梁永輝，顧鋒，郭文杰，劉宇，李青松，劉申，韋興

(航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049)

我國骨盆骨折的發(fā)生率逐年上升，不穩(wěn)定性骨盆骨折屬于其中一種，即患者在外力作用下骨盆前后環(huán)受到破壞導(dǎo)致骨盆失衡，骨盆環(huán)有且不止兩處骨折移位[1]。骨盆骨折以其高死亡率聞名，而老年不穩(wěn)定骨盆骨折，正在逐漸成為老齡化時代一項重要的公共衛(wèi)生問題[2]。對于Tile B和C型的不穩(wěn)定骨盆骨折，由于其不穩(wěn)定性難以自行愈合，且對于老年患者而言，長期臥床可能會帶來諸多并發(fā)癥以及由此導(dǎo)致的高死亡率，故早期手術(shù)恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性和活動能力是關(guān)鍵[3]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療不穩(wěn)定骨盆骨折的主要方法，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)也在近些年得到了較為廣泛的應(yīng)用，本文將對比兩種術(shù)式在治療老年不穩(wěn)定骨盆骨折中的臨床效果，以期為臨床治療方案的確定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年2月至2019年2月期間航天中心醫(yī)院骨科收治的老年不穩(wěn)定性骨盆骨折患者48例的臨床資料，年齡60～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥60歲；(2)Tile分型B或C型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(2)嚴(yán)重心肺功能不全及代謝紊亂；(3)無法耐受手術(shù)。依據(jù)治療方法分為2組：螺釘組(n=21)和鋼板組(n=27)。

1.2 方法

對鋼板組患者行前路鋼板內(nèi)固定術(shù)。患者保持臥位，做一個長度介于8～10 cm的切口，以恥骨聯(lián)合部位為切口起點，切口形狀為縱形，隨著切口將皮膚及皮膚組織逐層切開，行內(nèi)上牽引將腹膜間隔開，確保相關(guān)血管及神經(jīng)露出；對實質(zhì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位處理，先利用克氏針臨時固定，基本固定后將重建鋼板置入，長度以患者實際需求為準(zhǔn)，調(diào)整鋼板位置無誤后使用螺絲釘固定；另做一長度為10～12 cm的切口，以髂前上棘處為起點，暴露骶髂關(guān)節(jié)后觀察螺釘及復(fù)位情況，放置引流管并縫合傷口。

對螺釘組患者行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊弑３峙P位，做一個長度約為2.5 cm的切口，切口起點為髂前上棘前方，在視鏡幫助下將導(dǎo)針打入，調(diào)整打入方向，以骶骨冠狀面為平行線傾斜30°即可；置入空心螺釘，置入部位為S1椎體前方正中位置，以導(dǎo)針方向為基準(zhǔn)，終點為骨盆后環(huán)；調(diào)整患者為平臥位，將導(dǎo)針撤出后于恥骨結(jié)節(jié)左右側(cè)做切口，利用骨盆鉗對實質(zhì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位；于復(fù)位下方0.5 cm部位再次打入導(dǎo)針，維持在水平方面15°左右即可，將另一空心螺釘置于與結(jié)節(jié)平行的恥骨上方；對前環(huán)進(jìn)行固定將導(dǎo)針抽出。

對比2組患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后12 h切口疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況和出院時的骨折復(fù)位優(yōu)良率。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價疼痛程度。骨折復(fù)位優(yōu)良率以影像學(xué)結(jié)果顯示的骨折位置距離為評估標(biāo)準(zhǔn)，<4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，11～20 mm為中，>20 mm為差[4]。對比2組患者術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用Majeed評分評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

螺釘組男性14例(占66.7%)，年齡(67.2±6.3)歲，受傷原因∶交通事故∶墜落傷∶其他傷=11∶5∶5。鋼板組男性17例(占63.0%)，年齡(66.9±5.7)歲，受傷原因：交通事故∶墜落傷∶其他傷=13∶8∶6。2組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

與鋼板組相比，螺釘組患者的術(shù)中出血量[(35.7±5.7)和(467.3±210.4)ml]、手術(shù)耗時[(56.3±11.7)和(110.3±24.6)min]、術(shù)后12 h切口VAS評分[(2.81±0.79)和(5.44±1.17)]、住院時長[(8.5±2.9)和(18.6±5.1)d]均顯著降低(P<0.05；表1)。

2.3 2組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

螺釘組和鋼板組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(95.2%和88.9%，P>0.05；表2)。螺釘組患者術(shù)后出現(xiàn)1例靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%(1/21)；鋼板組患者術(shù)后出現(xiàn)2例靜脈血栓，1例切口感染，1例神經(jīng)損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%(4/27)。螺釘組和鋼板組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(4.8%和14.8%，P<0.05)。

2.4 2組患者骨盆功能恢復(fù)情況比較

螺釘組和鋼板組患者術(shù)后6個月的Majeed評分分別為(88.2±5.9)和(85.1±6.3)分，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

VAS: visual analogue scale.

表2 2組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率比較

3 討 論

美國一項針對1990年至2007年所有以骨盆骨折收入院的患者的隊列研究顯示[5]，骨盆骨折人群的平均年齡為64.5歲，>75歲者在所有骨盆骨折患者中的占比達(dá)到了50.3%。老年人骨盆骨折的高占比對醫(yī)療工作者的針對性診治提出了更高的要求。不穩(wěn)定性骨盆骨折的主要損傷特征為后部骶骨和髖骨關(guān)節(jié)受到破壞，相關(guān)關(guān)節(jié)存在垂直方向和旋轉(zhuǎn)方向的不穩(wěn)定性[6]。

前路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的原理是利用鋼板穩(wěn)定骨盆前后環(huán)并且起到重建的目的，在鋼板的幫助下恢復(fù)骨折復(fù)位及相關(guān)部位功能[7]。有研究認(rèn)為，前路鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然效果良好但是由于術(shù)中切口較大，對機(jī)體及部分軟組織影響較大，易誘發(fā)軟組織及神經(jīng)組織損傷，增加術(shù)后感染的發(fā)生[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床使用中的推進(jìn)，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)逐漸被應(yīng)用于不穩(wěn)定性骨盆骨折的治療。本研究結(jié)果表明，螺釘組和鋼板組術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率均在85%以上，且術(shù)后6個月的Majeed評分分別為(88.2±5.9)和(85.1±6.3)分，組間比較骨折復(fù)位優(yōu)良率和Majeed評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示采用兩種術(shù)式的患者的骨盆功能恢復(fù)情況均較好。但本研究結(jié)果還表明，與鋼板組相比，螺釘組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、術(shù)后12 h切口VAS評分、住院時長和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低(P<0.05)，提示經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療老年不穩(wěn)定骨盆骨折中更具優(yōu)勢。我們分析其原因主要有以下兩方面：(1)骨盆周圍的軟組織是維持骨盆穩(wěn)定的重要構(gòu)成，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定的主要固定部位為中心，更能滿足人體力學(xué)的特性及要求，在維持骨盆內(nèi)部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的同時避免了對周圍軟組織的創(chuàng)傷[9]；(2)切口較小，出血量少，對皮膚軟組織及骨膜均不會帶來較大的損失，對術(shù)后恢復(fù)有積極影響[10]。經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的缺陷在于：(1)對術(shù)者的技術(shù)要求較高；(2)若患者的骨密度過低，螺釘錨定力不足，可能導(dǎo)致退釘，我們對此類問題的處理方法是采用了骨水泥強(qiáng)化，本組采用經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者無1例出現(xiàn)退釘。

綜上所述，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定與前路鋼板內(nèi)固定在治療老年不穩(wěn)定性骨盆骨折中的療效相當(dāng)，但是前者對患者機(jī)體的創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血量更少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣。