)甲狀腺峽后，甲狀腺血管處理緊貼腺體進(jìn)行，避免因視野受限可能造成損傷，較大腫塊充分游離甲狀腺上、下極，離斷甲狀腺峽部后精細(xì)解剖甲狀腺外側(cè)及部分背側(cè)至顯示Zuckerkandl結(jié)節(jié)，使向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺時(shí)對(duì)其背部喉返神經(jīng)、甲狀旁腺牽張減小而減少腫塊顯出時(shí)損傷，并使腫塊有充分游離度，再利用皮膚切口伸縮性以腫塊最小徑通過(guò)切口剜出切除。充分止血至切口內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，切口內(nèi)置引流條，予以4-0或5-0可吸收線采用間斷縫合法縫合頸白線及頸闊肌后采用連續(xù)皮內(nèi)縫合的方法縫合頸部皮膚：從切口一端一側(cè)切緣的真皮淺層進(jìn)針，后一針進(jìn)針與對(duì)側(cè)前一針重疊四分之一，使因牽拉彈力纖維受損而松弛擴(kuò)大的切口縮小復(fù)原，如此兩側(cè)對(duì)稱交替縫合至切口的另一端。引流條術(shù)后24 h拔除，拔除后切口兩端向兩側(cè)加壓對(duì)合引流口處兩切緣。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況比較，包括切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況比較，包括聲音嘶啞、喉返神經(jīng)部分挫夾及短暫低鈣血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 單側(cè)小切口手術(shù)組男2例，女49例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42例，橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，甲狀腺瘤7例;年齡13～63歲，平均（37.51±13.90）歲。單側(cè)常規(guī)手術(shù)組男3例，女75例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫66例，橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，甲狀腺瘤9例;年齡19～64歲，平均（39.84±12.54）歲。單側(cè)小切口手術(shù)組與單側(cè)常規(guī)手術(shù)組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。雙側(cè)小切口手術(shù)組男3例，女74例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫76例，橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例;年齡22～65歲，平均（46.43±10.97）歲。雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組男6例，女112例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫111例，橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例;年齡24～66歲，平均（44.76±11.84）歲。雙側(cè)小切口手術(shù)組與雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)情況比較 單側(cè)小切口手術(shù)組切口長(zhǎng)度、出血量均低于單側(cè)常規(guī)手術(shù)組，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單側(cè)常規(guī)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;單側(cè)小切口手術(shù)組與單側(cè)常規(guī)手術(shù)組住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。雙側(cè)小切口手術(shù)組切口長(zhǎng)度及出血量均低于雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;雙側(cè)小切口手術(shù)組與雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單側(cè)小切口手術(shù)組發(fā)生聲音嘶啞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%。單側(cè)常規(guī)手術(shù)組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。單側(cè)小切口手術(shù)組與單側(cè)常規(guī)手術(shù)組并發(fā)生發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.046，P=0.82）。雙側(cè)小切口手術(shù)組發(fā)生喉返神經(jīng)部分挫夾1例，短暫低鈣血癥表現(xiàn)2例，并發(fā)癥發(fā)生率3.90%。雙側(cè)常規(guī)切口手術(shù)組出現(xiàn)聲音嘶啞1例，短暫低鈣血癥表現(xiàn)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.54%。雙側(cè)小切口手術(shù)組與雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.286，P=0.61）。

3 討論

3.1 小切口聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)在甲狀腺良性病變手術(shù)中應(yīng)用的影響力 頸部是人體的外顯部位之一，該部位的手術(shù)若處理不當(dāng)，將會(huì)造成較大的創(chuàng)傷或影響美觀，所以患者對(duì)減小或隱蔽頸部瘢痕的心理需求日夜增加[4]。通常小切口手術(shù)切口小于4 cm，較之傳統(tǒng)手術(shù)患者更易接受[5]。范鵬舉等[6]認(rèn)為又快又好的縫合，以及良好的愈合是整形外科手術(shù)的重要一環(huán)，其表現(xiàn)為縫合材料與縫合方式對(duì)傷口愈合的影響。關(guān)于縫合材料對(duì)傷口愈合的影響，Luck等[7]的研究發(fā)現(xiàn)外傷應(yīng)用可吸收線與不可吸收線進(jìn)行縫合對(duì)比，傷口并發(fā)癥及傷口愈合后外觀無(wú)明顯差異。Kim等[8]認(rèn)為組織粘合劑與可吸收線用于閉合面部傷口時(shí)，兩者對(duì)傷口愈后的影響無(wú)差異。Rothschild等[9]認(rèn)為細(xì)針細(xì)線能美化傷口。由此可見(jiàn)，縫合材料的種類(lèi)對(duì)傷口的愈合無(wú)影響，4-0或5-0可吸收線更能美化傷口，所以小切口聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療甲狀腺良性病變時(shí)，雖手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但其創(chuàng)傷小，患者滿意度高，是器械設(shè)施有限的基層醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺良性病變手術(shù)時(shí)的理想選擇之一[10]。故甲狀腺良性疾變，手術(shù)時(shí)應(yīng)用小切口聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)，在設(shè)備、條件受限的基層醫(yī)院開(kāi)展，既留住了患者，還可通過(guò)患者宣傳增加就診量。

3.2 小切口聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì) 甲狀腺疾病患者多為女性，對(duì)美的要求更高，在術(shù)前給患者提供選擇小切口手術(shù)或腔鏡手術(shù)，腔鏡手術(shù)有其更好的美容優(yōu)勢(shì)但費(fèi)用高，更多患者選擇小切口手術(shù)。小切口聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)的應(yīng)用往往在滿足美容要求的同時(shí)，因創(chuàng)傷小，頸部不適少，可使患者住院時(shí)間縮短，費(fèi)用降低[11-12]。單雙側(cè)小切口手術(shù)組與常規(guī)手術(shù)組住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），是因?yàn)椴〈仓苻D(zhuǎn)壓力不大，患者大多要求知曉常規(guī)病理檢查結(jié)果后才出院所致。故在條件受限的基層醫(yī)院是甲狀腺良性疾病手術(shù)時(shí)較好的選擇。

3.3 小切口手術(shù)應(yīng)用中存在的問(wèn)題 小切口手術(shù)受切口影響手術(shù)顯露與觀察受限制，操作中要求手術(shù)者熟悉甲狀腺手術(shù)操作，了解每一步操作的要點(diǎn)，在基層由于很多醫(yī)院未設(shè)置甲狀腺外科，專科建設(shè)薄弱，普外科醫(yī)師應(yīng)對(duì)病種繁多，甲狀腺手術(shù)培訓(xùn)及手術(shù)量的積累有限，對(duì)小切口手術(shù)開(kāi)展有一定影響。但這種情況可以通過(guò)專科建設(shè)及?？迫瞬排囵B(yǎng)解決，?？漆t(yī)師通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師帶教，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐及?？婆嘤?xùn)，可在較短時(shí)間內(nèi)掌握各類(lèi)甲狀腺手術(shù)的要點(diǎn)，并從實(shí)踐中很快熟悉甲狀腺局部解剖，了解手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的常見(jiàn)原因，可使小切口手術(shù)得以開(kāi)展。本研究結(jié)果顯示，小切口手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍較常規(guī)手術(shù)切口組略高，單、雙側(cè)小切口手術(shù)組與單、雙側(cè)常規(guī)手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有小切口手術(shù)組病例較常規(guī)手術(shù)組病例較少的因素，但從發(fā)生情況看未超出甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥常見(jiàn)發(fā)生率范圍，且未發(fā)生永久性功能障礙[13]。

3.4 小切口手術(shù)應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)防范及切口處置 本組小切口手術(shù)患者中，出現(xiàn)術(shù)后聲嘶患者1例，系腫塊位于甲狀腺內(nèi)側(cè)偏后，腫塊較大，病變累及Zuckerkandi結(jié)節(jié)，手術(shù)中手術(shù)者急于剜出腫塊，剜出時(shí)背面組織牽拉喉返神經(jīng)所致。所以在遇到甲狀腺背側(cè)腫塊時(shí)，對(duì)甲狀腺背側(cè)實(shí)施精細(xì)解剖，松解背側(cè)，避免對(duì)喉返神經(jīng)過(guò)度牽拉[14]。1例喉返神經(jīng)誤夾，系手術(shù)區(qū)出血顯露不清、止血時(shí)挫夾神經(jīng)邊緣，造成一時(shí)性誤傷，雖3個(gè)月后恢復(fù)，但也提醒手術(shù)止血不要盲目鉗夾。2例術(shù)后低鈣血癥患者系雙側(cè)腫塊較大，腫塊位于甲狀腺后部，手術(shù)操作波及甲狀旁腺供應(yīng)血管，以及術(shù)后甲狀腺周?chē)鷦?chuàng)傷性水腫所致，暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下會(huì)造成一過(guò)性低鈣癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響是短暫的，不會(huì)造成終生的影響[15]。

筆者認(rèn)為小切口手術(shù)雖增加手術(shù)難度，但只要術(shù)中操作精細(xì)，充分顯露止血，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。雙側(cè)甲狀腺手術(shù)患者，強(qiáng)調(diào)先處理峽部，是因?yàn)閸{部斷裂后，可利用向?qū)?cè)腺體空間牽拉手術(shù)側(cè)腺體充分暴露，通過(guò)旋轉(zhuǎn)式暴露手術(shù)側(cè)甲狀腺上極，甲狀腺中靜脈、下動(dòng)靜脈，分步進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)牽拉造成的彈力纖維破壞引起的切口松弛，采用四分之一重疊縫合法恢復(fù)切開(kāi)時(shí)大小。隨著新能量設(shè)備在甲狀腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用，使小切口手術(shù)安全性更有保證[16]。

3.5 基層醫(yī)院開(kāi)展小切口手術(shù)的意義 現(xiàn)階段隨著人們生活水平的提高及各類(lèi)醫(yī)保的全覆蓋，患者對(duì)手術(shù)遺留瘢痕的大小已很看重，大型三級(jí)綜合醫(yī)院綜合實(shí)力雄厚，大多已開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)，對(duì)患者吸引力大[17]。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)有腔鏡輔助下的小切口甲狀腺手術(shù)、完全腔鏡甲狀腺手術(shù)及機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，這些手術(shù)方法比傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)復(fù)雜，開(kāi)展時(shí)需要醫(yī)院及科室之間的扶持及規(guī)范的培訓(xùn)[18-19]?；鶎俞t(yī)院受設(shè)備、培訓(xùn)條件及經(jīng)驗(yàn)的限制，這類(lèi)手術(shù)短期內(nèi)全面展開(kāi)不現(xiàn)實(shí)，要想留住患者，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，美容手術(shù)中小切口手術(shù)的開(kāi)展很有必要。同時(shí)，甲狀腺小切口手術(shù)開(kāi)展，可鍛煉術(shù)者甲狀腺區(qū)域精細(xì)化解剖水平，為今后拓展腔鏡輔助下更小切口的甲狀腺手術(shù)或腔鏡甲狀腺手術(shù)做好技術(shù)儲(chǔ)備。此外，小切口甲狀腺手術(shù)因術(shù)中止血徹底，不需要放置切口內(nèi)引流管，術(shù)后疼痛輕，進(jìn)食早，多不需術(shù)后鎮(zhèn)痛及營(yíng)養(yǎng)支持，可減少治療花費(fèi)，節(jié)約醫(yī)保資金。

綜上所述，將小切口聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)在器械設(shè)施有限的基層醫(yī)院中應(yīng)用于甲狀腺良性病變切除手術(shù)是一種較理想的選擇，不僅解決了患者對(duì)疾病診療的要求，降低創(chuàng)傷，恢復(fù)良好的外觀，同時(shí)避免了轉(zhuǎn)診到大型三級(jí)甲等?？漆t(yī)院診治產(chǎn)生的額外經(jīng)濟(jì)支出，有利于基層醫(yī)院?？频慕ㄔO(shè)。

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（收稿日期：2019-10-17）（本文編輯：田婧）

*基金項(xiàng)目：貴州省畢節(jié)市科技局資助項(xiàng)目（畢科聯(lián)合字Y[2014]052號(hào)）

①貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 貴州 畢節(jié) 551700

通信作者：黃強(qiáng)