岳 萍 才 多

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程研究所，天津 300072；2.西藏自治區(qū)藏醫(yī)院，西藏 拉薩 850000

藏藥浴是藏醫(yī)外治療法的重要領(lǐng)域，是在藏醫(yī)理論指導(dǎo)下，充分利用本地區(qū)道地藥材，以藥液為介質(zhì)，針對當(dāng)?shù)爻Ｒ姴『鸵呻y病發(fā)展的獨(dú)特外治技術(shù)，具有應(yīng)用歷史久、適用范圍廣、臨床優(yōu)勢明顯、可及性強(qiáng)等優(yōu)勢，尤其對腦卒中后遺癥、風(fēng)濕類疾病等慢性病療效顯著。隨著“藏醫(yī)藥浴法”于2018年被正式列入世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄，成為我國傳統(tǒng)醫(yī)藥領(lǐng)域繼針灸后第2個(gè)世界非遺項(xiàng)目，藏藥浴療法的關(guān)鍵技術(shù)和臨床價(jià)值得到高度關(guān)注?，F(xiàn)以藏醫(yī)藥浴臨床實(shí)踐為依據(jù)，結(jié)合相關(guān)專家研究成果，對藏藥浴藥液制備的關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和梳理。

1 藏藥浴藥液制備技術(shù)的理論來源

《四部醫(yī)典》是目前已知最早對系統(tǒng)記載藏藥浴療法的藏醫(yī)經(jīng)典，在多個(gè)篇章中對藏藥浴分類和臨床用法進(jìn)行介紹。其中在《后續(xù)部》“五械浸浴”一章專門詳細(xì)論述了藏藥浴的適應(yīng)癥、方劑、用法和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)“凡是四肢強(qiáng)直、瘰癘、疔瘡、新舊瘡傷、腫脹、駝背、骨內(nèi)黃水病、一切龍型疾病等，都可以用藥水浸浴療法施治”。進(jìn)而把藏藥浴療法分為藥水浸浴療法和縛浴兩種，具有不同的適應(yīng)證和用藥特點(diǎn)[1]。

總體來看，《四部醫(yī)典》記載了大量的藥浴處方，反復(fù)提及了“五味甘露”的方名，也多次出現(xiàn)了黃花杜鵑、麻黃、青蒿等組方形式，但并未記載“五味甘露”的具體組成，此外《四部醫(yī)典》提供的藥浴處方中，還多次出現(xiàn)了酒曲、酒糟等發(fā)酵輔料，實(shí)際提示了當(dāng)時(shí)藥液制備的發(fā)酵特點(diǎn)?！蹲嫦妊越獭穭t首次明確記載了“五味甘露”方的具體構(gòu)成，形成了以刺柏、黃花杜鵑、水柏枝、大籽蒿、藏麻黃為主方的配方定型，成為后世藏藥浴臨床組方和隨證加減的基礎(chǔ)方，后世如《藏醫(yī)十八支》、《千萬舍利》、《藍(lán)琉璃》等藏醫(yī)經(jīng)典對藏藥浴療法進(jìn)行了不同程度的記載和總結(jié)，其中包含了很多藥液制備的工藝和方法[2]。

2 藏藥浴藥液制備工藝的技術(shù)構(gòu)成

依據(jù)藏醫(yī)歷代經(jīng)典和藏醫(yī)專家的經(jīng)驗(yàn)傳承，藏藥浴主要是指以“五味甘露湯”為主方、隨證加減其它藥物所開展的人工藥水浴，并以全身藥浴為主。其主要技術(shù)流程包括藥浴前診斷、藥液制備、藥浴施治三個(gè)階段，其中尤以藥液制備最為關(guān)鍵，涉及備料、發(fā)酵、煎煮等關(guān)鍵工藝，是影響藏藥浴臨床療效的核心技術(shù)環(huán)節(jié)[3-4]。

2.1 備料 五味甘露湯用藥比例不盡相同，總體上分為兩種：一是以《四部醫(yī)典》為代表，各種藥材按等份配伍；第二種為固定比例，如陽甘露、草甘露、水甘露、陰甘露、土甘露依次以1∶1∶2∶2∶3的比例來配伍[5]。在實(shí)際應(yīng)用中一般不拘泥于這兩種方法，而是應(yīng)根據(jù)病情靈活使用。但不管何種方法，都需要大劑量使用，一般以斤論之，才能有明顯的療效。通常將五味藥研碎放入容器中，注入開水，以沒過藥物為宜。浸泡一夜后，再加入適量涼水，拌勻，加熱，煮沸，至水份全部吸收入藥[6]。

2.2 發(fā)酵 待藥物冷卻至常溫時(shí)，加入酵母或酒曲，裝入容器內(nèi)并密封，置于適宜溫度條件下發(fā)酵3天后即可，此時(shí)藥物聞之既有酒精味，又有酸味及藥味。發(fā)酵是藥液制取中最重要的環(huán)節(jié)，它決定著五味甘露作用能否發(fā)揮。有些情況下因時(shí)間或環(huán)境限制不能發(fā)酵時(shí)，亦可將配好的五味甘露藥材研為顆粒后裝入布袋，浸入水中，煮沸并冷卻后加入適量高度酒，再加熱至所需溫度[7]。

2.3 煎煮 將發(fā)酵好的藥材中加入適量水，放置1天，提取出藥液，如此連續(xù)操作3次，至第三天把3份提取液混合。此時(shí)可以把重要的加味藥如麝香，名貴藥如藏紅花等一起加入混合液中加溫煎煮，便得到所需的藥液。一般來講，春天煎藥需3小時(shí)，秋天為1小時(shí)，冬夏原則上不做。藏藥浴的輔助藥物極其廣泛，幾乎覆蓋所有無毒副作用的藏藥，乃至各種谷物、動物糞、鮮花等都在使用之列[8]。

3 藏藥浴藥液制備的特色及應(yīng)用進(jìn)展

從《四部醫(yī)典》記載藏藥浴療法開始，藏藥浴臨床至今已有1300多年的明確記載。各種文獻(xiàn)多以介紹藥浴處方為主，藥液制備的關(guān)鍵技術(shù)主要通過歷代藏醫(yī)專家口手相傳。這種傳承方式既決定了藏藥浴藥液制備的技術(shù)特色，也導(dǎo)致了藥液制備技術(shù)在當(dāng)今臨床中存在的問題。

3.1 主要技術(shù)特色 藏藥浴屬于藏醫(yī)外治方法中溫和療法的一種，屬于緩?fù)庵畏?，是在藏醫(yī)藥理論指導(dǎo)下、依據(jù)藏醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、基于道地藥材完成的技術(shù)積累，決定了藏藥浴藥液制備呈現(xiàn)明顯的技術(shù)特色：①發(fā)酵為藥液制備的關(guān)鍵。發(fā)酵是為了充分提取和利用有效成分，同時(shí)還可加強(qiáng)舒筋活絡(luò)之功效。臨床常采用酒曲作為酵母，涉及溫度、時(shí)間等多個(gè)技術(shù)要素。②量大方顯效宏。一般用藥量較大，常以斤論。由于是外治手段，且需要溫水稀釋，因此只有大劑量的藥量才能有明顯藥效。③靈活加減輔藥。藥液制備過程需要根據(jù)病情加減多種名貴藥和重要加味藥，加入時(shí)機(jī)和藥量都需要精確掌握，以增強(qiáng)藥液的臨床療效，擴(kuò)大藥浴療法的應(yīng)用范圍。

3.2 應(yīng)用現(xiàn)狀 傳統(tǒng)藏藥浴的藥液制備以發(fā)酵技術(shù)為特色，其核心工藝是將五味主藥加入青稞和一定比例酒曲，在混合煎煮后通過一系列發(fā)酵過程提取所需藥液，再按比例加入適宜溫度的熱水完成藥水準(zhǔn)備。這種制備方法可簡稱“傳統(tǒng)發(fā)酵法”。然而，近年來隨著藏藥浴療法的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)發(fā)酵法所具有的發(fā)酵時(shí)間長、工藝流程繁瑣、人工成本高等問題，逐漸成為影響基層醫(yī)院臨床應(yīng)用的制約因素，各地相繼出現(xiàn)了藏藥浴藥液制備技術(shù)的改良趨勢。

依據(jù)調(diào)研，目前各地藏醫(yī)院的藥液制備主要呈現(xiàn)三種技術(shù)改良方法：①直接煎煮法：對五味甘露方的主藥直接煎煮以獲取藥液，再加入適量熱水完成準(zhǔn)備[9-10]；②直接煎煮+食用乙醇法：在直接煎煮基礎(chǔ)上加入適量高度酒進(jìn)行混合，再加入適量熱水完成準(zhǔn)備[6-7]；③制劑溶解法：對“五味甘露方”的原藥成分進(jìn)行工業(yè)化提取，加工成顆粒劑等劑型，使用時(shí)加入熱水?dāng)嚢枞芙饧赐瓿芍苽鋄11-12]。隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏的加快，當(dāng)前藏藥浴臨床對藥液制備環(huán)節(jié)提出了簡便快捷的需求，因此“直接煎煮法”、“直接煎煮+食用乙醇法”、“制劑溶解法”這三種改良的方法應(yīng)用范圍越來越廣，甚至出現(xiàn)了替代“傳統(tǒng)發(fā)酵法”的趨勢。

3.3 問題及對策 藥液制備的改良方法與傳統(tǒng)發(fā)酵法相比是否具有優(yōu)勢，對臨床療效有何影響，以及這些改良措施對藏藥浴療法的長遠(yuǎn)發(fā)展、甚至對藏醫(yī)藥文化傳承會造成何種影響，都亟待加以科學(xué)評估?？傮w來看，藥液制備環(huán)節(jié)主要存在的問題主要涉及藥液標(biāo)準(zhǔn)、量效關(guān)系、臨床評價(jià)三個(gè)方面。

3.3.1 藥液制備標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)發(fā)酵法在藏醫(yī)領(lǐng)域已有至少千年的歷史，這種制備方法所獲得藥液，歷來以味道、顏色、濃稠度等基本感官所獲取的信息為判斷依據(jù)，如判斷發(fā)酵情況的“聞之有酒精味”，而未有使用酒精度測試儀測量具體酒精度范圍，具有主觀性強(qiáng)、無法定量描述等不足，未能形成評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。因此亟待以藏醫(yī)專家傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，通過定量分析，盡快建立傳統(tǒng)發(fā)酵藥液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，比較篩選影響制備的各種因素，進(jìn)一步選擇最佳制備方法，并定量描述各種控制工藝，可以有效促進(jìn)藏藥浴的規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。

3.3.2 量效關(guān)系研究 藥液制備改良的方法雖然簡便快捷，并且在氣味、顏色、濃稠度等主觀評價(jià)中可能達(dá)到傳統(tǒng)制備工藝標(biāo)準(zhǔn)，但藥液質(zhì)量、臨床療效是否與傳統(tǒng)藥液等同，目前尚未見研究。因此需要以不同制備方法的藥液定量為依據(jù)，開展多層次量效關(guān)系研究，明確不同疾病所需的藥液制備方法以及制備藥液時(shí)針對不同疾病的給藥比例，進(jìn)而在臨床應(yīng)用中對藥液用量精準(zhǔn)控制，可為提高藏藥浴臨床療效、進(jìn)而探索形成對更多疾病的臨床優(yōu)勢提供依據(jù)。

3.3.3 臨床優(yōu)勢評價(jià) 傳統(tǒng)發(fā)酵法包括浸泡、配藥、煎煮、發(fā)酵多個(gè)環(huán)節(jié)，需要人工多次完成，一般需時(shí)2～3天，多種因素也會影響藥液質(zhì)量的穩(wěn)定，制備周期長、操作繁瑣、質(zhì)量不穩(wěn)定等問題成為困擾弘揚(yáng)傳統(tǒng)藏藥浴的瓶頸。通過客觀比較不同制備方法，揭示傳統(tǒng)發(fā)酵工藝的科學(xué)內(nèi)涵，適度改進(jìn)和優(yōu)化傳統(tǒng)工藝的不足，是保持傳統(tǒng)藏藥浴優(yōu)勢特色、傳承藏藥浴文化的基礎(chǔ)性工作。黃河等[13]采用正交試驗(yàn)對水溫、時(shí)間、菌種、菌量、發(fā)酵溫度、發(fā)酵時(shí)間6個(gè)因素進(jìn)行優(yōu)選研究,表明菌種對藏藥浴液發(fā)酵具有最顯著的影響，采用酒曲進(jìn)行藏藥浴液發(fā)酵效果最好。提示最優(yōu)藥劑浸泡時(shí)間為8小時(shí)，藥液發(fā)酵時(shí)間為24小時(shí)，對藏藥浴藥液制備的優(yōu)化研究具有積極意義。

4 藏藥浴藥液制備的研究價(jià)值與展望

4.1 開展藥液制備技術(shù)研究，是提高藏藥浴療效、擴(kuò)大藏藥浴服務(wù)范圍的緊迫需求 根據(jù)《四部醫(yī)典》，藏藥浴適應(yīng)證包括四肢強(qiáng)直或攣急、跛蹺、癤癰、炭疽、新舊瘡瘍炎腫、各種皮膚病、婦女產(chǎn)后風(fēng)、弓腰駝背關(guān)節(jié)變形、肌膚之間黃水充斥及一切隆，臨床治療范圍非常廣泛。但目前在藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐中，藏藥浴僅限于腦卒中后遺癥、風(fēng)濕類風(fēng)濕性疾病等少數(shù)病癥，對其他病癥的治療優(yōu)勢并不明顯[14]。臨床優(yōu)勢不明顯是導(dǎo)致服務(wù)范圍萎縮的重要原因，而藥液制備技術(shù)則是影響藏藥浴臨床療效的主要因素。因此，認(rèn)真比較各種藥液制備方法，不斷優(yōu)化藥液制備技術(shù)，是提高藏藥浴療效進(jìn)而擴(kuò)大服務(wù)范圍的根本途徑。

4.2 開展藥液制備技術(shù)研究，是推動藏藥浴療法正確發(fā)展的緊迫需求 藥液制備的改良方法具有制備周期短、操作簡便、人工成本低、易于大批量處理等優(yōu)勢，因而易于被基層藏藥浴機(jī)構(gòu)廣泛采用；而傳統(tǒng)發(fā)酵制備方法由于制備時(shí)間長、操作繁瑣、人工成本高、難以大批量制備等所謂的不足，在實(shí)際應(yīng)用中受到極大限制[15]。究竟哪種制備方法應(yīng)該成為正確發(fā)展的方向，應(yīng)該以科學(xué)評價(jià)為依據(jù)，因而藥液制備技術(shù)的研究，直接關(guān)系到藏藥浴療法的發(fā)展方向是否正確這一基本問題。

4.3 開展藥液制備技術(shù)研究，是保障藏藥浴相關(guān)產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的緊迫需求 藏藥浴制備技術(shù)直接涉及藏藥浴煎藥設(shè)備、藏藥材、健康服務(wù)等產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，通過對藥液制備技術(shù)的研究，找到提高藥液制備的正確方向和關(guān)鍵技術(shù)，在提高藏藥浴臨床療效的基礎(chǔ)上，可以研發(fā)新型藥浴設(shè)備、促進(jìn)藏藥材或新劑型的銷售，并通過提升藏藥浴服務(wù)品質(zhì)推動藏藥浴服務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大，為探索和堅(jiān)持藏藥浴正確發(fā)展方向、推動藏藥浴產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。