潘靜芬，陸靜毅，江楓，潘潔敏，包玉倩*，胡承

(1上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，2上海市糖尿病研究所，上海 200233)

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，對(duì)健康造成嚴(yán)重危害，2013年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示成人糖尿病患病率達(dá)10.9%[1]。糖尿病慢性并發(fā)癥是患者致殘和致死的重要因素，Ji等[2]的研究表明2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者并發(fā)心血管疾病占14.6%，腦血管疾病占10.1%，糖尿病腎病占14.4%，外周血管疾病占1.5%，視網(wǎng)膜疾病占16.5%，周圍神經(jīng)疾病占15.2%。血糖控制良好可減少或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[3]。然而控制血糖不僅需要藥物或胰島素，患者自我管理也是糖尿病綜合治療中的重要組成部分[4]。數(shù)據(jù)顯示我國(guó)糖尿病知曉率和治療率僅36.5%和32.2%，血糖達(dá)標(biāo)率<50%[1]。目前傳統(tǒng)教育手段和方法已不能滿足患者尤其是中青年患者的需求，而微信是一款即時(shí)通訊工具，糖尿病教育資訊通過(guò)它可被迅速推送給目標(biāo)人群，起到良好的教育效果[5]。為此本研究將微信用于新診斷T2DM患者生活方式的管理，旨在探索該管理模式對(duì)血糖管理是否有效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2017年12月至2018年10月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科門診新診斷T2DM患者59例，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組29例和研究組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未服用過(guò)降糖藥；(2)7%≤糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)≤10%；(3)有智能手機(jī)，會(huì)用微信；(4)能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病；(2)妊娠糖尿病；(3)特殊類型糖尿病；(4)妊娠期、哺乳期或計(jì)劃懷孕；(5)不能充分理解或合作者；(6)肝腎功能不全和心力衰竭；(7)糖尿病急性并發(fā)癥和感染等應(yīng)激情況；(8)使用糖皮質(zhì)激素。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在用藥前接受糖尿病?？谱o(hù)士的生活方式教育，并囑其根據(jù)需要自行門診復(fù)診。對(duì)照組患者遵醫(yī)囑服用二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370)，500 mg/次，2次/d，隨餐服用。研究組患者服藥方式和對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上由內(nèi)分泌代謝科工作經(jīng)驗(yàn)豐富、?？浦R(shí)扎實(shí)的專職糖尿病護(hù)士通過(guò)微信監(jiān)督和管理。研究組患者入組前均進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及平臺(tái)使用培訓(xùn)，明確了調(diào)查方法和指標(biāo)。每周群發(fā)一次督促患者按時(shí)服藥、定期監(jiān)測(cè)血糖、堅(jiān)持飲食控制以及適量運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容的微信。每周推送上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心官方微信號(hào)原創(chuàng)的科普文章、漫畫和視頻等，包括糖尿病相關(guān)基本知識(shí)、生活小貼士以及飲食誤區(qū)等，持續(xù)推送3個(gè)月。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后檢測(cè)人體測(cè)量學(xué)參數(shù)及生化指標(biāo)。人體測(cè)量學(xué)參數(shù)包括身高、體質(zhì)量和血壓，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。生化指標(biāo)包括空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、 HbA1c、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low- density lipoprotein cholesterol, LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。血糖采用葡萄糖氧化酶法即刻測(cè)定(上?？迫A生物工程有限公司試劑盒，日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀)。HbA1c通過(guò)高效液相法測(cè)定(美國(guó)伯樂VariantⅡ血紅蛋白檢測(cè)儀)。根據(jù)2017版中國(guó)2型糖尿病防治指南[6]，血糖達(dá)標(biāo)為HbA1c<7%。血糖達(dá)標(biāo)率=血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別及降脂藥物使用等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

相比治療前，2組患者治療3個(gè)月后體質(zhì)量、BMI、FPG和HbA1c水平均降低，研究組的TC、TG和LDL-C水平降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組HbA1c的下降幅度顯著大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026；表2)。

表2 2組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL: high-density lipoprotein cholesterol; LDL: low-density lipoprotein cholesterol; FBG: fasting blood glucose; HbA1c: glycated hemoglobin A1c. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

2.3 2組患者血糖達(dá)標(biāo)率比較

研究組的血糖達(dá)標(biāo)率為86.7%(26/30)，對(duì)照組的血糖達(dá)標(biāo)率為62.1%(18/29)，研究組顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

3 討 論

在糖尿病的綜合管理過(guò)程中，飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)等都離不開健康教育的干預(yù)[7]。傳統(tǒng)健康教育主要是醫(yī)患雙方在約定時(shí)間內(nèi)面對(duì)面交流，患者往往由于時(shí)間、交通和天氣等因素?zé)o法及時(shí)到院接受相關(guān)教育。另外患者個(gè)體差異較大，而面對(duì)面交流醫(yī)護(hù)人員一次只能集中一個(gè)或幾個(gè)問題講授，無(wú)法個(gè)體化，從而降低了部分患者進(jìn)一步參與的意愿。而微信為目前使用最廣泛的社交軟件，其受眾已大大超過(guò)了電視和報(bào)紙等傳統(tǒng)媒體，用戶可隨時(shí)隨地打開微信接收或搜索糖尿病相關(guān)知識(shí)，不受時(shí)間和空間限制，并且充分利用了碎片時(shí)間。此外，微信在個(gè)體化方面較傳統(tǒng)教育形式具有明顯優(yōu)勢(shì)，患者可隨時(shí)詢問醫(yī)護(hù)人員自身問題，從而使健康教育貫穿糖尿病管理的全程。微信群還是同伴教育的有效形式，患者可在微信群中互相交流、督促，互通有無(wú)，進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育的作用。

本研究表明相比治療前，2組患者治療3個(gè)月后體質(zhì)量、BMI、FPG和HbA1c水平均降低，但經(jīng)過(guò)微信教育的患者TC、TG和LDL-C水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。國(guó)內(nèi)陳志雄等[8]對(duì)新發(fā)老年T2DM患者80例的研究也表明微信組較常規(guī)治療組患者的血糖、血脂及糖尿病相關(guān)癥狀顯著改善。Dong等[9]將T2DM患者120例隨機(jī)分為微信教育組及對(duì)照組，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，微信教育可顯著降低患者的HbA1c，提高自我管理效能。但上述研究入選對(duì)象皆非新診斷糖尿病患者，Dong等的研究中，微信組及對(duì)照組中分別有38.3%和40.7%的患者已合并糖尿病慢性并發(fā)癥，并有>50%的患者正使用胰島素。而糖尿病早期的血糖控制對(duì)慢性并發(fā)癥的預(yù)防具有重要作用，稱為“代謝記憶”或“遺產(chǎn)效應(yīng)”[10]。通過(guò)微信及早對(duì)新診斷T2DM患者進(jìn)行健康教育，可顯著降低患者的HBA1c水平，提高血糖達(dá)標(biāo)率，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

另一方面，本研究亦分析了微信教育改善患者單點(diǎn)血糖的作用，但研究組和對(duì)照FBG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是：(1)FPG為單點(diǎn)血糖值，監(jiān)測(cè)單點(diǎn)血糖值就好比“拍照片”，只能反映瞬間血糖的情況，不能反映血糖整體水平和血糖的波動(dòng)，且易受一些混雜因素影響，后期需擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究；(2)我國(guó)T2DM患者餐后高血糖的比例較高[11]，如果單純監(jiān)測(cè)FPG，不足以全面反映血糖變化，通過(guò)餐后血糖數(shù)據(jù)輔助驗(yàn)證微信教育對(duì)血糖管理的影響更有意義，這也是本研究的局限性，未測(cè)量餐后2 h血糖及腰圍，因此無(wú)法明確微信教育對(duì)改善餐后血糖及腹型肥胖是否有效。

綜上所述，應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合微信教育對(duì)新診斷T2DM患者有效，患者的血糖及血脂水平均較單純用藥組顯著改善，提示全新的通信方式是一種有效的糖尿病教育管理工具，可推廣應(yīng)用，從而便捷有效地輔助患者進(jìn)行糖尿病管理。