王春亞,李佳媚,趙玉杰,王小闖,王崗
危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài),常因機(jī)體對(duì)于應(yīng)激的過(guò)度反應(yīng)造成器官功能損害,可見(jiàn)于各個(gè)臨床學(xué)科。危重癥病人在應(yīng)激、失控性炎癥反應(yīng)等條件刺激下,易出現(xiàn)代謝紊亂,其中包括脂代謝異常[1]。近年來(lái),血脂代謝與危重癥的關(guān)系受到廣泛關(guān)注,尤其是膽固醇水平與膿毒癥病人預(yù)后的關(guān)系[2-3],然而,三酰甘油(Triglyceride,TG)對(duì)危重癥病人預(yù)后的影響,報(bào)道不多,本課題擬從這一方面進(jìn)行研究,探討TG對(duì)危重病人預(yù)后的影響。
1.1 研究對(duì)象 采用回顧性隊(duì)列研究,納入2018年1月至2019年1月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院?jiǎn)未问兆〕赡曛匕Y監(jiān)護(hù)病房(ICU)的病人1207 例,所有的研究對(duì)象均來(lái)自MIMIC-Ⅱ(version 2.6),納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)年齡大于等于18 歲的入住ICU 的成年病人;(2)入科24 h內(nèi)檢測(cè)TG 指標(biāo)的病人;(3)病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除入住ICU 時(shí)長(zhǎng)小于24 h 者;(2)排除病例資料不全的病人;(3)中途放棄治療的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
1.2 研究設(shè)計(jì)與方法 本研究是對(duì)Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive Care Ⅱ(MIMIC-Ⅱ)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取后所進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究。該研究所有參與者均通過(guò)培訓(xùn)取得了該數(shù)據(jù)庫(kù)的使用權(quán)限。
本研究利用SAS version 9.4(SAS Institute,Cary,NC,USA 中的PROC SQL 過(guò)程)對(duì)所需數(shù)據(jù)進(jìn)行提取,包括病人的性別、年齡、種族、合并癥(糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病、脂代謝異常)、首次序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA 評(píng)分)、ICU 轉(zhuǎn)歸以及入科24 h內(nèi)TG水平等資料。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量變量(非正態(tài)分布數(shù)據(jù))采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距進(jìn)行描述,分類變量采用頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述。非正態(tài)分布的定量資料多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。按病人的ICU 存活/死亡轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行二分類logistic 回歸分析,篩選出對(duì)判斷預(yù)后有意義的指標(biāo),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 不同血脂水平的基線資料對(duì)比 按納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終共納入病例數(shù)1 207 例,其中死亡組120 例(9.9%),存 活 組1 087 例,男 性505 例(41.8%),女性702例(58.2%);該組病人的中位年齡為66.01 歲。病人中包含多個(gè)種族,其中白種人最多為779例(52.9%)。將TG按三分位數(shù)(將TG按由小到大順序排列,以33.33%和66.66%為分界點(diǎn),可將原數(shù)據(jù)分成3 組,其中33.33%對(duì)應(yīng)的TG 值為89 mg/dL,66.66%對(duì)應(yīng)的TG值為145.25 mg/dL,分為低水平TG 組(Q1 組,共403 例)、中水平TG 組(Q2 組,共402例)和高水平TG組(Q3組,402例),三組病人的基線資料見(jiàn)表1。
2.2 影響危重癥病人預(yù)后危險(xiǎn)因素的logsitic 回歸分析 以ICU存活/死亡為因變量,以年齡、性別、種族、合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病、脂代謝紊亂)、TG 水平(Q1、Q2、Q3)及SOFA 評(píng)分為自變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示SOFA評(píng)分(OR=1.346,95%CI:1.278~1.417,P<0.001)和TG 水平與危重癥病人的預(yù)后獨(dú)立相關(guān),其中高水平TG(Q3)組病人死亡風(fēng)險(xiǎn)低于低水平TG(Q1)(OR=1.883,95%CI:1.093~3.245,P=0.023),見(jiàn)表2。
表1 不同TG水平危重癥病人基線資料
表2 二分類多因素logistic回歸分析危重癥病人死亡危險(xiǎn)因素結(jié)果
2.3 影響不同性別危重癥病人預(yù)后危險(xiǎn)因素的logsitic 回歸分析 以不同性別危重癥病人的ICU轉(zhuǎn)歸作為因變量,以年齡、種族、TG 水平(Q1、Q2、Q3),脂代謝異常及SOFA 評(píng)分作為自變量,進(jìn)行多因素logistic 回歸分析,結(jié)果顯示SOFA 評(píng)分是影響女性病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.255,95%CI:1.167~1.351,P<0.001);影響男性病人預(yù)后的獨(dú)立危 險(xiǎn) 因 素 包 括SOFA 評(píng) 分(OR=1.439,95%CI:1.333~1.554,P<0.001)和TG 水平,其中高水平TG(Q3)組病人死亡風(fēng)險(xiǎn)低于低水平TG組(Q1)(OR=2.377,95%CI:1.039~5.434,P=0.040),見(jiàn)表3。
表3 多因素Logistic 回歸分析不同性別危重病病人死亡危險(xiǎn)因素結(jié)果
近年來(lái),盡管隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,危重癥病人的救治水平得到很大提高,但其死亡率仍較高,是醫(yī)學(xué)救治的難點(diǎn)。如何早期識(shí)別高死亡風(fēng)險(xiǎn)的病人,對(duì)于危重病人的救治具有重要意義。
脂類是人體內(nèi)的一大類有機(jī)分子物質(zhì),不僅是維持組織細(xì)胞代謝的物質(zhì)基礎(chǔ),還具有維持機(jī)體正常免疫功能的作用。研究發(fā)現(xiàn)脂類的多種成分具有抗炎作用,其機(jī)制為多種脂質(zhì)分子可與G-菌脂多糖(Lipopolysaccharide,LPS)結(jié)合,競(jìng)爭(zhēng)性阻礙LPS與脂多糖結(jié)合蛋白(Lipopolysaccharide binding protein LBP)及膜CD 14 的結(jié)合而使其失去了刺激單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力[4],從而減輕炎癥反應(yīng)。脂類中的膽固醇還可將LPS 轉(zhuǎn)運(yùn)到肝細(xì)胞加以解毒,從而對(duì)感染臟器起到保護(hù)作用。此外血脂中的高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein,HDL)具有抗氧化功能,危重癥病人HDL 的抗氧化功能受損,影響病人的30 d及遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。因此脂代謝平衡對(duì)維持機(jī)體的正常免疫功能具有重要意義。然而,危重病人因各種病理生理因素易出現(xiàn)脂代謝異常[6-7],從而對(duì)病人預(yù)后造成影響。
關(guān)于血脂與危重癥,目前研究較多的是脂類與膿毒癥的相關(guān)關(guān)系。早在2005年,就有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥第1天低水平HDL與死亡率和不良臨床結(jié)果的增加顯著相關(guān)[8]。Lekkou等[7]也報(bào)道了死亡組膿毒癥病人的膽固醇及脂蛋白水平低于存活組,HDL是膿毒癥病人預(yù)后的早期預(yù)測(cè)指標(biāo),另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)HDL 每增加1 mg/dL,可使嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率降低3%,也間接證明了HDL 對(duì)膿毒癥病人的保護(hù)作用[4]。此外載脂蛋白AI(apo-AI)水平與膿毒癥病人的預(yù)后亦獨(dú)立相關(guān)[9]。關(guān)于TG 與膿毒癥預(yù)后的相關(guān)關(guān)系,亦有相關(guān)報(bào)道,Lee 等[2]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥死亡組與存活組間脂質(zhì)變化存在差異,死亡組病人TG 水平低于存活組,與膿毒癥病人28 d 死亡率相關(guān),TG 聯(lián)合SOFA 評(píng)分可大大提高膿毒癥病人死亡率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。Chiarla 等[10]的研究中發(fā)現(xiàn),低膽固醇合并低TG 血癥是外科病人及膿毒癥病人預(yù)后不良的相關(guān)因素。但這一研究結(jié)果是否適用于所有危重癥病人,報(bào)道不多。本研究經(jīng)過(guò)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)TG 和SOFA 評(píng)分與危重病人的預(yù)后獨(dú)立相關(guān),且與低水平TG組病人相比,高水平TG 病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。這與之前的研究結(jié)果相似。而之所以高TG 水平的病人預(yù)后更佳,多系當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí),需要更多的營(yíng)養(yǎng)底物為組織代謝提供來(lái)源,以幫助機(jī)體度過(guò)危機(jī),而充足的TG 儲(chǔ)備能為危重病人應(yīng)激期的代償性反應(yīng)提供足夠的物質(zhì)能量基礎(chǔ)。且研究發(fā)現(xiàn)這種對(duì)于營(yíng)養(yǎng)底物的需求并不能通過(guò)外源性補(bǔ)充來(lái)實(shí)現(xiàn),必需動(dòng)員機(jī)體的自身脂肪儲(chǔ)備而實(shí)現(xiàn)[11]。再者,當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí),脂多糖可促進(jìn)肝臟合成和分泌富含TG 的脂蛋白,這種感染相關(guān)的高脂血癥通常被認(rèn)為是機(jī)體調(diào)集脂質(zhì)儲(chǔ)存以促進(jìn)宿主對(duì)感染的反應(yīng),因此具有充足的TG 儲(chǔ)備的重癥感染能保持正常的免疫功能[12]。
血脂水平受多種因素影響,除年齡、肥胖等因素有關(guān)外,和性別亦有相關(guān)關(guān)系,據(jù)報(bào)道在,血脂異常病人中,男性占比可高達(dá)為73.68%[13],其原因可能與其工作應(yīng)酬等社會(huì)活動(dòng)多、吸煙飲酒的概率高有關(guān)[14],而吸煙飲酒與脂代謝異常顯著相關(guān)。除此外性激素水平差異也會(huì)影響血脂水平[15]。故此血脂水平是否與不同性別病人的預(yù)后相關(guān)關(guān)系有差異值得探討。本研究經(jīng)過(guò)針對(duì)不同性別的亞組分析,發(fā)現(xiàn)SOFA 評(píng)分仍是兩組病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而TG 水平僅與男性病人的預(yù)后獨(dú)立相關(guān),且高水平TG 病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于低水平TG 病人。
本研究的不足之處在于僅探討了入科24 h 內(nèi)TG水平與預(yù)后的關(guān)系,但往往因?yàn)槿肟茣r(shí)機(jī)的差別不能更為準(zhǔn)確的反映兩者的關(guān)系。再者,之前的研究發(fā)現(xiàn)高TG 血癥與多種疾病的發(fā)病相關(guān),如冠心病、肥胖等,嚴(yán)重影響病人預(yù)后。因此TG水平是否僅在一定范圍內(nèi)與危重病人死亡率負(fù)相關(guān)不得而知,未來(lái)期待能在這些方面做出進(jìn)一步研究。
綜上所述,危重病人的預(yù)后與TG 水平獨(dú)立相關(guān),且TG 水平越高,病人死亡風(fēng)險(xiǎn)越低。因此,早期TG 指標(biāo)的檢測(cè),可能是評(píng)價(jià)危重癥病人預(yù)后的有效指標(biāo),可應(yīng)用于臨床,但期望未來(lái)能有大規(guī)模、多中心的證據(jù)來(lái)支持這一結(jié)果。