魏彩

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230601)

JCI是醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部的簡稱，負(fù)責(zé)對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審，是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平[1]。但是，標(biāo)準(zhǔn)大部分內(nèi)容只提供框架和方向，具體質(zhì)量指標(biāo)需要相關(guān)部門根據(jù)實(shí)際情況結(jié)合要求制定[2]。我院自2017年1月依據(jù)第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)通過評審認(rèn)證以來，全面引入JCI 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療、管理及服務(wù)工作。藥物管理和使用(medication management and use，MMU)是JCI 認(rèn)證的核心內(nèi)容之一，現(xiàn)以MMU標(biāo)準(zhǔn)為指引，將我院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)對藥品儲存、高警示藥品、成品配送、臨時(shí)采購藥品、滯銷藥品、短缺藥品、近效期藥品等方面的控制及管理中的一些方法進(jìn)行總結(jié)闡述。

1 改進(jìn)內(nèi)容

1.1 藥品儲存

JCI標(biāo)準(zhǔn)中MMU.5規(guī)定藥物應(yīng)在安全和清潔的環(huán)境準(zhǔn)備和調(diào)劑[5]。PIVAS的調(diào)配工作環(huán)境是空間為萬級、操作臺為百級[3]。為減少緩沖區(qū)的粉塵污染，所有進(jìn)入PIVAS的藥品均在藥庫拆除外包裝后裝入整理箱，再運(yùn)到PIVAS的二級庫，在專門的拆藥區(qū)拆除最小包裝后進(jìn)入擺藥區(qū)的藥架。并且設(shè)置專門區(qū)域單獨(dú)存放高警示藥品，使用高警示藥品標(biāo)簽，每日2次專人定時(shí)監(jiān)測溫、濕度。再者，對所有貯存的藥品每月進(jìn)行數(shù)量和有效期的檢查，對近效期(效期在6個(gè)月以內(nèi))藥品進(jìn)行標(biāo)識，并且對價(jià)格在100元以上的貴重藥品每日進(jìn)行數(shù)量盤點(diǎn)。表1 是JCI評審前后我院PIVAS藥品儲存所做的改進(jìn)。

表1 JCI評審前后PIVAS藥品儲存的改進(jìn)

Table 1 Improvement of PIVAS drug storage before and after JCI evaluation

JCI評審前JCI評審后①藥品整包裝直接進(jìn)入PIVAS①拆除外包裝后進(jìn)入PIVAS②未設(shè)置專門的拆藥間②分隔出專門的拆藥間③未設(shè)置專門的拆藥臺③設(shè)置專門的拆藥臺,以減少粉塵污染④未設(shè)專門的高警示藥品區(qū)④設(shè)置專門的高警示藥品區(qū)⑤高警示藥品標(biāo)簽和普通的藥品標(biāo)牌一樣⑤設(shè)置專門的紅色高警示藥品標(biāo)牌⑥藥架上只有藥品標(biāo)牌⑥除了藥品標(biāo)牌,還有聽似、看似、多規(guī)、近效期等特殊標(biāo)牌⑦未設(shè)有陰涼庫⑦全部改造成陰涼庫⑧溫濕度登記只記錄具體溫度⑧改進(jìn)溫濕度登記表,以曲線方式呈現(xiàn)每日溫濕度變化⑨有固定的滅火器和消防栓⑨增加消防應(yīng)急包

1.2 藥品調(diào)配

PIVAS的日常工作是在調(diào)配前 30 min開啟層流凈化系統(tǒng)、 生物安全柜的風(fēng)機(jī)和紫外線滅菌燈。進(jìn)入一更按“六步洗手法”洗凈雙手，更換拖鞋后進(jìn)入二更， 穿防靜電連體防護(hù)服，戴雙層口罩及雙層一次性無粉乳膠手套，戴護(hù)目鏡，最后檢查所有裝備的密封性再進(jìn)入調(diào)配間。在整個(gè)調(diào)配過程中， 生物安全柜均保持連續(xù)工作狀態(tài)。調(diào)配前仔細(xì)檢查溶媒、藥物以及注射器的完整性和有效期。操作臺面墊一次性雙層防護(hù)墊。調(diào)配時(shí)均采用雙人一輔一配的方式完成，輔助人員再次核對成品后用專用的黃色細(xì)胞毒藥物包裝袋在潔凈倉內(nèi)包裝完成，調(diào)配結(jié)束后所有醫(yī)療垃圾均在調(diào)配倉內(nèi)封閉包裝再傳出倉外放入黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。操作結(jié)束后，徹底清場并開啟紫外線滅菌燈照射30 min。表2是JCI評審前后PIVAS藥品調(diào)配的改進(jìn)。

表2 JCI評審前后PIVAS藥品調(diào)配的改進(jìn)

Table 2 Improvement of PIVAS drug allocation before and after JCI evaluation

JCI評審前JCI評審后①隔離服為非一次性的,重復(fù)使用①調(diào)配時(shí)穿一次性隔離服,無需清洗②調(diào)配人員手工簽名②調(diào)配時(shí)PDA掃描,實(shí)現(xiàn)計(jì)費(fèi)簽名二合一,可追蹤③配好的藥品傳出倉外核對③雙人一輔一配,倉內(nèi)核對④細(xì)胞毒藥物垃圾裝在普通方便袋里,傳出倉后裝到黃色醫(yī)療垃圾袋④細(xì)胞毒藥物垃圾裝在特制醫(yī)療垃圾袋,裝滿后將其全封閉,再傳出倉,裝到大的黃色醫(yī)療垃圾袋

1.3 高警示藥品

1.3.1 高警示藥品目錄的制定 高警示藥品[4]即通常所說的高危藥品(high-risk medications)是指一旦錯(cuò)誤使用后會對使用者造成嚴(yán)重病理損害甚至死亡的藥品。2015年中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會把我國近些年沿用的“高危藥品”更名為“高警示藥品”，并頒布了《我國高警示藥品推薦目錄》，我院藥劑科參照此目錄和美國藥品安全使用協(xié)會(institute for safe medication practices,ISMP)高警訊藥品目錄，結(jié)合國內(nèi)和本院實(shí)際情況制定我院高警示藥品目錄，每年對目錄進(jìn)行更新。并且所有細(xì)胞毒藥物、高濃度電解質(zhì)、腸外營養(yǎng)等高警示藥品都由PIVAS調(diào)配，住院藥房不再發(fā)放這些未經(jīng)調(diào)配的藥品。

1.3.2 高警示藥品的使用 高警示藥品中的重點(diǎn)是細(xì)胞毒藥物的使用，細(xì)胞毒藥物進(jìn)入人體后造成包括生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)的損害，以及致畸作用[6]，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的防護(hù)顯得尤為重要。JCI評審時(shí)對此所做改變，詳見表3。

1.4 成品配送

PIVAS將各個(gè)科室的成品數(shù)好、簽名、裝車、上鎖、登記配送時(shí)間，由運(yùn)送員送到病區(qū)。JCI評審時(shí)一些地方也做了改變，表4是JCI評審前后成品配送上的一些改進(jìn)。

表3 JCI評審前后高警示藥品的使用

Table 3 Use of high warning drugs before and after JCI evaluation

JCI評審前JCI評審后①只調(diào)配次日長期醫(yī)囑,當(dāng)天醫(yī)囑由病區(qū)調(diào)配①增加高警示藥品每小時(shí)調(diào)配一批當(dāng)天醫(yī)囑,減少病區(qū)護(hù)士職業(yè)傷害②高警示藥品單人核對②高警示藥品雙人核對③所有藥品只調(diào)配靜脈滴注③增加了靜推等其他用法高警示藥品調(diào)配④高警示藥品各藥房均有存放④高警示藥品只有PIVAS存放,調(diào)配后才發(fā)送到病區(qū)⑤細(xì)胞毒藥物只有專用的生物安全柜⑤專用的生物安全柜,并且分隔出專用的配置倉⑥PIVAS常備細(xì)胞毒藥物溢灑包⑥所有使用細(xì)胞毒藥物的科室均配備細(xì)胞毒藥物溢灑包,制定溢灑處理流程并嚴(yán)格培訓(xùn)⑦細(xì)胞毒藥物用普通的方便袋單獨(dú)包裝⑦定做專門的黃色細(xì)胞毒藥物包裝袋

表4 JCI評審前后PIVAS成品配送的改進(jìn)

Table 4 Improvement of PIVAS finished product distribution before and after JCI evaluation

JCI評審前JCI評審后①只對裝藥箱封閉運(yùn)送①裝藥箱封閉同時(shí)運(yùn)藥車加鎖,到病區(qū)護(hù)士開鎖②細(xì)胞毒藥物單獨(dú)包裝后和其他藥物混放②細(xì)胞毒藥物單獨(dú)包裝后再次集中包裝,再和其他藥物一起③和運(yùn)送交接時(shí)只在交接本上簽名③和運(yùn)送交接時(shí)在交接本上簽名并登記配送時(shí)間④送到病區(qū)后在回執(zhí)單上簽字④送到病區(qū)后掃描回執(zhí)單上的二維碼,PIVAS系統(tǒng)直接顯示接收時(shí)間

1.5 臨時(shí)申購藥品

JCI標(biāo)準(zhǔn)中MMU.2規(guī)定針對未儲備的藥品或非正常方式獲取的藥品，制定相應(yīng)的流程[5]。我院臨時(shí)申購藥品在藥庫不備貨，即用即購。但弊端是急用藥品偶爾不能及時(shí)供貨。所以PIVAS存放的臨時(shí)申購藥品在即將用完時(shí)就主動(dòng)通知病區(qū)再次申請購藥，沒能及時(shí)申購到的病區(qū)如果急需也會告知哪個(gè)科室申購的還有剩余，可與其科室聯(lián)系暫時(shí)借用。因我院PIVAS對于臨時(shí)申購藥品沒能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)控制不同病區(qū)的使用，所以每天每次使用都會人工登記，圖1是臨時(shí)申購藥品使用登記表。

圖1 PIVAS臨時(shí)申購藥品使用登記表

Figure 1 Registration form for use of temporarily purchased drugs by PIVAS

JCI評審前，PIVAS臨時(shí)申購的藥品只是固定班次擺藥，沒有相對固定的人員擺藥，更沒有實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)控制科室的使用，所以經(jīng)常出現(xiàn)使用科室的錯(cuò)誤。JCI評審后，雖然網(wǎng)絡(luò)控制科室的使用依然沒有實(shí)現(xiàn)，但是使用了專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專冊登記的方式，避免了使用科室的錯(cuò)誤，改善了臨床的用藥體驗(yàn)。

1.6 滯銷藥品

藥品庫存管理是醫(yī)院藥房管理最重要的核心工作之一，基于我國藥品市場的現(xiàn)狀[7],我院將3個(gè)月內(nèi)未使用的藥品定為滯銷藥品。JCI評審前我院每月將滯銷藥品匯總到藥庫，由藥庫統(tǒng)一和供貨商聯(lián)系解決，但是不能及時(shí)解決的情況時(shí)有發(fā)生。2016年6月，準(zhǔn)備JCI評審時(shí)我院采用責(zé)任到人的模式，即藥房組長、藥庫管理員、配送公司三方責(zé)任人定期與科主任匯報(bào)處理進(jìn)展的模式。由圖2顯示，隨著管理的深入，滯銷藥品數(shù)下降明顯，最終停留在較小數(shù)量。

1.7 短缺藥品

JCI標(biāo)準(zhǔn)中MMU.2規(guī)定醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的流程，告知開具處方者缺貨的藥物以及建議的替代藥物[5]。李培芳等[8]分析了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺的原因，這些原因一直以來是很多醫(yī)院共有的，我院也在積極努力的改善。本文提及的短缺藥品是指在藥庫無法領(lǐng)到當(dāng)天使用的藥品，且這些藥品在別的部門也無法調(diào)撥到，需要臨床換藥或停止使用的藥品。PIVAS的藥品管理員每日早上查看庫存，不夠當(dāng)天使用的及時(shí)調(diào)撥，調(diào)撥不到的填寫缺藥單，寫明缺藥原因、可替換的藥品，以便不同班次的人及時(shí)回復(fù)病區(qū)的咨詢。JCI評審前，臨床缺藥時(shí)來電話咨詢，查找缺藥原因才能回復(fù)臨床，再去調(diào)撥，頻繁的接聽電話和調(diào)藥，不僅給病區(qū)，也給PIVAS增加了不必要的工作。由圖3可見,JCI評審前后PIVAS短缺藥品下降明顯。

圖2 JCI評審前后PIVAS滯銷藥品統(tǒng)計(jì)
Figure 2 Statistics of PIVAS unsalable drugs before and after JCI evaluation

圖3 JCI評審前后PIVAS短缺藥品統(tǒng)計(jì)
Figure 3 Statistics of PIVAS shortage drugs before and after JCI evaluation

1.8 近效期藥品

JCI標(biāo)準(zhǔn)中MMU.3.3規(guī)定對已失效和已過期藥品的銷毀，醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程[5]. PIVAS每月盤存時(shí)統(tǒng)計(jì)近效期藥品，藥品管理員填寫近效期藥品登記表，放置近效期藥品標(biāo)牌，不能繼續(xù)使用的及時(shí)聯(lián)系藥庫及廠家退庫。每日關(guān)注近效期藥品的使用，并在近效期藥品登記表中填寫用完或退庫日期。通過表5可以看到， PIVAS近效期藥品的效期越近品種數(shù)越少，在統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)，由評審前的總計(jì)155種，下降到評審后的103種，降幅為33.55%；效期在2個(gè)月內(nèi)的由總計(jì)7種降到2種，降幅為71.43%。

2 成效與不足

圖4是提高成品輸液質(zhì)量的魚骨圖，從4個(gè)方面分析JCI評審后，PIVAS改進(jìn)成果。

經(jīng)過JCI評審，PIVAS的藥品管理工作得到了很大的提升，但同時(shí)也應(yīng)該看到一些不足，需要繼續(xù)改進(jìn)。

2.1 申購藥品

劉英俊等[9]介紹了自動(dòng)化審批臨時(shí)采購藥品的方便快捷，我院如能實(shí)現(xiàn)，不僅可大幅提高審批速度，也會節(jié)省各個(gè)環(huán)節(jié)的人員勞動(dòng)。另外，申購藥品在使用時(shí)未能在系統(tǒng)上限制科室，所有科室均可發(fā)送，不得不人工進(jìn)行干預(yù)，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，也會出錯(cuò)，所以對于申購科室如能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)個(gè)性化管理，也會極大地提高工作效率。

2.2 成品配送

PIVAS調(diào)配好的藥品是由后勤師傅配送的，他們對于制度的遵守程度欠佳，暴力開鎖進(jìn)而將量少的藥品進(jìn)行拼車，送錯(cuò)科室，不能及時(shí)送到的情況時(shí)有發(fā)生。但如果由專門的藥學(xué)人員進(jìn)行配送，也是人力資源的浪費(fèi)。新的方式方法還需在實(shí)踐中繼續(xù)摸索。

表5 JCI評審前后PIVAS近效期藥品統(tǒng)計(jì)Table 5 Statistics of PIVAS short-term drugs before and after JCI evaluation(n)

圖4 提高成品輸液質(zhì)量的魚骨圖
Figure 4 Fishbone diagram of improving the quality of finished infusion

3 結(jié)語

JCI 標(biāo)準(zhǔn)作為一種全新的質(zhì)量管理理念，為與國外先進(jìn)的管理理念接軌提供了一套標(biāo)準(zhǔn)。通過評審，將JCI 標(biāo)準(zhǔn)引入PIVAS工作中，更是持續(xù)提高PIVAS工作質(zhì)量的保證。使得我院PIVAS的藥品管理的許多流程得到改善，更趨于合理，患者所接受的藥學(xué)服務(wù)也更加完善，對于提高成品輸液質(zhì)量，保障臨床用藥安全、合理，具有非常重要的意義。