張海青，張玉霄，史成龍，周葉，盧才義*

(1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京100853；2解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院第一派駐門(mén)診部，濟(jì)南 250031；3解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300142；4首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心心血管內(nèi)科，北京 100050)

右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)是無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性心律失常最常見(jiàn)的起源部位，通過(guò)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)治療效果好，安全性高[1]。術(shù)前通過(guò)心電圖預(yù)判室性心律失常的具體起源部位，可以減少標(biāo)測(cè)時(shí)間，增加手術(shù)成功率[2]。起源于RVOT的室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)心電圖通常表現(xiàn)為特征性的左束支傳導(dǎo)阻滯及下壁導(dǎo)聯(lián)高大R波等特征，但由于RVOT解剖部位復(fù)雜，常常需要與毗鄰結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈竇部起源的室性心律失常相鑒別[3]。目前關(guān)于鑒別RVOT-VAs與心臟其他部位起源VAs的心電圖方法研究較多，且靈敏度及特異度均較高[4-9]，但對(duì)于RVOT內(nèi)部消融靶點(diǎn)的三維定位尚缺少準(zhǔn)確度高的心電圖指標(biāo)。根據(jù)Kamakura等提出的RVOT三維解剖分區(qū)[10]，在右前斜30°透視下，RVOT可分為前側(cè)和后側(cè)，根據(jù)其解剖方位與心電向量方向的關(guān)系，有學(xué)者提出使用I導(dǎo)聯(lián)QRS波的正負(fù)或aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)的QS波振幅來(lái)鑒別其前后側(cè)[11,12]，但目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)QS波振幅及比值對(duì)鑒別RVOT室性心律失常起源點(diǎn)前、后側(cè)的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2009年至2019年在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行導(dǎo)管射頻消融且靶點(diǎn)在RVOT的87例室性心律失?；颊叩呐R床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單形性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速；(2)有至少1份室性心律及竇性心律下的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖；(3)VAs引起明顯臨床癥狀或動(dòng)態(tài)心電圖提示室性心律失常負(fù)荷≥10%或超過(guò)8 000次/24 h；(4)心電圖aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多形性VAs；(2)成功消融靶點(diǎn)不在RVOT或存在多個(gè)消融靶點(diǎn)；(3)術(shù)中消融失敗或術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)癥狀性的室性心律失常。依據(jù)Kamakura等提出的RVOT解剖分區(qū)，消融靶點(diǎn)在左側(cè)1/2為RVOT前側(cè)，在右側(cè)1/2為RVOT后側(cè)，將手術(shù)患者劃分為2組：前側(cè)組(n=52)和后側(cè)組(n=35)?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書(shū)，且停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。

1.2 方法

收集患者性別、年齡等一般資料。采用數(shù)字心電圖機(jī)記錄患者室性心律及竇性心律下的12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征，心電圖紙速25.0 mm/s，振幅10 mm/mv。對(duì)于已經(jīng)出院的患者通過(guò)電子病歷系統(tǒng)獲取院內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)心電圖掃描圖像，采用DESKTOP-RULER電子卡尺軟件，檢測(cè)患者心電圖aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)QS波的振幅，分別記為QSaVR和QSaVL，計(jì)算二者比值，記為QSaVR/QSaVL。

采用CARTO或ENSITE三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行RVOT三維電解剖立體構(gòu)型，予起搏聯(lián)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)，找到最早激動(dòng)點(diǎn)或起搏圖形與發(fā)病時(shí)室性心律心電圖相同的位點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)。消融后給予異丙腎靜脈滴注及右室程控刺激，不再誘發(fā)室性心律失常則結(jié)束手術(shù)。術(shù)后全部患者接受電話隨訪，如有心悸不適則接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查以明確。消融成功定義為術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)不出現(xiàn)癥狀性VAs。保存右前斜30°時(shí)消融靶點(diǎn)位置的影像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在性別、年齡等基線資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)，具有可比性。

2.2 2組患者心電圖指標(biāo)比較

消融靶點(diǎn)在RVOT前側(cè)組相對(duì)于RVOT后側(cè)組表現(xiàn)為更小的QSaVR[(0.88±0.25)和(1.03±0.32)mV]，更大的QSaVL[(0.87±0.37)和(0.61±0.38)mV]，從而表現(xiàn)為更小的振幅比QSaVR/QSaVL[(1.25±0.81)和(2.13±1.16)]。2組患者QSaVR、QSaVL、QSaVR/QSaVL間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 2組患者一般臨床資料對(duì)比

BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction.

表2 2組患者心電圖特征比較

QSaVR: QS-wave amplitude in lead aVR;QSaVL: QS-wave amplitude in lead aVL; ECG: electrocardiogram.

2.3 ROC曲線

ROC曲線結(jié)果顯示，QSaVR/QSaVL、QSaVL和QSaVR的AUC分別為0.786、0.724和0.649，可見(jiàn)QSaVR/QSaVL的AUC大于QSaVL和QSaVR，當(dāng)QSaVR/QSaVL截?cái)帱c(diǎn)取1.48時(shí)，約登指數(shù)最大(0.54)，此時(shí)預(yù)測(cè)RVOT前側(cè)靶點(diǎn)的靈敏度為0.83，特異度為0.71；當(dāng)截?cái)帱c(diǎn)取1.12時(shí)，約登指數(shù)為0.52，此時(shí)預(yù)測(cè)RVOT前側(cè)靶點(diǎn)的靈敏度為0.67，特異度0.86(圖1)。

圖1 QSaVR、QSaVL和QSaVR/QSaVL估測(cè)RVOT室性心律失常起源點(diǎn)前后側(cè)的ROC曲線

QSaVR: QS-wave amplitude in lead aVR; QSaVL: QS-wave amplitude in lead aVL；RVOT: right ventricular outflow tract；ROC：receiver operating characteristic.

3 討 論

RVOT，又稱(chēng)右室漏斗部，下界位于室上嵴，上界達(dá)肺動(dòng)脈瓣，是右室解剖結(jié)構(gòu)移行集中的部位，也是右室血流動(dòng)力學(xué)變化大的部位，這可能是該部位心律失常發(fā)生率高的原因[13]。RVOT毗鄰主動(dòng)脈竇，位于心底高位，故其起源的室性心律失常在心室內(nèi)除極方向向下，在aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為倒立的QS波，在Ⅱ、Ⅲ和 aVF導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為高大直立的R波[14]。對(duì)RVOT起源的室性心律失常精確定位，可以避免射頻消融手術(shù)中不必要的穿刺和標(biāo)測(cè)，減少手術(shù)時(shí)間及射線暴露。雖然隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)、心電標(biāo)測(cè)背心等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)[15,16]，但常規(guī)體表心電圖作為簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)的檢查手段仍有其不可替代的地位。體表心電圖指標(biāo)預(yù)判RVOT-VAs消融靶點(diǎn)位置的研究不斷推陳出新：比如Yoshida等提出的胸導(dǎo)移行區(qū)積分指數(shù)[5]，Betensky等提出的V2轉(zhuǎn)換比率[6]，以及Yoshida等后來(lái)提出的V2S/V3R指數(shù)[7]，用于RVOT-VAs靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性不斷提高。近年來(lái)，Kaypakli等[8]提出的V1-V2導(dǎo)聯(lián)S-R差，Cheng等[9]提出的V3R/V7指數(shù)，對(duì)于鑒別左、右流出道室早的準(zhǔn)確性甚至優(yōu)于V2S/V3R指標(biāo)，V3R/V7鑒別左右室流出道室性心律失常起源點(diǎn)的靈敏度可達(dá)87%，特異度可達(dá)96%。但RVOT內(nèi)部的消融靶點(diǎn)三維定位尚缺少公認(rèn)的心電圖診斷特征[17]。

本研究依據(jù)Kamakura等提出的RVOT解剖分區(qū)，其前側(cè)起源的室性心律失常除極擴(kuò)布方向偏右下，故aVL導(dǎo)聯(lián)可能表現(xiàn)為更深的QS波；同理，后側(cè)起源的除極偏左下，在aVR導(dǎo)聯(lián)可能表現(xiàn)為更深的QS波，因此推測(cè)通過(guò)aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)QS波振幅進(jìn)行前后側(cè)鑒別可能會(huì)有不錯(cuò)的效果。目前針對(duì)該指標(biāo)相關(guān)的研究不多，且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究在前期研究基礎(chǔ)上，對(duì)QSaVR、QSaVL和QSaVR/QSaVL3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)QSaVR/QSaVL對(duì)于預(yù)測(cè)RVOT室性心律失常前、后側(cè)有一定意義(AUC=0.786)，當(dāng)QSaVR/QSaVL截?cái)帱c(diǎn)取1.48時(shí)，約登指數(shù)最大(0.54)，此時(shí)預(yù)測(cè)室性心律失常起源點(diǎn)位于RVOT前壁的靈敏度為0.83，特異度為0.71。

本研究結(jié)果表明，aVR/aVL導(dǎo)聯(lián)QS波振幅比可基本實(shí)現(xiàn)對(duì)RVOT室性心律失常起源點(diǎn)前、后側(cè)的鑒別，對(duì)于術(shù)前精確定位消融靶點(diǎn)有一定的指導(dǎo)意義。本研究的局限性在于：(1)回顧性分析，缺少進(jìn)一步前瞻性驗(yàn)證；(2)部分采用的心電圖為病歷掃描所得，掃描后通過(guò)電子標(biāo)尺軟件計(jì)算，可能存在測(cè)量偏倚。