王曉萍

摘 要：本文從財(cái)務(wù)視角出發(fā)闡述公立醫(yī)院藥品內(nèi)控管理的重要性，通過對(duì)藥品采購、庫存和會(huì)計(jì)核算等方面內(nèi)控現(xiàn)狀的分析，并針對(duì)現(xiàn)狀中的不足對(duì)內(nèi)控措施實(shí)施提出自己的思考。通過不斷完善藥品內(nèi)控制度建設(shè)，提高醫(yī)院藥品管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;藥品;內(nèi)控管理

一、公立醫(yī)院藥品內(nèi)控管理的重要性

藥品是公立醫(yī)院日常營運(yùn)中重要的物資，且具有品種、數(shù)量繁多、資金占用量大，使用部門多等特點(diǎn)。以上海市某區(qū)中心醫(yī)院為例，一所綜合性二級(jí)甲等公立醫(yī)院，現(xiàn)有床位800張，在職職工1937人。2018年門急診就診人次261.19萬，出院人次4.4萬，全年醫(yī)療收入14.28億元，其中藥品收入4.68億，藥品收入占比33%，藥品平均占有量1406.3萬元，占年度平均庫存物資的91.9%。2018年醫(yī)院門診西藥品收支出現(xiàn)了倒掛的現(xiàn)象，對(duì)于藥品實(shí)行零差價(jià)后突顯出的問題，使醫(yī)院重視到藥品在采購、消耗、庫存各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)，如何有效控制風(fēng)險(xiǎn)減少不必要的損耗，降低人為的失誤是迫在眉睫的問題。藥品內(nèi)控管理制度建設(shè)可確保藥品物資的安全、完整性，降低醫(yī)院營運(yùn)成本，保障醫(yī)院的正常醫(yī)療活動(dòng)。

二、當(dāng)前醫(yī)院藥品內(nèi)控管理現(xiàn)狀

1.藥品采購計(jì)劃缺失

以該中心醫(yī)院為例，醫(yī)院每年編制藥品收入與藥品消耗支出預(yù)算，卻不編制藥品采購計(jì)劃，將藥品消耗支出等同于藥品采購支出，醫(yī)院藥品以實(shí)際消耗定采購量。以消耗定購的模式容易造成以下不足：1、庫存量增大，容易造成藥品積壓和不必要的浪費(fèi)。以消耗定采購量，目的是滿足日常最大消耗量，因此在藥品采購時(shí)容易忽視庫存盲目的加大采購量。2、資金占用大、效率低。由于采購計(jì)劃的缺失，進(jìn)貨的批次和采購量比較隨意，會(huì)給藥品采購資金的安排帶來不可預(yù)測性，同時(shí)不合理的庫存和付款進(jìn)度也會(huì)加大資金的占用，降低資金流動(dòng)性和效率。

2.藥品流轉(zhuǎn)、庫存管理的不重視

藥品物資的日常領(lǐng)用登記、調(diào)撥、盤點(diǎn)等工作由藥劑人員完成，而大部分的藥劑人員沒有物資管理的專業(yè)知識(shí)，忽視物資管理工作的重要性。在整個(gè)藥品物資流轉(zhuǎn)過程中操作人員的不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)，容易造成藥品的非正常損耗、流失、盤盈盤虧的現(xiàn)象。

藥品異常損耗的責(zé)任不清、有責(zé)不問。月末藥品盤點(diǎn)產(chǎn)生的損耗、盤盈盤虧只是簡單填制清單，對(duì)于損耗、盤虧報(bào)告大多流于表面，沒有找出根本的問題。由人為造成的流失、盤虧沒有明確的責(zé)任劃分，不追責(zé)。

3.藥品收支預(yù)算、費(fèi)用控制不力

以該區(qū)中心醫(yī)院為例，2018年初醫(yī)院藥品預(yù)算收入和支出分別是4.2億元和4.19億元，藥品執(zhí)行收入和支出是4.68億元和4.66億元，藥品收入超預(yù)算執(zhí)行11.43%，藥品支出超預(yù)算執(zhí)行10.09%。藥品預(yù)算收支超額執(zhí)行雖然有業(yè)務(wù)收入增長的原因，但遠(yuǎn)超該院2018年醫(yī)療收入預(yù)算執(zhí)行超額比率2.15%，暴露出醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的不合理。同時(shí)，根據(jù)《醫(yī)改工作通知》要求公立醫(yī)院將藥品占比（不含中藥飲片）控制在30%，很多醫(yī)院的藥品占比未能達(dá)到合理指標(biāo)值，藥品費(fèi)控的不力直接影響醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展和績效考核。

4.藥品會(huì)計(jì)核算工作不充分

（1）會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)核實(shí)不準(zhǔn)確。藥品會(huì)計(jì)過度依賴于信息系統(tǒng)及藥劑人員提供的數(shù)據(jù)，忽視了對(duì)原始單據(jù)的數(shù)據(jù)核實(shí)。藥品在流轉(zhuǎn)中也會(huì)產(chǎn)生部分的手工單據(jù)和憑證，比如藥品調(diào)撥、報(bào)損需填制手工單據(jù)再錄入信息系統(tǒng)，難免會(huì)有少錄、錯(cuò)錄等失誤，藥品會(huì)計(jì)在沒有核查的情況下只取信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)容易造成賬實(shí)不符。

（2）藥品清查工作不及時(shí)。藥品會(huì)計(jì)未能完全參與月末藥品盤點(diǎn)的監(jiān)盤工作，藥劑科實(shí)物盤點(diǎn)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性不能管控，容易造成賬實(shí)不符、賬賬不符，尤其藥品盤虧、損耗的監(jiān)管力度弱會(huì)造成資產(chǎn)的流失。

（3）跨部門協(xié)作存在局限。藥品會(huì)計(jì)屬于財(cái)務(wù)科人員，核算的內(nèi)容是藥品業(yè)務(wù)產(chǎn)出的數(shù)據(jù)，需要參與藥劑科的工作，而跨部門工作容易束手束腳，在核算工作中出現(xiàn)問題時(shí)不被對(duì)方重視，發(fā)生不配合的情況。不利于會(huì)計(jì)工作的推進(jìn)，影響會(huì)計(jì)核算有效性。

三、醫(yī)院實(shí)施藥品內(nèi)控管理的思考

1.加強(qiáng)藥品采購計(jì)劃的制定、執(zhí)行

（1）規(guī)范藥品采購計(jì)劃流程。藥劑科每年年初應(yīng)根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要制定全年藥品采購計(jì)劃上報(bào)，經(jīng)黨政聯(lián)席會(huì)通過后實(shí)施。藥劑科采購員每月根據(jù)采購計(jì)劃提交采購申請(qǐng)并經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批后進(jìn)行采購。對(duì)于應(yīng)急和特殊藥品的計(jì)劃外采購，應(yīng)通過醫(yī)院藥事會(huì)集體討論并報(bào)黨政聯(lián)席會(huì)通過后實(shí)施采購。

（2）藥品采購計(jì)劃的編制。藥品采購計(jì)劃的編制首先應(yīng)根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)及發(fā)展需求為目標(biāo)，依據(jù)醫(yī)院上年度藥品消耗的實(shí)際品種與數(shù)量、季節(jié)性用藥變化、特殊需求，再結(jié)合合理藥品庫存來編制。藥品采購計(jì)劃的編制、執(zhí)行應(yīng)遵從保證常用藥、必須藥品的供應(yīng)，減少高價(jià)藥的采購，真正給利于病人。同時(shí)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)批量的進(jìn)貨原理綜合藥品庫存量，合理安排采購批次，減少資金的占用。

2.加強(qiáng)藥品庫存管理

（1）建全二級(jí)庫房管理制度。藥品二級(jí)庫管理是藥品成本重要的控制點(diǎn)，各臨床科室作為藥品二級(jí)庫房其管理的好壞直接關(guān)系到藥品物資的完整性、有效性。健全二級(jí)庫的管理，能有效控制醫(yī)院藥品成本，杜絕不必要的損耗和浪費(fèi)，避免人為的流失、破損。首先，嚴(yán)格執(zhí)行一、二級(jí)庫房內(nèi)部領(lǐng)用、發(fā)出手續(xù)，做好藥品轉(zhuǎn)庫清點(diǎn)、核對(duì)工作。其次，藥劑科應(yīng)督促藥品二級(jí)庫房管理人員做好藥品領(lǐng)用、發(fā)放、記錄、盤點(diǎn)工作，做到消耗可溯源。同時(shí)，定期組織對(duì)二級(jí)庫房藥品管理工作的核查。

（2）加強(qiáng)藥品盤點(diǎn)清查制度。藥品盤點(diǎn)清查是很重要的一項(xiàng)工作，建立符合醫(yī)院實(shí)際情況的合理藥品清查制度，能反映藥品在出入庫、調(diào)撥、消耗過程中存在的問題，加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)的安全、保值。首先全面盤點(diǎn)，藥劑科每月月末進(jìn)行全面盤點(diǎn)，通過藥品信息系統(tǒng)的結(jié)存數(shù)據(jù)對(duì)藥品實(shí)物進(jìn)行盤點(diǎn)核對(duì)，確認(rèn)盤盈、盤虧、損耗。其次局部盤點(diǎn)，對(duì)于特殊管理的藥品如疫苗、血液制品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品等單獨(dú)的清查，每種特殊藥品的購入、發(fā)出、使用、結(jié)存數(shù)量金額一一核對(duì)，確保特殊藥品的安全性。最后，對(duì)藥品清查發(fā)現(xiàn)的盤虧、盤盈和報(bào)損進(jìn)行核實(shí)、確認(rèn)，查明原因形成書面報(bào)告上報(bào)，按照規(guī)定權(quán)限批準(zhǔn)后處置。對(duì)于因部門或個(gè)人造成的損失應(yīng)落實(shí)到責(zé)任人，保證清查制度的有效性。

3.加強(qiáng)藥品預(yù)算管理、建立藥品費(fèi)控指標(biāo)

（1）落實(shí)藥品預(yù)算執(zhí)行控制。首先，全院的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)在認(rèn)識(shí)上充分重視藥品預(yù)算的管理，增強(qiáng)藥品預(yù)算編制的嚴(yán)肅性。其次，由于藥品的使用科室多，可以合理分解預(yù)算指標(biāo)，由點(diǎn)到面的執(zhí)行控制，同時(shí)定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況的追蹤和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題，提高預(yù)算執(zhí)行控制的有效性。

（2）建立藥品費(fèi)控量化指標(biāo)。藥品費(fèi)用的量化指標(biāo)構(gòu)建，是公立醫(yī)院績效考核藥品費(fèi)控的指標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營有效性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，也能有效控制藥品收支預(yù)算的執(zhí)行。以下指標(biāo)是藥品費(fèi)控的常用指標(biāo)。

①藥品收入占比=藥品收入/醫(yī)療收入

②藥品收入（不含中藥飲片）占比=藥品收入（不含中藥飲片）/醫(yī)療收入

③藥品耗占比=藥品成本/醫(yī)療業(yè)務(wù)支出

④門診（住院）均次藥品費(fèi)用=門診（住院）藥品收入/門診（住院）就診人次

⑤品庫存周轉(zhuǎn)率=當(dāng)期藥品消耗成本/[（當(dāng)期期初庫存額+當(dāng)期期末庫存額）/2]

⑥藥品收入占比增幅=（當(dāng)年藥品收入占比-上年藥品收入占比）/上年藥品收入占比

⑦易耗品占比增幅=（當(dāng)年藥品耗占比-上年藥品耗占比）/上年藥品耗占比

⑧門診（住院）均次藥品費(fèi)用增幅=（當(dāng)年門診（住院）均次藥品費(fèi)用-上年門診（住院）均次藥品費(fèi)用）/上年門診（住院）均次藥品費(fèi)用

2019年1月國務(wù)院出臺(tái)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，這是公立醫(yī)院未來管理發(fā)展的方向。醫(yī)院應(yīng)該借此契機(jī)，根據(jù)工作意見指導(dǎo)建立健全自己的藥品績效考核機(jī)制。

4.進(jìn)一步強(qiáng)化藥品會(huì)計(jì)工作

（1）加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)的核實(shí)，確保真實(shí)可靠性。藥品從采購到入庫、領(lǐng)用、消耗、調(diào)撥、報(bào)廢、調(diào)價(jià)等都會(huì)產(chǎn)生大量的原始憑證和數(shù)據(jù)。對(duì)于從外部獲取的采購發(fā)票應(yīng)與驗(yàn)收入庫單核對(duì);手工填制的調(diào)撥、報(bào)損單應(yīng)核對(duì)其真實(shí)性同時(shí)與錄入信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對(duì);信息系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生的領(lǐng)用、消耗、結(jié)存數(shù)據(jù)應(yīng)通過期末藥品盤點(diǎn)核對(duì)其準(zhǔn)確性、可靠性，同時(shí)與會(huì)計(jì)賬核對(duì)，做到賬賬相符、賬實(shí)相符。藥品會(huì)計(jì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品流轉(zhuǎn)產(chǎn)生的原始憑證、單據(jù)以及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)管控，確保其真實(shí)、準(zhǔn)確性。

（2）有效實(shí)施對(duì)藥品期末庫存盤點(diǎn)的抽盤、監(jiān)盤工作。藥品會(huì)計(jì)每月期末參與藥品盤點(diǎn)，做好監(jiān)盤工作。并采用不定期的方式進(jìn)行抽盤，確保盤點(diǎn)數(shù)據(jù)的真實(shí)、可靠，做到藥品賬賬、賬物相符。

（3）業(yè)財(cái)融合，推進(jìn)藥品會(huì)計(jì)工作。藥品會(huì)計(jì)應(yīng)加強(qiáng)同藥劑部門的溝通，全面熟悉藥品流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，參與到藥品物資管理中去，更好地推進(jìn)會(huì)計(jì)工作實(shí)施。在會(huì)計(jì)核算工作中進(jìn)一步運(yùn)用管理工具、信息系統(tǒng)為藥劑部門提供合理、有效的管控措施，提升藥品的管理質(zhì)量。

四、結(jié)語

加強(qiáng)醫(yī)院藥品的內(nèi)控管理，不僅能有效的保證藥品的臨床使用安全性，也有利于醫(yī)院資金、資產(chǎn)運(yùn)行的有效性。從制度上完善藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用等各環(huán)節(jié)的流程、職責(zé)，并嚴(yán)格組織藥品作業(yè)實(shí)施，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和藥品作業(yè)相關(guān)人員都應(yīng)該提高對(duì)藥品內(nèi)控管理重要性的認(rèn)識(shí)，不斷加強(qiáng)內(nèi)控措施的實(shí)施，真正提高藥品管理質(zhì)量。

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3.潘宏霞.探討新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對(duì)藥品會(huì)計(jì)的要求.中國社區(qū)醫(yī)師，2018（09）.（責(zé)任編輯：王文龍）