李海豐

[深圳平樂骨傷科醫(yī)院(深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院)，廣東 深圳 518000]

瑞芬太尼是一種廣泛應(yīng)用在臨床手術(shù)上的麻醉藥物，它有明顯的鎮(zhèn)痛作用，麻醉效果快但時(shí)間不持久，也不會(huì)在體內(nèi)積累。但其也有不足的地方，即術(shù)后患者有可能出現(xiàn)急性痛，此時(shí)需要再次使用其他鎮(zhèn)痛類藥物，導(dǎo)致術(shù)后患者的恢復(fù)情況和生活質(zhì)量受到影響[1]。所以，探究如何降低術(shù)后出現(xiàn)急性痛的概率是目前比較重要的問題，本文通過實(shí)驗(yàn)進(jìn)行具體情況的分析和結(jié)果的討論如下。

1 臨床資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)資料

選取即將要進(jìn)行下肢骨折手術(shù)的患者110例，隨機(jī)分為兩組：測(cè)試組55例，其中男性29例，女性26例，年齡為27～53歲，體重為49～78kg；對(duì)照組55例，其中男性27例，女性28例，年齡為26～55歲，體重為50～76kg。通過詢問，手術(shù)前無不良反應(yīng)，無過敏史，手術(shù)主治醫(yī)生及手術(shù)方案相同，身體情況基本保持一致，避免出現(xiàn)偶然差異性，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤差較大。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

測(cè)試組在手術(shù)前0.5h靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg(氯化鈉注射液稀釋至10mL)；對(duì)照組在手術(shù)前0.5h靜脈注射0.9%氯化鈉注射液10mL。手術(shù)結(jié)束后，選擇特定時(shí)間內(nèi)給兩組患者同時(shí)靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，結(jié)束時(shí)間為手術(shù)后的48h。

1.3 手術(shù)前的麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放外周及中心靜脈通路。在麻醉前0.5h注射地西泮10mg和阿托品0.5mg。然后在手術(shù)結(jié)束前都要一直監(jiān)測(cè)患者心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、脈搏氧飽和度、中心靜脈壓等身體狀況。氣管插上后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，手術(shù)中一直要靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.3μg/kg/min、丙泊酚4～6mg/kg/min，追加苯磺酸順阿曲庫銨維持麻醉。這一系列工作完成后，在符合麻醉標(biāo)準(zhǔn)后，將患者送入病房。在手術(shù)結(jié)束后，芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)。

1.4 觀察方法和指標(biāo)

詳細(xì)記錄手術(shù)患者的詳細(xì)情況以及具體瑞芬太尼的用量。在均勻的特定時(shí)間中記錄VAS的分?jǐn)?shù)，評(píng)分規(guī)則是按照無疼痛感到劇烈疼痛無法忍受用數(shù)字0～10依次遞增。同時(shí)，要記錄使用PCA的次數(shù)、患者要求使用鎮(zhèn)痛藥物的頻率以及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)的現(xiàn)象。

1.5 分析方法

利用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況

兩組患者無論從手術(shù)時(shí)間還是麻醉藥物用量來分析，兩者的對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。測(cè)試組VAS疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比較低。兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1所示。

表1 兩組患者的手術(shù)情況

由表1可知，測(cè)試組患者在術(shù)后2h、12h、24h、48h的疼痛情況明顯小于對(duì)照組，由此可以推斷出手術(shù)前0.5h注射帕瑞普布鈉是有預(yù)防和緩解術(shù)后疼痛的效果的。

2.2 兩組患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)情況

觀察并記錄患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)和出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，如表2所示。

表2 兩組患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)情況

由表2可知，在出現(xiàn)不良反應(yīng)的過程中，測(cè)試組患者出現(xiàn)反胃嘔吐的有2人，呼吸不暢的有1人；對(duì)照組中，出現(xiàn)反胃嘔吐情況的有5人，呼吸不暢的有4人，術(shù)中體動(dòng)的有2人?？傊?，測(cè)試組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率為5%，對(duì)照組的概率為20%，綜合來看，不良反應(yīng)發(fā)生的概率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論與總結(jié)

在一些手術(shù)過程中，麻醉是必要的，一方面是為了減輕患者的痛苦，另一方面也是為了更好更快地完成手術(shù)治療。麻醉藥品，一般作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使患者快速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，但是如果連續(xù)長(zhǎng)使用、濫用或不合理地使用麻醉藥物，會(huì)使人的身體出現(xiàn)依賴性，所以在手術(shù)中使用合適的劑量和不同的麻醉藥物是非常重要的[2]。目前比較常見的麻醉藥品有醋托啡、乙酰阿法甲基芬太尼、醋美沙朵等，瑞芬太尼就是其中一種。瑞芬太尼是目前新型的短效麻醉藥，其起效快、時(shí)效短且無累積的優(yōu)勢(shì)讓它廣受好評(píng)。但是，根據(jù)臨床資料顯示，在完成手術(shù)后，使用瑞芬太尼作為麻醉劑的患者會(huì)出現(xiàn)急性痛的情況，雖然根據(jù)患者的體質(zhì)差異痛感不一，但痛感依然影響著絕大多數(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況和生活質(zhì)量。有臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)道，瑞芬太尼使用后的副作用的發(fā)病原理比較復(fù)雜，目前認(rèn)為可能作用原理與N-甲基-D-天冬氨酸受體的激活、興奮性物質(zhì)的釋放有關(guān)。而帕瑞昔布鈉是一種選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，能抑制前列腺素的產(chǎn)生，從而削弱了有害刺激引起的外周和中樞敏感化，進(jìn)而有效緩解患者在手術(shù)后的疼痛感，降低了其他鎮(zhèn)痛類藥物的使用頻率和會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

本文中的實(shí)驗(yàn)研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了在手術(shù)前0.5h提前注射帕瑞昔布鈉，在手術(shù)后結(jié)合PCA進(jìn)行鎮(zhèn)痛的方式，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示手術(shù)前0.5h注射帕瑞昔布鈉的測(cè)試組患者在手術(shù)后VAS值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于在手術(shù)前注射了0.9%氯化鈉注射液的對(duì)照組，PCA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率也是測(cè)試組明顯比對(duì)照組少。也有進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的報(bào)道，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，β-內(nèi)啡肽(β-EP)能調(diào)節(jié)人體對(duì)外來傷害的感受，能與腦、脊髓背角的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，還能預(yù)防延遲性痛覺過敏，是身體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的主要遞質(zhì)。前列腺素E2(PGE2)是COX產(chǎn)物，是一種具有很強(qiáng)作用效果的炎性介質(zhì)，能使身體產(chǎn)生直接痛感的作用，還能提高神經(jīng)傷害性感受器對(duì)其他斂痛物質(zhì)的敏感性。很多研究結(jié)果表明，帕瑞昔布鈉能通過抑制COX-2減少手術(shù)期炎性因子PGE2的產(chǎn)生，注射PGE2也能抑制垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素和β-EP，反之注射環(huán)氧化酶抑制劑能促進(jìn)垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素和β-EP。由此可以大膽推測(cè)β-EP水平升高與帕瑞昔布鈉抑制PGE2生成有關(guān)，但是它們之間到底是通過何種途徑進(jìn)行接觸溝通產(chǎn)生作用效果的還需要人們進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

綜上，帕瑞昔布鈉在手術(shù)前提前注射到患者體內(nèi)，能夠在手術(shù)后很好地緩解患者的急性痛，顯著提高了手術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量和生活舒適感，關(guān)于其作用機(jī)制相關(guān)報(bào)道比較少，是人們接下來需要去解決的問題，如果能夠盡快搞清楚作用機(jī)制，那么對(duì)于麻藥的劑量使用和手術(shù)后的疼痛管理水平就會(huì)更上一個(gè)臺(tái)階。