胡月青，呂繼輝，李文杰，母海艷，李沫

(北京老年醫(yī)院認(rèn)知障礙診療中心，北京100095)

在全球成人中，原發(fā)性頭痛總患病率為46%，其中緊張型頭痛(tension-type headache，TTH)的患病率為32%，是最常見的原發(fā)性頭痛類型，約半數(shù)TTH患者認(rèn)為頭痛發(fā)作會影響自身的工作效率和生活質(zhì)量[1]。由于較高的患病率和隨之而來的工作能力下降，特殊職業(yè)群體的TTH患病情況值得我們關(guān)注。晚期癡呆照料者這一群體，由于其職業(yè)的特殊性，常常照顧智能和日常生活能力嚴(yán)重喪失的癡呆患者，工作強(qiáng)度高，壓力大，雇傭關(guān)系敏感，輪班頻繁，頭痛是該類人群常見的主訴。既往許多學(xué)者對癡呆照料者的負(fù)擔(dān)、心理壓力與生活質(zhì)量進(jìn)行了研究，但國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚未檢索到癡呆照料者TTH的患病情況及其影響因素的相關(guān)研究，為促進(jìn)癡呆照料者的身心健康并提高癡呆患者的照料質(zhì)量，本研究擬對此問題進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2017年1月至2019年1月于北京老年醫(yī)院認(rèn)知障礙診療中心確診的晚期癡呆患者136例，其共有雇傭照料者108名，采用抽簽法隨機(jī)選取其中80名雇傭照料者進(jìn)行面對面頭痛問卷調(diào)查。照料者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿加入本研究并簽署知情同意書，承諾如實(shí)表達(dá)問卷調(diào)查內(nèi)容；(2)連續(xù)從事癡呆照料工作≥3個月，且每天照料時間≥8 h；(3)被照料者為晚期癡呆患者；(4)小學(xué)及以上文化程度；(4)年齡≥18歲；(5)雇傭照料者。依據(jù)患者在近1年內(nèi)是否發(fā)生過TTH分為2組：TTH組(n=29)和非TTH組(n=51)。該研究方案已通過北京老年醫(yī)院倫理委員會審批(2018-009)。

1.2 方法

采用橫斷面研究法對所有參與者的TTH患病率及其影響因素進(jìn)行面對面問卷調(diào)查。采用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.2.1 調(diào)查問卷 以世界衛(wèi)生組織減輕頭痛負(fù)擔(dān)項(xiàng)目提供的問卷為基礎(chǔ)(該問卷已被翻譯成中文后進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)[2]，并曾用于全國范圍內(nèi)基于人口學(xué)的頭痛流行病學(xué)調(diào)查[3])，結(jié)合研究需要及實(shí)際情況增加了照料者職業(yè)特點(diǎn)。問卷共分為2個部分：第1部分為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基本資料和照料職業(yè)特點(diǎn)，具體包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、文化程度、照料年限、工作強(qiáng)度、工作壓力、年收入、便秘情況、慢性胃炎情況等；第2部分為頭痛診斷的相關(guān)問題，包括頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度、伴隨癥狀、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等。

1.2.2 測試方法 采用整群團(tuán)體施測方法進(jìn)行問卷調(diào)查，每次測試5～10人。調(diào)查員由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)并熟悉問卷內(nèi)容及頭痛診療規(guī)范的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師組成，所有照料者均現(xiàn)場完成問卷，全部照料者填寫問卷第1部分，有頭痛癥狀者填寫第2部分問卷。調(diào)查員對于所有報(bào)告頭痛者進(jìn)行面對面問詢，以保證診斷的可靠性，問卷完成后均當(dāng)場收回。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) TTH的診斷參照第3版國際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)(international classification headache disorders-3：ICHD-3)[4]進(jìn)行診斷與鑒別診斷。(1)至少有符合B～D項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的10次發(fā)作，發(fā)作頻率<1～15 d/月；(2)發(fā)作持續(xù)30 min～7 d；(3)以下4個特點(diǎn)中至少有2項(xiàng)符合：①雙側(cè)；②性質(zhì)為壓迫感或緊箍感(非搏動性)；③輕到中度疼痛；④日常活動(如行走或者爬樓梯)不會加重頭痛；(4)符合以下2項(xiàng)：①無惡心或嘔吐；②不同時伴隨畏光和畏聲；(5)除外其他原因引起的頭痛，ICHD-3中無更符合的診斷。晚期癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國際疾病分類第10次修訂版[5]和《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)》第Ⅳ版[6]中的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時滿足簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)評分<10分及頭顱影像學(xué)的診斷依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。資料以例數(shù)(百分率)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組照料者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較

與非TTH組相比，TTH組照料者中照料年限<5年者、患有便秘和慢性胃炎者的比例顯著增高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 癡呆雇傭照料者TTH的特征

TTH發(fā)作時以雙側(cè)、非搏動樣、中度疼痛、頻發(fā)為多見，畏聲(20.7%，6/29)是其發(fā)作時最常見的伴隨癥狀，頭痛發(fā)作持續(xù)時間以2～10 h多見，79.3%(23/29)的患者通過休息可緩解，89.6%(26/29)的患者活動后頭痛不加重，其他最多見的不適癥狀是眼睛困倦(72.4%，21/29；表2)。

2.3 logistic回歸分析雇傭照料者患TTH的危險因素

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入logistic回歸分析，結(jié)果表明，照料年限<5年、便秘和慢性胃炎是雇傭照料者患TTH的危險因素(P<0.05；表3)。

表1 2組照料者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較

TTH: tension-type headache; BMI: body mass index.

3 討 論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，晚期癡呆患者的雇傭照料者TTH患病率為36.3%(29/80)，這一結(jié)果要高于國內(nèi)普通人群的TTH患病率10.8%[2]，造成這種差異的原因可能有以下幾方面：(1)與不同人群、不同區(qū)域、不同研究方法、不同種族、不同區(qū)域等因素有關(guān)；(2)晚期癡呆患者照料者是一類特殊職業(yè)群體，該類人群常常照顧智能和日常生活能力嚴(yán)重喪失的患者，壓力較大，雇傭關(guān)系敏感，幾乎全天陪護(hù)患者，往往伴有焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)和軀體化障礙，容易誘發(fā)TTH的發(fā)作[7]。國內(nèi)對普通人群TTH的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低教育水平者比中、高等教育水平者更易患TTH[2]。而在本調(diào)查結(jié)果顯示，教育程度并不影響TTH患病率，其原因可能是住院癡呆照料者上崗前均經(jīng)過統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)且遇到困難可及時向醫(yī)師或者護(hù)士請教，從而減輕了照料者的工作壓力。

表2 雇傭照料者TTH的特征

TTH: tension-type headache; VAS: visual analogue scale.

表3 logistic回歸分析照料者患TTH的危險因素

TTH: tension-type headache.

本調(diào)查采用的問卷中用于頭痛診斷的核心問題與中國普通人群的頭痛調(diào)查問卷完全一致，具有可比性。本組癡呆照料者的TTH多為雙側(cè)發(fā)作，這與普通人群TTH發(fā)作形式一致。本研究結(jié)果表明，89.6%(26/29)的癡呆照料者在頭痛發(fā)作時日常體力活動不會加重頭痛，但79.3%(23/29)的照料者體力活動后會自覺疲乏，需要休息后方可恢復(fù)至正常狀態(tài)。20.7%(6/29)的癡呆照料者TTH發(fā)作時伴有畏聲，這個比例高于普通人群，可能與癡呆照料者長期工作在醫(yī)院、雇傭關(guān)系敏感、伴有精神障礙的癡呆患者經(jīng)常喊叫等有關(guān)，造成照料者對聲音更敏感。62.1%(18/29)的癡呆照料者頭痛發(fā)作時自覺心情煩躁不安，72.4%(21/29)的照料者TTH發(fā)作時自覺眼睛困倦，其原因可能與照料者夜間頻繁起床護(hù)理癡呆患者、伴有焦慮抑郁等精神障礙、睡眠質(zhì)量差等有關(guān)，這無疑也加重了照料者生活、特別是照料患者時的頭痛負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響癡呆患者的照料質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，照料年限<5年是雇傭照料者患TTH的危險因素，提示TTH的發(fā)生可能與照料者對照料工作的熟悉程度、對癡呆的了解程度以及與醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧熟練程度有關(guān)。本研究結(jié)果表明，患有便秘的照料者更容易患TTH，這與Park等[8]的研究結(jié)果一致，該研究顯示便秘在誘發(fā)TTH中起關(guān)鍵作用，且便秘治愈后頭痛也可得到明顯緩解，分析原因可能有以下幾個方面：(1)5-羥色胺是胃腸道重要的神經(jīng)遞質(zhì)與旁分泌信使，在便秘患者的胃腸黏膜中分泌增加，該遞質(zhì)還同時參與了頭痛的發(fā)病過程[9]；(2)便秘與神經(jīng)心理因素、壓力、脫水、液體攝入量減少和食欲下降有關(guān)，這些因素亦可導(dǎo)致頭痛發(fā)作[10]；(3)內(nèi)臟高敏是便秘型腸易激綜合征的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一，其可上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活三叉神經(jīng)-血管疼痛通路，從而導(dǎo)致頭痛[11, 12]；(4)其他方面，如線粒體功能障礙和線粒體DNA序列變異也曾被報(bào)道與便秘和頭痛有關(guān)[13]。本研究結(jié)果表明，慢性胃炎是雇傭照料者患TTH的危險因素，這與Hallym大學(xué)的一項(xiàng)研究結(jié)果一致[14]，即TTH患者更易患胃腸疾病，造成該結(jié)果的可能的因素有以下幾個方面：(1)癡呆照料者因照料需要往往不能規(guī)律飲食，久而久之造成了慢性胃炎，由此導(dǎo)致的身體不適可誘發(fā)頭痛發(fā)作；(2)藥物副作用，頭痛患者經(jīng)常服非甾體類抗炎藥，從而損傷胃黏膜，進(jìn)而導(dǎo)致慢性胃炎，而后者造成的身體不適反過來又可誘發(fā)頭痛發(fā)作；(3)其他方面，如精神心理因素、自主神經(jīng)功能紊亂等[15]。

總之，TTH在晚期癡呆患者雇傭照料者中的患病率較高，需引起各級認(rèn)知障礙協(xié)會和醫(yī)療單位的重視，應(yīng)合理安排照料者休息，積極防治TTH，避免其危險因素，整體提升照料質(zhì)量。