王松，許育新，陶黎明

慢性淚囊炎是臨床中最常見的一種淚道疾病，病人存在溢淚、流膿等臨床癥狀，嚴(yán)重者可能有發(fā)生眶蜂窩織炎等風(fēng)險(xiǎn)［1］。臨床上治療慢性淚囊炎以解除淚道阻塞，重建淚道系統(tǒng)為主，其中比較常見的手術(shù)方式有淚道置管術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)［2］。其中，鼻腔淚囊吻合術(shù)存在術(shù)后淚囊區(qū)皮膚瘢痕，愈合時(shí)間長等缺點(diǎn)，對于年輕女性病人來說比較難接受。淚道引流管植入術(shù)及鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)很好解決了術(shù)后療效及皮膚瘢痕問題。現(xiàn)對慢性淚囊炎病人120例120只眼分別采取淚道引流管植入術(shù)及鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行治療，并對術(shù)后療效進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—8月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的單眼慢性淚囊炎病人120 例120 眼，均為女性，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。A組為淚道硅膠引流管植入術(shù)組，共60 例，年齡范圍為27～55，年齡（41.97±7.77）歲；B 組為鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)組，共60 例，年齡范圍為29～53，年齡（41.40±7.05）歲。所有病人及其近親屬均簽署知情同意書。每位病人術(shù)前完善鼻竇部冠狀位CT 及淚囊造影檢查，排除嚴(yán)重鼻道狹窄及外傷性淚囊炎病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 設(shè)備與材料 鼻內(nèi)窺鏡為德國STORZ 鼻內(nèi)窺鏡；淚道硅膠引流管：山東福瑞達(dá)公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法 （1）A 組行淚道硅膠引流管植入術(shù)：利多卡因眶下及篩前神經(jīng)阻滯麻醉，淚小點(diǎn)處予丙美卡因表面麻醉，下鼻道予呋麻滴鼻液收縮鼻黏膜。淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)，9 號帶導(dǎo)絲探針自上淚點(diǎn)探入下鼻道并送入導(dǎo)絲，鉤取出導(dǎo)絲，并放置無損傷縫線，抽出探針、導(dǎo)絲及無損傷縫線。縫線系緊淚道硅膠引流管一端，自下鼻道抽出縫線，見引流管自上淚點(diǎn)進(jìn)入淚囊、鼻淚管，由下鼻道穿出至鼻孔外，去除縫線，相同手法自下淚點(diǎn)植入淚道引流管，兩硅膠管末端打結(jié)系緊送入下鼻道。術(shù)后沖洗淚道通暢；術(shù)畢抗生素眼膏涂眼。

（2）B組行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)：利多卡因眶下及篩前神經(jīng)阻滯麻醉，淚小點(diǎn)處予丙美卡因表面麻醉，鼻腔予利多卡因10 mL+2 mL腎上腺素混合液浸濕的腦棉填塞收縮鼻腔黏膜。鼻內(nèi)窺鏡下，鼻丘、鉤突前下方浸潤麻醉，中鼻甲前端附著處，以鉤突前緣為后界，用u 型刀做蒂在上方的舌形黏膜瓣，分離黏膜暴露上頜骨額突及淚頜縫，以咬骨鉗咬除骨質(zhì)，形成10 mm×8 mm大小的骨孔，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。經(jīng)上淚點(diǎn)插入淚道探針至淚囊，切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，并將淚囊瓣翻轉(zhuǎn)與鉤突黏膜對位，復(fù)位鼻黏膜瓣，覆蓋裸露的骨質(zhì)上方。吻合口處放置可吸收棉，局部涂抗生素激素聯(lián)合藥膏，凡士林紗條填塞鼻孔，術(shù)畢。

（3）術(shù)后處理：A 組術(shù)后每周淚道沖洗1～2 次；持續(xù)觀察3 個(gè)月，3 個(gè)月后取出淚道硅膠引流管，淚道沖洗至6個(gè)月；B組術(shù)后48 h取出鼻腔填塞物，每月行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔換藥復(fù)查并沖洗淚道，觀察傷口愈合情況及清理血痂及肉芽，持續(xù)換藥3個(gè)月，淚道沖洗至6個(gè)月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：溢膿、溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：溢膿、溢淚癥狀好轉(zhuǎn)，淚道沖洗痛而不暢；無效：溢膿、溢淚癥狀存在，淚道沖洗不通伴膿液返流?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%，無效率＝無效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人年齡比較 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異性比較，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療效果比較 治療3個(gè)月后A組有效率為83.4%，B 組有效率為95.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.22，P＝0.04），見表1；治療6個(gè)月后A組有效率為78.4%，B 組有效率為92.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.55，P＝0.02），見表2。

表1 淚道硅膠引流管植入術(shù)與鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療淚囊炎3個(gè)月后兩組治療效果比較/例（%）

表2 淚道硅膠引流管植入術(shù)與鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療淚囊炎6個(gè)月后兩組治療效果比較/例（%）

3 討論

慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞而引起的表現(xiàn)為溢淚、溢膿癥狀的一種比較常見的眼病，好發(fā)于中老年女性。其不僅是長期淚液滯留后導(dǎo)致的淚囊內(nèi)感染，嚴(yán)重者更會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜角膜等周圍組織感染，是眼科內(nèi)眼手術(shù)的禁忌證。慢性淚囊炎的治療主要在于解決淚道阻塞，恢復(fù)淚道排淚功能。常見的手術(shù)方式有：淚道掛線、淚道探通、淚道激光成形術(shù)、淚囊摘除術(shù)、淚道置管術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)等。其中淚道掛線、淚道探通及淚道激光成形術(shù)因其手術(shù)效果有限，正逐漸被其他術(shù)式取代。鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典手術(shù)方式之一，其中經(jīng)過多次的改良，遠(yuǎn)期成功率已達(dá)90%以上［3］。程曉霞與田超偉［4］改良小切口外路鼻腔淚囊吻合術(shù)的手術(shù)成功率達(dá)94.%，雖已明顯減小手術(shù)切口瘢痕，但仍然無法完全避免術(shù)后面部瘢痕。淚道引流管植入術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小，不遺留瘢痕，較少并發(fā)癥等優(yōu)勢目前在臨床上被廣泛引用。但其臨床療效存在爭議［5］。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)由McDonogh［6］于1989年等首次報(bào)道。后由周兵與唐炘［7］在國內(nèi)首次報(bào)道鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)。鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)具有手術(shù)視野清晰，面部無瘢痕，組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)，近些年成為越來越多手術(shù)者的首選術(shù)式［8］。

本研究比較了淚道引流管植入術(shù)及鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的手術(shù)療效。結(jié)果表明，淚道引流管植入術(shù)組3 個(gè)月的總有效率為83.4%，低于鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)組總有效率95%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)療效優(yōu)于淚道引流管植入術(shù)。同樣，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)6 個(gè)月手術(shù)有效率（92.4%）高于淚道引流管組（78.4%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果提示鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)效果好于淚道引流管植入術(shù)。

慢性淚囊炎病人采用淚道引流管植入術(shù)，具有不改變原有淚道解剖位置，手術(shù)操作簡單、安全，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，適用范圍廣，且費(fèi)用低，病人易接受，可重復(fù)植入引流管或不影響改用其他手術(shù)方案等優(yōu)點(diǎn)［9-10］。但淚道引流管管徑較細(xì)，不足以完全解除鼻淚管狹窄，拔出硅膠管后，很容易再次發(fā)生鼻淚道阻塞情況。Ciampi 等［11］對引流管植入病人進(jìn)行術(shù)后2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功率明顯下降。鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)明顯，手術(shù)中只需切開鼻黏膜骨壁及淚囊三層組織，避免了經(jīng)皮膚組織切開，就可使淚囊鼻腔吻合，故手術(shù)損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，同時(shí)鼻內(nèi)鏡下可反復(fù)多次檢查，及時(shí)處理吻合口處的血痂、分泌物、肉芽增生、鼻黏膜粘連等導(dǎo)致的堵塞［12］。李偉等［13］研究結(jié)果示鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的術(shù)后6 個(gè)月的有效率達(dá)91.3%，其結(jié)果與本研究結(jié)果接近。也有研究表明慢性淚囊炎病人治療中采用鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合淚道置管術(shù)，更加提高了手術(shù)成功率［14-15］。

綜上所述，我們認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)因其手術(shù)成功率高，組織損傷少，面部無瘢痕，可以作為治療慢性淚囊炎的首選術(shù)式。