郭東輝，李曉明，馬世強(qiáng)，趙云超，侯秀秀，王建兵

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外三科，河北 滄州 061000；2.鹽山縣人民醫(yī)院，河北 滄州 061300)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見的臨床疾病，主要發(fā)生在老年患者。隨著我國(guó)人口的老齡化，發(fā)病率逐年上升，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)紊亂，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。脛骨高位截骨術(shù)用于治療內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎已被廣泛認(rèn)可并報(bào)道[2-3]。通過(guò)截骨術(shù)矯正患者下肢的力線軸線，從而減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的壓力。緩解疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，延遲甚至避免膝關(guān)節(jié)置換。然而，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的患者，他們不能處理膝關(guān)節(jié)的問(wèn)題，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理。本文回顧性分析河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年6月至2018年1月收治的內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎36例(42膝)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，脛骨內(nèi)翻角>5°；(2)Kellgren-Lawrence骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；(3)年齡<65歲；(4)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮<15°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)炎癥性膝關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性等；(2)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，MRI證實(shí)外側(cè)半月板損傷；(3)伴有髖部，腰椎等部位疾病影響膝關(guān)節(jié)功能；(4)心、肺等臟器功能減退的患者不能耐受手術(shù)。

本研究共36例患者(42膝)，其中男16例20膝，女20例22膝；年齡38～66歲，平均(54±8)歲。所有患者行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，攝雙下肢全長(zhǎng)X線片、患側(cè)膝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位X線片，記錄股脛角(emorotibial angle，F(xiàn)TA)和脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)。MRI檢查顯示內(nèi)側(cè)半月板撕裂12例，根據(jù)Kellgren-Lawrence骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)，Ⅱ級(jí)16膝，Ⅲ級(jí)20膝，Ⅳ級(jí)6膝。術(shù)前應(yīng)用Miniaci法進(jìn)行截骨設(shè)計(jì)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)退變程度設(shè)計(jì)力線外移點(diǎn)，確定截骨合頁(yè)位置、內(nèi)側(cè)撐開截骨端距離和撐開角度。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位，麻醉成功后，常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪無(wú)菌單，股骨近端氣囊止血帶。

首先，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)。膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)入路，清洗增生的滑膜組織，修整股骨髁關(guān)節(jié)面，行微骨折術(shù)、內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)、游離體取出髁間窩成形術(shù)。接著行脛骨近端高位楔形截骨TomoFix鋼板內(nèi)固定手術(shù)。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個(gè)直切口，長(zhǎng)約5～7 cm，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露出鵝足部和內(nèi)側(cè)副韌帶。松解淺層內(nèi)側(cè)副韌帶，并將尖撬緊貼脛骨后側(cè)骨質(zhì)插入腓骨頭方向，以保護(hù)膝關(guān)節(jié)后面的神經(jīng)血管神經(jīng)。于鵝足邊緣透視下向腓骨頭方向平行打入2枚克氏針導(dǎo)針，深度距離脛骨外側(cè)皮質(zhì)約1 cm，測(cè)量克氏針長(zhǎng)度后，計(jì)算出截骨鋸片截骨時(shí)進(jìn)入的深度。雙平面截骨成角約110°，用電刀進(jìn)行標(biāo)記截骨線，進(jìn)行截骨。于克氏針遠(yuǎn)端進(jìn)行第1平面截骨，再進(jìn)行第2平面截骨，在第1個(gè)截骨平面用層疊骨刀的方法逐步打入4～5把25 mm寬的骨刀，注意保留合頁(yè)的完整性，撐開截骨間隙，透視下標(biāo)記股骨頭中心和踝關(guān)節(jié)中心。下肢力線桿兩端置于股骨頭和踝關(guān)節(jié)中心，透視下調(diào)整撐開器撐開的間隙角度，監(jiān)測(cè)下肢力線移置脛骨髁間嵴目標(biāo)力線處。用TomoFix鎖定鋼板固定，再次透視確認(rèn)下肢力線良好、鋼板內(nèi)固定位置和螺釘長(zhǎng)度良好，生理鹽水沖洗傷口，留置1個(gè)負(fù)壓引流球，逐層縫合關(guān)閉切口，敷料后彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 患者返回病房后，開始雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練?？股刂委?4～48 h，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天根據(jù)引流量拔除引流管，進(jìn)行X線檢查和超聲檢查，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)訓(xùn)練。單膝手術(shù)患者拄雙拐下地行走，術(shù)后6周內(nèi)部分負(fù)重(約20 kg)活動(dòng)，6周后漸增加到完全負(fù)重；雙膝手術(shù)患者，6周內(nèi)雙下肢免負(fù)重，6周后開始部分負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年定期進(jìn)行隨訪，記錄手術(shù)前后疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分。復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位和雙下肢全X線片。

2 結(jié) 果

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～22個(gè)月，平均18個(gè)月。傷口均一期愈合，無(wú)感染。膝關(guān)節(jié)內(nèi)髁負(fù)重區(qū)軟骨脫落19例，微骨折手術(shù)3例，其余行軟骨修整術(shù)；內(nèi)側(cè)半月板損傷12膝，行內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)。1例矯正不足膝內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)深靜脈血栓，3例出現(xiàn)肌間靜脈叢血栓，末次隨訪未見內(nèi)固定失效的情況發(fā)生。術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的FTA、MPTA、VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較見表1。

表1 手術(shù)前后FTA、MPTA、VAS及HSS評(píng)分比較±s)

典型病例為45歲男性患者，主因雙膝關(guān)節(jié)疼痛6年入院，右膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)5°～125°，右膝HSS評(píng)分65分，左膝HSS評(píng)分70分，左膝屈伸0°～130°，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，行右側(cè)關(guān)節(jié)鏡清理半月板成形+脛骨近端高位截骨Tomofix內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予止痛、抗炎、冷敷等處理，術(shù)后1月行左側(cè)關(guān)節(jié)鏡清理半月板成形+脛骨近端高位截骨Tomofix內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1年右膝HSS評(píng)分95分，左膝95分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

a 左膝

b 右膝

圖2 術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X線片示力線內(nèi)移

a 左膝

b 右膝

a 左膝

b 右膝

圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見軟骨損傷，半月板有撕裂 圖5 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見損傷軟骨已清理，半月板已修復(fù)

圖7 術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)X線片示膝關(guān)節(jié)力線良好

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的骨科疾病，主要是膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期負(fù)荷磨損和下肢機(jī)械功能異常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)軟骨破壞，常見原因包括肥胖、老年、遺傳和創(chuàng)傷，病理改變?yōu)檐浌窍鹿怯不?、關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞、膝關(guān)節(jié)間隙縮小，滑膜異常增生、肥大、滲出，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，并最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、關(guān)節(jié)屈曲攣縮和其他畸形。目前主要采取膝關(guān)節(jié)階梯治療，根據(jù)病情的不同階段采取不同的治療方法。早期對(duì)患者進(jìn)行健康教育、肌肉力量練習(xí)以及物理治療，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及恢復(fù)功能。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中取得了良好的臨床效果。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可探測(cè)膝關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)滑膜組織水腫，修整撕裂的內(nèi)外側(cè)半月板，清理剝離的軟骨和游離體，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥介質(zhì)，通過(guò)射頻消融可以去神經(jīng)化、減輕疼痛、減少炎癥介質(zhì)的再生，維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，包括電解質(zhì)、酸堿平衡和調(diào)節(jié)滲透壓，減輕腫脹、關(guān)節(jié)疼痛和不適。Jackson[4]研究表明膝關(guān)節(jié)清理術(shù)將關(guān)節(jié)腔中骨質(zhì)碎屑、炎性介質(zhì)等物質(zhì)清理后，可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀。Livesley等[5]研究發(fā)現(xiàn)，隨訪時(shí)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗治療的患者相比未行沖洗物理治療的患者，疼痛、不適癥狀明顯緩解。

伴有內(nèi)翻畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎，下肢力線內(nèi)移，增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)所承擔(dān)負(fù)荷，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室長(zhǎng)期高負(fù)荷活動(dòng)會(huì)進(jìn)一步造成軟骨和內(nèi)側(cè)半月板損傷，最終加重膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。Salisbury等[6]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形影響關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的長(zhǎng)期療效，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后早期療效滿意，但術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻組在功能和疼痛評(píng)分方面明顯低于正常組。Baumgaertner等[7]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療老年性膝關(guān)節(jié)炎，膝內(nèi)翻患者療效低于正常力線患者。Harwia[8]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)于1°～5°膝內(nèi)翻、膝外翻畸形骨關(guān)節(jié)炎的療效與對(duì)于軸線是0°的差異不大，兩者均滿意。

脛骨近端高位截骨內(nèi)固定術(shù)可以糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，恢復(fù)下肢生物力學(xué)軸線，主要包括閉合式和開放式楔形截骨。閉合截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是骨折端愈合更快，不需要植骨促進(jìn)愈合，角度可以在很寬的范圍內(nèi)調(diào)整。缺點(diǎn)是術(shù)中有時(shí)需進(jìn)行多次截骨以求理想的截骨角度，而截?cái)嚯韫怯绊懡鼈?cè)的脛腓關(guān)節(jié)，伴有骨量缺失，下肢出現(xiàn)一定程度的縮短，且容易發(fā)生血管神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。開放性截骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)是僅需1次截骨即可調(diào)整角度，不需切斷腓骨，不干擾脛腓關(guān)節(jié)，避免下肢短縮，減少神經(jīng)血管并發(fā)癥發(fā)生。本組采用開放式截骨術(shù)，不僅可以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，還可以調(diào)節(jié)下肢力線的范圍，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)荷，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。部分修復(fù)退行性關(guān)節(jié)軟骨，延緩關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，從而減輕患者的臨床癥狀。TomoFix鎖定鋼板是膝骨關(guān)節(jié)專家發(fā)明的一種剛性長(zhǎng)鋼板內(nèi)固定裝置[9]，強(qiáng)度高，穩(wěn)定性好，能最大限度地維持截骨后的矯正效果[10]。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合脛骨近端高位截骨TomoFix內(nèi)固定術(shù)治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，可以綜合兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，不僅處理了關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板和軟骨的問(wèn)題，而且糾正了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形，可明顯緩解疼痛和改善步態(tài)[11-12]，本研究患者各項(xiàng)評(píng)分術(shù)后均明顯改善。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合脛骨近端高位截骨術(shù)尤其適用于年輕的內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎患者，可減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的磨損，緩解關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合脛骨近端高位截骨TomoFix內(nèi)固定術(shù)是治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，值得臨床推廣。