張凱 劉鋼

【摘要】 目的：分析甲狀腺全切術(shù)與甲狀腺次全切術(shù)對甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者圍手術(shù)期指標(biāo)及預(yù)后的影響。方法：回顧性分析2014年2月-2015年10月本院99例行擇期手術(shù)治療的甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為觀察組（51例）和對照組（48例）。觀察組采用甲狀腺全切術(shù)治療，對照組采用甲狀腺次全切術(shù)治療。記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間）、術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后12個月復(fù)發(fā)情況，并比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)[血鈣、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞（WBC）]、術(shù)前及術(shù)后1個月甲狀腺激素[三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）]變化情況差異。結(jié)果：兩組術(shù)后住院時間及術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個月，觀察組復(fù)發(fā)率為0，明顯低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組血鈣均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3 d，兩組CRP、WBC均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組血鈣、CRP、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后1個月組間及組內(nèi)血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：甲狀腺全切術(shù)與甲狀腺次全切術(shù)均能治療多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，但甲狀腺全切術(shù)可在避免復(fù)發(fā)的同時，降低術(shù)中出血量，亦不增加手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，于患者預(yù)后更有利。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺全切術(shù) 甲狀腺次全切術(shù)

Effects of Two Different Surgical Methods on Perioperative Indexes and Prognosis in Patients with Multiple Thyroid Nodules/ZHANG Kai， LIU Gang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-049

[Abstract] Objective： To analyze the effects of total thyroidectomy and subtotal thyroidectomy on perioperative indexes and prognosis in patients with multiple thyroid nodules. Method： The clinical data of

99 patients with multiple thyroid nodules who underwent selective surgical treatment in our hospital from February 2014 to October 2015 were analyzed retrospectively. According to the different surgical treatment， they were divided into the observation group （51 cases） and the control group （48 cases）. The observation group was treated with total thyroidectomy， and the control group was treated with subtotal thyroidectomy. The perioperative indexes （operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative hospital stay）， complications within 3 months and recurrence within 12 months were recorded. And the changes of serum calcium， C-reactive protein （CRP）， WBC， thyroid hormones （TT3， TT4， FT3， FT4） were compared before and 3 days after operation. Result： There were no significant differences between the two groups in postoperative hospital stay and postoperative complications at

3 months after operation （P>0.05）. The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 12 months after operation， the recurrence rate in the observation group was 0， significantly lower than 18.75% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 days after operation， the blood calcium in the two groups were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 days after operation， CRP and WBC in the two groups were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. However， there were no significant differences in serum calcium， CRP and WBC between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in serum TT3， TT4， FT3 and FT4 between the two groups before and 1 month after surgery （P>0.05）. Conclusion： Both total thyroidectomy and subtotal thyroidectomy can treat multiple nodular goitre， but total thyroidectomy can reduce the intraoperative blood loss while avoiding recurrence， and not increase the risk of surgical trauma and postoperative complications， which is more favorable for the prognosis of patients.

[Key words] Multiple nodular goiter Total thyroidectomy Subtotal thyroidectomy

First-authors address： Wuxue Traditional Chinese Medicine Hospital， Wuxue 435400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.012

多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以雙側(cè)結(jié)節(jié)多見，且好發(fā)于女性，患者周圍器官可受到腫大結(jié)節(jié)壓迫，影響日常生活[1]。手術(shù)切除為多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要治療手段，但術(shù)式尚未統(tǒng)一。甲狀腺次全切術(shù)使用較多，可保留部分正常甲狀腺組織，使手術(shù)創(chuàng)傷降低，但易造成病變組織殘留，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，部分患者需行二次手術(shù)，增加患者身心壓力[2]。甲狀腺全切術(shù)是一種能有效避免甲狀腺腫復(fù)發(fā)的治療方法，且隨著外科技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式造成的并發(fā)癥及手術(shù)創(chuàng)傷已明顯降低，也使其受到臨床廣泛關(guān)注[3]。故本研究回顧性分析上述兩種術(shù)式對本院99例甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月-2015年10月本院行擇期手術(shù)治療99例的甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)且經(jīng)病理學(xué)檢查確診為多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺良性腫瘤者;雙側(cè)結(jié)節(jié)者;術(shù)前甲狀腺功能正常者;年齡20～70歲;臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有放化療史;曾行甲狀腺手術(shù)史者;心、肝等器官功能不全者。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為觀察組（51例）和對照組（48例）。

1.2 方法 兩組患者均采用在氣管插管下的全身麻醉。（1）觀察組給予甲狀腺全切術(shù)治療，①暴露甲狀腺中靜脈：暴露雙側(cè)甲狀腺，利用精細被膜解剖技術(shù)，使電刀與甲狀腺真被膜相貼，游離甲狀腺于背側(cè)組織間，顯露甲狀腺中靜脈，并予以離斷、結(jié)扎。②處理甲狀腺上下動靜脈：于甲狀腺背側(cè)、氣管食管溝處探尋并暴露喉返神經(jīng)，在喉返神經(jīng)及甲狀腺組織間向上、下兩端緊貼甲狀腺組織，游離甲狀腺，顯露上、下動靜脈，且予以離斷、結(jié)扎，并游離至甲狀腺峽部。③腺葉切除：使用上述相同方法處理另一側(cè)甲狀腺組織后，將雙側(cè)甲狀腺組織及峽部由上向下完整切除。（2）對照組則予以甲狀腺次全切術(shù)治療：操作方法與上述觀察組大致相同，而術(shù)中需根據(jù)腫塊位置，將腫塊及周圍部分正常甲狀腺組織完整切除，且保留甲狀腺背側(cè)包膜及腺體組織。兩組術(shù)后均予以口服優(yōu)甲樂替代治療（使用劑量根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整）。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)后3個月內(nèi)，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能低下等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況：記錄術(shù)后12個月兩組結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況。（4）比較術(shù)前及術(shù)后3 d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：使用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測血鈣，采用酶聯(lián)免疫分析法（試劑由德國羅氏公司生產(chǎn)）檢測C反應(yīng)蛋白（CRP），使用全自動血液分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測白細胞（WBC）。（5）術(shù)前及術(shù)后1個月甲狀腺激素：使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法（試劑由美國拜耳公司生產(chǎn)）檢測兩組血清三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組51例，男19例，女32例;年齡35～66歲，平均（52.14±10.05）歲;結(jié)節(jié)最大徑10～60 mm，平均（32.99±6.74）mm;病程6個月～5年，平均（2.18±0.51）年。對照組

48例，其中男16例，女32例;年齡35～66歲，平均（51.72±10.11）歲;結(jié)節(jié)最大徑10～60 mm，平均（32.24±6.87）mm;病程5個月～5年，平均（2.11±0.52）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較 兩組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月內(nèi)，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后12個月，觀察組復(fù)發(fā)率為0，明顯低于對照組的18.75%（9/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=10.51，P=0.001）。

2.5 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后3 d，兩組血鈣均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3 d，兩組CRP、WBC均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血鈣、CRP、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.6 兩組手術(shù)前后血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比較 兩組術(shù)前及術(shù)后1個月組間及組內(nèi)血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

甲狀腺次全切術(shù)在臨床較為常見，具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，但對于多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，易出現(xiàn)病灶切除不全，而復(fù)發(fā)、甚至癌變，造成嚴(yán)重后果[4]。而甲狀腺全切術(shù)為一種手術(shù)范圍較大的術(shù)式，且部分學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺全切術(shù)是致殘性手術(shù)，這一過度治療方法能從各方面損害患者利益[5]。故上述兩種術(shù)式均存在一定弊端。而隨著大眾生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高趨勢，探尋最佳治療術(shù)式刻不容緩[6]。對此，本研究就甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺次全切術(shù)對多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的影響展開分析，旨在為臨床治療提供思路。

本研究結(jié)果顯示，給予甲狀腺全切術(shù)治療的觀察組手術(shù)時間長于予以甲狀腺次全切術(shù)治療的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？紤]此結(jié)果與甲狀腺全切術(shù)需精細游離整個甲狀腺組織，造成手術(shù)時間延長有關(guān)。而觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與國內(nèi)部分學(xué)者研究不同[7]。分析其原因可能與本研究甲狀腺全切術(shù)在切除甲狀腺前將血管結(jié)扎，而避免術(shù)中大量出血[8];甲狀腺次全切術(shù)中需切開腺體，可出現(xiàn)難以避免的出血情況有關(guān)[9]。也有學(xué)者對此指出，甲狀腺次全切術(shù)由于術(shù)中需保留部分甲狀腺腺體，在操作時不僅會造成出血，也能導(dǎo)致視野不清，而誤傷喉返神經(jīng)，增加手術(shù)風(fēng)險[10]。這也提示，甲狀腺全切術(shù)可通過減少出血量，避免術(shù)中操作不當(dāng)，利于降低手術(shù)創(chuàng)傷。且兩組術(shù)后3 d血鈣均低于術(shù)前，CRP、WBC均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而兩組術(shù)前和術(shù)后3 d血鈣、CRP、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其中血鈣為反映甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺損傷的敏感指標(biāo)，術(shù)中損傷甲狀旁腺時，血鈣可顯著降低，引起低鈣血癥[11];CRP為機體遭受創(chuàng)傷時反應(yīng)最靈敏的急性時相蛋白之一，與炎癥、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12];WBC為人體防御系統(tǒng)的重要防線，WBC水平也能直接反映機體組織損傷、炎癥或感染情況[13]。上述結(jié)果也說明，兩種術(shù)式均造成一定創(chuàng)傷，但造成的創(chuàng)傷相近?？紤]該結(jié)果與甲狀腺全切術(shù)能控制術(shù)中出血，減少患者失血量，改善手術(shù)視野，使手術(shù)創(chuàng)傷降低有關(guān)[14]。而兩組術(shù)后住院時間比較，無明顯差異。這也證實，甲狀腺全切術(shù)雖然擴大手術(shù)范圍，但對患者術(shù)后恢復(fù)影響較小，于改善患者預(yù)后有利。另外，兩組手術(shù)前后甲狀腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？赡芘c術(shù)后替代治療可彌補缺失甲狀腺組織引起的甲狀腺激素降低狀況，使甲狀腺全切術(shù)后患者也能維持較好的甲狀腺功能有關(guān)[15]。

本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。推測此結(jié)果由以下兩個因素共同作用引起：（1）甲狀腺全切術(shù)中對甲狀腺被膜的精細解剖可清晰顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，且術(shù)中出血較少，使術(shù)野清晰，而能較好保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺[16];（2）術(shù)后替代治療具有較好效果，使甲狀腺全切術(shù)后甲狀腺功能低下風(fēng)險降低[17]。不僅如此，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與王建宏等[18]和Uludag等[19]研究結(jié)果一致。這也證實，甲狀腺全切術(shù)的療效顯著，能避免復(fù)發(fā)引起的二次創(chuàng)傷，進而改善患者預(yù)后[20]。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)雖然手術(shù)時間較長，但在控制術(shù)中出血量方面效果優(yōu)于甲狀腺次全切除術(shù)，且能避免多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)，亦不增加手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，利于患者預(yù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2019-07-30） （本文編輯：姬思雨）

①湖北省武穴市中醫(yī)醫(yī)院 湖北 武穴 435400

②湖北省黃石市中心醫(yī)院

通信作者：劉鋼