王春亞，李佳媚，趙玉杰，王小闖，王崗

危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，常因機(jī)體對于應(yīng)激的過度反應(yīng)造成器官功能損害，可見于各個(gè)臨床學(xué)科。危重癥病人在應(yīng)激、失控性炎癥反應(yīng)等條件刺激下，易出現(xiàn)代謝紊亂，其中包括脂代謝異常［1］。近年來，血脂代謝與危重癥的關(guān)系受到廣泛關(guān)注，尤其是膽固醇水平與膿毒癥病人預(yù)后的關(guān)系［2-3］，然而，三酰甘油（Triglyceride，TG）對危重癥病人預(yù)后的影響，報(bào)道不多，本課題擬從這一方面進(jìn)行研究，探討TG對危重病人預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊(duì)列研究，納入2018年1月至2019年1月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院單次收住成年重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的病人1207 例，所有的研究對象均來自MIMIC-Ⅱ（version 2.6），納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡大于等于18 歲的入住ICU 的成年病人；（2）入科24 h內(nèi)檢測TG 指標(biāo)的病人；（3）病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除入住ICU 時(shí)長小于24 h 者；（2）排除病例資料不全的病人；（3）中途放棄治療的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究設(shè)計(jì)與方法 本研究是對Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive Care Ⅱ（MIMIC-Ⅱ）數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)提取后所進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究。該研究所有參與者均通過培訓(xùn)取得了該數(shù)據(jù)庫的使用權(quán)限。

本研究利用SAS version 9.4（SAS Institute，Cary，NC，USA 中的PROC SQL 過程）對所需數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，包括病人的性別、年齡、種族、合并癥（糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病、脂代謝異常）、首次序貫器官衰竭評分（SOFA 評分）、ICU 轉(zhuǎn)歸以及入科24 h內(nèi)TG水平等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量變量（非正態(tài)分布數(shù)據(jù)）采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，分類變量采用頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述。非正態(tài)分布的定量資料多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。按病人的ICU 存活/死亡轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行二分類logistic 回歸分析，篩選出對判斷預(yù)后有意義的指標(biāo)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血脂水平的基線資料對比 按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入病例數(shù)1 207 例，其中死亡組120 例（9.9%），存 活 組1 087 例，男 性505 例（41.8%），女性702例（58.2%）；該組病人的中位年齡為66.01 歲。病人中包含多個(gè)種族，其中白種人最多為779例（52.9%）。將TG按三分位數(shù)（將TG按由小到大順序排列，以33.33%和66.66%為分界點(diǎn)，可將原數(shù)據(jù)分成3 組，其中33.33%對應(yīng)的TG 值為89 mg/dL，66.66%對應(yīng)的TG值為145.25 mg/dL，分為低水平TG 組（Q1 組，共403 例）、中水平TG 組（Q2 組，共402例）和高水平TG組（Q3組，402例），三組病人的基線資料見表1。

2.2 影響危重癥病人預(yù)后危險(xiǎn)因素的logsitic 回歸分析 以ICU存活/死亡為因變量，以年齡、性別、種族、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、脂代謝紊亂）、TG 水平（Q1、Q2、Q3）及SOFA 評分為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示SOFA評分（OR＝1.346，95%CI：1.278～1.417，P＜0.001）和TG 水平與危重癥病人的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，其中高水平TG（Q3）組病人死亡風(fēng)險(xiǎn)低于低水平TG（Q1）（OR＝1.883，95%CI：1.093～3.245，P＝0.023），見表2。

表1 不同TG水平危重癥病人基線資料

表2 二分類多因素logistic回歸分析危重癥病人死亡危險(xiǎn)因素結(jié)果

2.3 影響不同性別危重癥病人預(yù)后危險(xiǎn)因素的logsitic 回歸分析 以不同性別危重癥病人的ICU轉(zhuǎn)歸作為因變量，以年齡、種族、TG 水平（Q1、Q2、Q3），脂代謝異常及SOFA 評分作為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示SOFA 評分是影響女性病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝1.255，95%CI：1.167～1.351，P＜0.001）；影響男性病人預(yù)后的獨(dú)立危 險(xiǎn) 因 素 包 括SOFA 評 分（OR＝1.439，95%CI：1.333～1.554，P＜0.001）和TG 水平，其中高水平TG（Q3）組病人死亡風(fēng)險(xiǎn)低于低水平TG組（Q1）（OR＝2.377，95%CI：1.039～5.434，P＝0.040），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析不同性別危重病病人死亡危險(xiǎn)因素結(jié)果

3 討論

近年來，盡管隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重癥病人的救治水平得到很大提高，但其死亡率仍較高，是醫(yī)學(xué)救治的難點(diǎn)。如何早期識別高死亡風(fēng)險(xiǎn)的病人，對于危重病人的救治具有重要意義。

脂類是人體內(nèi)的一大類有機(jī)分子物質(zhì)，不僅是維持組織細(xì)胞代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，還具有維持機(jī)體正常免疫功能的作用。研究發(fā)現(xiàn)脂類的多種成分具有抗炎作用，其機(jī)制為多種脂質(zhì)分子可與G-菌脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）結(jié)合，競爭性阻礙LPS與脂多糖結(jié)合蛋白（Lipopolysaccharide binding protein LBP）及膜CD 14 的結(jié)合而使其失去了刺激單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力［4］，從而減輕炎癥反應(yīng)。脂類中的膽固醇還可將LPS 轉(zhuǎn)運(yùn)到肝細(xì)胞加以解毒，從而對感染臟器起到保護(hù)作用。此外血脂中的高密度脂蛋白（High Density Lipoprotein，HDL）具有抗氧化功能，危重癥病人HDL 的抗氧化功能受損，影響病人的30 d及遠(yuǎn)期預(yù)后［5］。因此脂代謝平衡對維持機(jī)體的正常免疫功能具有重要意義。然而，危重病人因各種病理生理因素易出現(xiàn)脂代謝異常［6-7］，從而對病人預(yù)后造成影響。

關(guān)于血脂與危重癥，目前研究較多的是脂類與膿毒癥的相關(guān)關(guān)系。早在2005年，就有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥第1天低水平HDL與死亡率和不良臨床結(jié)果的增加顯著相關(guān)［8］。Lekkou等［7］也報(bào)道了死亡組膿毒癥病人的膽固醇及脂蛋白水平低于存活組，HDL是膿毒癥病人預(yù)后的早期預(yù)測指標(biāo)，另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)HDL 每增加1 mg/dL，可使嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率降低3%，也間接證明了HDL 對膿毒癥病人的保護(hù)作用［4］。此外載脂蛋白AI（apo-AI）水平與膿毒癥病人的預(yù)后亦獨(dú)立相關(guān)［9］。關(guān)于TG 與膿毒癥預(yù)后的相關(guān)關(guān)系，亦有相關(guān)報(bào)道，Lee 等［2］研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥死亡組與存活組間脂質(zhì)變化存在差異，死亡組病人TG 水平低于存活組，與膿毒癥病人28 d 死亡率相關(guān)，TG 聯(lián)合SOFA 評分可大大提高膿毒癥病人死亡率預(yù)測的準(zhǔn)確性。Chiarla 等［10］的研究中發(fā)現(xiàn)，低膽固醇合并低TG 血癥是外科病人及膿毒癥病人預(yù)后不良的相關(guān)因素。但這一研究結(jié)果是否適用于所有危重癥病人，報(bào)道不多。本研究經(jīng)過多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)TG 和SOFA 評分與危重病人的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，且與低水平TG組病人相比，高水平TG 病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。這與之前的研究結(jié)果相似。而之所以高TG 水平的病人預(yù)后更佳，多系當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，需要更多的營養(yǎng)底物為組織代謝提供來源，以幫助機(jī)體度過危機(jī)，而充足的TG 儲備能為危重病人應(yīng)激期的代償性反應(yīng)提供足夠的物質(zhì)能量基礎(chǔ)。且研究發(fā)現(xiàn)這種對于營養(yǎng)底物的需求并不能通過外源性補(bǔ)充來實(shí)現(xiàn)，必需動(dòng)員機(jī)體的自身脂肪儲備而實(shí)現(xiàn)［11］。再者，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，脂多糖可促進(jìn)肝臟合成和分泌富含TG 的脂蛋白，這種感染相關(guān)的高脂血癥通常被認(rèn)為是機(jī)體調(diào)集脂質(zhì)儲存以促進(jìn)宿主對感染的反應(yīng)，因此具有充足的TG 儲備的重癥感染能保持正常的免疫功能［12］。

血脂水平受多種因素影響，除年齡、肥胖等因素有關(guān)外，和性別亦有相關(guān)關(guān)系，據(jù)報(bào)道在，血脂異常病人中，男性占比可高達(dá)為73.68%［13］，其原因可能與其工作應(yīng)酬等社會(huì)活動(dòng)多、吸煙飲酒的概率高有關(guān)［14］，而吸煙飲酒與脂代謝異常顯著相關(guān)。除此外性激素水平差異也會(huì)影響血脂水平［15］。故此血脂水平是否與不同性別病人的預(yù)后相關(guān)關(guān)系有差異值得探討。本研究經(jīng)過針對不同性別的亞組分析，發(fā)現(xiàn)SOFA 評分仍是兩組病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而TG 水平僅與男性病人的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，且高水平TG 病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于低水平TG 病人。

本研究的不足之處在于僅探討了入科24 h 內(nèi)TG水平與預(yù)后的關(guān)系，但往往因?yàn)槿肟茣r(shí)機(jī)的差別不能更為準(zhǔn)確的反映兩者的關(guān)系。再者，之前的研究發(fā)現(xiàn)高TG 血癥與多種疾病的發(fā)病相關(guān)，如冠心病、肥胖等，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。因此TG水平是否僅在一定范圍內(nèi)與危重病人死亡率負(fù)相關(guān)不得而知，未來期待能在這些方面做出進(jìn)一步研究。

綜上所述，危重病人的預(yù)后與TG 水平獨(dú)立相關(guān)，且TG 水平越高，病人死亡風(fēng)險(xiǎn)越低。因此，早期TG 指標(biāo)的檢測，可能是評價(jià)危重癥病人預(yù)后的有效指標(biāo)，可應(yīng)用于臨床，但期望未來能有大規(guī)模、多中心的證據(jù)來支持這一結(jié)果。