崔元玥，趙世紅

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院眼科，上海 200433)

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(oculomotor nerve palsy，OMNP)是神經(jīng)眼科常見病，表現(xiàn)為上瞼下垂,外斜視,眼球向內(nèi)、上、下方活動(dòng)受限,瞳孔散大，對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射消失，雙眼復(fù)視，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈、頭痛等癥狀[1,2]。OMNP病因復(fù)雜，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm，IA)為其中最危險(xiǎn)、常見病因之一[3]，最新報(bào)道顯示29.8%的OMNP是由IA引起的[4]。IA是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，發(fā)病率約為5%[5]。IA破裂率6/10萬人～35.6/10萬人，一旦破裂，極易導(dǎo)致大面積蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemo-rrhage，SAH)，致死及致殘率均較高[6-9]

文獻(xiàn)報(bào)道顯示早期IA缺乏特異性，癥狀輕微，診斷率較低，調(diào)查顯示我國中老年人隱匿的未破裂IA總患病率高達(dá)7%[10]。德國的未破裂IA患者已達(dá)1.6×107例[11]。對(duì)于診斷明確而未破裂的IA處理是神經(jīng)外科領(lǐng)域最具有爭(zhēng)議性的話題之一。盡管IA破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)與瘤體大小的相關(guān)性還存在爭(zhēng)議，但是多項(xiàng)研究表明后者與前者存在明顯正相關(guān)。臨床上對(duì)于微小、小型動(dòng)脈瘤的處置原則尚不統(tǒng)一，相當(dāng)部分IA患者因醫(yī)療條件差異及診療醫(yī)師處置原則把握差異處于臨床隨訪階段[12]。然而，大部分研究提示處于后循環(huán)、后交通的IA發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)最高，需要早期處理[13]。

盡管已有文獻(xiàn)報(bào)道OMNP和IA關(guān)系密切，但I(xiàn)A合并OMNP時(shí)患者瘤體重要參數(shù)如位置、大小等臨床證據(jù)不足。本研究旨在探討IA相關(guān)OMNP的影響因素，揭示兩種疾病之間的密切相關(guān)性，同時(shí)為IA合并OMNP患者提供瘤體重要參數(shù)，為臨床醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行早期診斷和干預(yù)提供一定的臨床證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集162例IA患者，其中男性59例，女性103例，年齡(58.57±11.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查或手術(shù)確診為IA患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他顱內(nèi)病變或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；存在或既往存在斜視、青光眼、眼底病、視神經(jīng)病等眼病病史；由腦血管梗死或出血性疾病、糖尿病、顱內(nèi)炎癥、外傷、先天性等其他原因引起的OMNP；甲狀腺功能及免疫指標(biāo)異常。

1.2 方法

回顧性研究IA相關(guān)OMNP的影響因素。所有病例均行全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查，測(cè)得動(dòng)脈瘤體直徑(動(dòng)脈瘤體直徑是通過校正放大DSA圖像之后，在圖像上測(cè)得動(dòng)脈瘤瘤頸平面中點(diǎn)至動(dòng)脈瘤最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離)[14]。記錄符合納入條件患者的性別、年齡、有無OMNP、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹程度、瘤體側(cè)別、瘤體位置、瘤體直徑、發(fā)病至就診時(shí)間(指從OMNP癥狀出現(xiàn)到就診的時(shí)間)、是否多發(fā)性動(dòng)脈瘤、是否高血壓和是否腦梗死等臨床資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)可能影響OMNP的因素及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹程度的因素進(jìn)行單因素分析，二分類資料做卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料做非參數(shù)檢驗(yàn)。應(yīng)用ROC曲線計(jì)算影響OMNP的IA直徑的臨界值。進(jìn)一步采用logistic多元回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IA相關(guān)OMNP影響因素的單因素分析結(jié)果

對(duì)IA相關(guān)OMNP發(fā)生的可能影響因素作單因素分析(表1)，結(jié)果顯示性別、瘤體位置、瘤體直徑對(duì)OMNP發(fā)生的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 ROC曲線結(jié)果

用ROC曲線法對(duì)IA直徑影響OMNP的臨界值及其準(zhǔn)確度進(jìn)行分析得出：當(dāng)瘤體直徑為5.95 mm(結(jié)合臨床取直徑為6 mm)時(shí)準(zhǔn)確度最高，為OMNP易發(fā)生的IA直徑臨界值。ROC曲線下面積0.80(95%CI0.72～0.87)。

2.3 OMNP發(fā)生影響因素的logistic多因素分析結(jié)果

將OMNP發(fā)生的可能影響因素做logistic回歸分析，結(jié)果顯示瘤體直徑≥6 mm、瘤體位置位于后交通的動(dòng)脈瘤是IA相關(guān)OMNP發(fā)生的影響因素(P<0.05)。性別對(duì)OMNP發(fā)生的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

3 討 論

動(dòng)眼神經(jīng)是第Ⅲ對(duì)顱神經(jīng)，其從中腦的神經(jīng)核團(tuán)發(fā)出，在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間穿行，與后交通動(dòng)脈平行走行，再進(jìn)入海綿竇[15]。毗鄰于動(dòng)眼神經(jīng)的IA均可能引起神經(jīng)麻痹。IA破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，起病急，進(jìn)展快，15%發(fā)生嚴(yán)重殘疾，30%～50%出現(xiàn)死亡[16]。

本研究結(jié)果顯示,IA位于后交通動(dòng)脈是OMNP的影響因素。162例IA患者中，發(fā)生OMNP患者40例，其中后交通動(dòng)脈瘤最常見(27例，占67.5%)，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤(6例，占15.0%)，Guresir等[17]及Golshani等[18]研究認(rèn)為，OMNP最危險(xiǎn)的原因之一是IA，通常為后交通動(dòng)脈瘤，其中20%發(fā)生OMNP。另有報(bào)道表明，在>50歲OMNP患者中，6%的患者是由于IA壓迫所致，最常見的瘤體位置位于后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界處[19]。本研究與已有的報(bào)道相吻合。究其原因，與動(dòng)眼神經(jīng)的解剖位置和結(jié)構(gòu)密切相關(guān)：動(dòng)眼神經(jīng)走行于后交通動(dòng)脈的下外側(cè)，由該部位的蛛網(wǎng)膜緊密包繞。膨出的動(dòng)脈瘤直接壓迫鄰近的動(dòng)眼神經(jīng)；動(dòng)脈瘤持續(xù)性搏動(dòng)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)產(chǎn)生慢性損傷；囊狀未破裂的動(dòng)脈瘤可以導(dǎo)致靜脈淤血，動(dòng)眼神經(jīng)水腫，功能受損；動(dòng)脈瘤破裂出血可以直接刺激動(dòng)眼神經(jīng)，或產(chǎn)生推移作用[20-23]，OMNP是后交通動(dòng)脈瘤瀕臨破裂的重要指針[24]。

表1 IA相關(guān)OMNP影響因素的單因素分析

IA: intracranial aneurysm; OMNP: oculomotor nerve palsy.

表2 IA相關(guān)OMNP發(fā)生影響因素的多因素logistic分析

IA: intracranial aneurysm; OMNP: oculomotor nerve palsy.

IA直徑是導(dǎo)致OMNP的原因之一[25]。本研究結(jié)果表明，IA直徑是OMNP的影響因素，當(dāng)瘤體直徑 ≥ 6 mm時(shí)，更易發(fā)生OMNP。Ahn等[26]的研究認(rèn)為，IA直徑>5.7 mm可導(dǎo)致OMNP。另有研究認(rèn)為，直徑 > 7 mm的未破裂動(dòng)脈瘤會(huì)導(dǎo)致OMNP[27]。瘤體直徑對(duì)OMNP影響的可能原因：在瘤體位置等其他影響因素接近的情況下，瘤體越大對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫作用越大，血管搏動(dòng)產(chǎn)生的沖擊力越大，靜脈淤血、神經(jīng)水腫程度越重或?qū)?dòng)眼神經(jīng)直接刺激及推移作用越明顯，神經(jīng)功能越容易受損傷。IA直徑越大，發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大。瘤體直徑 > 10 mm者年破裂率達(dá)1%。另有研究者發(fā)現(xiàn)，小動(dòng)脈瘤(直徑 < 4 mm)也易發(fā)生破裂[28，29]。動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素還包括瘤體位置、遺傳、是否吸煙等[30]。臨床上接診OMNP的患者應(yīng)考慮到IA直徑較大，發(fā)生破裂的概率增加、危險(xiǎn)也相對(duì)增加的可能，應(yīng)及早進(jìn)行相關(guān)檢查及治療。

無特異癥狀的IA患者發(fā)生OMNP往往首先就診于眼科，此類患者相對(duì)容易漏診或誤診，從而導(dǎo)致病情延誤，甚至威脅生命。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，位于后交通支的IA較易發(fā)生破裂，此外，瘤體直徑是IA破裂風(fēng)險(xiǎn)的重要參考因素[25,28,29]?；诒狙芯砍晒劭漆t(yī)師在臨床上發(fā)現(xiàn)OMNP患者要高度提示患者IA可能性，而對(duì)于既往確診IA患者合并OMNP更要引起足夠重視，提醒患者及時(shí)就診神經(jīng)科，避免IA破裂而危及生命。