李 寧，尹 倩

(1.河南省濮陽市油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 濮陽 457001；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 廣東 510515)

GDM的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，其發(fā)病率從8.9%～53.4%不等[1]，在中國一項(xiàng)針對天津人口進(jìn)行的研究表明，GDM患病率從1999年的2.3%，于2010～2012年上升到8.1%～9.3%[2]。GDM與多種圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥密切相關(guān)，可引起母兒不良預(yù)后結(jié)局。除近期并發(fā)癥，我們亦應(yīng)提高對GDM遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，GDM患者遠(yuǎn)期發(fā)生心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增大，后代發(fā)生2型糖尿病、肥胖等代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)增大[3-6]。妊娠期糖尿病的并發(fā)癥是可防可控的，預(yù)防的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。目前對GDM的診斷仍存在爭議，尤其是如何早期診斷GDM尚無有效且統(tǒng)一的方法，因此，尋找有效的早期篩查方法，一直備用關(guān)注。本研究旨在探討孕早期FPG、HbA1c、GA、孕前BMI對GDM的預(yù)測價(jià)值，以尋求操作簡單，依從性好，高效率的早期篩查方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2019年10月在濮陽市油田總醫(yī)院產(chǎn)科門診就診的孕婦360例，定期孕檢至分娩，隨訪時(shí)間包括孕11～20周(首次孕檢時(shí))，孕24～28周。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎；年齡18～40歲；一級親屬無糖尿病病史；既往無慢性疾病史；無異常妊娠史；孕前無糖尿病、高血壓、心血管疾病等內(nèi)科合并癥；無吸煙酗酒史。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠；孕期出現(xiàn)高血壓、心血管疾病、胎膜早破等妊娠合并癥或并發(fā)癥；流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎死產(chǎn)；轉(zhuǎn)院或失訪。本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，且所有孕婦均知情同意。

1.2 研究方法

在首次產(chǎn)檢時(shí)(孕11～20周)檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)及糖化白蛋白(GA)水平，同時(shí)收集孕前體重指數(shù)BMI、年齡、民族、學(xué)歷等一般人口學(xué)信息。于孕24～28周進(jìn)行 75g口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)標(biāo)準(zhǔn)，如果一項(xiàng)或多項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過界值，即診斷GDM：空腹血糖(FPG)≥5.1mmol/L，餐后1h血糖≥10.0mmol/L，餐后2h血糖≥8.5mmol/L。非GDM者為對照組。

受檢人群均在空腹?fàn)顟B(tài)下取靜脈血測定FPG、HbA1c、GA，由我院檢驗(yàn)科完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料的比較

本研究最終共隨訪到285例。GDM組例36例，對照組249例。GDM組和對照組的一般情況見表1。GDM組孕婦的年齡高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組孕次及產(chǎn)次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2 兩組孕早期FPG、HbA1c、GA 、孕前BMI及OGTT結(jié)果比較

兩組孕婦孕早期FPG、HbA1c、GA、 孕前BMI的比較結(jié)果見表2。GDM組的孕早期FPG、HbA1c、GA及孕前BMI均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組孕婦孕早期FPG、HbA1c、GA、孕前BMI及OGTT結(jié)果比較

2.3 孕早期FPG、HbA1c、GA、孕前BMI單項(xiàng)及聯(lián)合檢測診斷GDM的ROC曲線

ROC曲線分析顯示，孕早期FPG、HbA1c、GA、孕前BMI單項(xiàng)檢測診斷GDM的曲線下面積(AUC)分別為0.716(95%CI:0.607-0.824)，0.687(95%CI:0.585-0.789)，0.690(95%CI:0.574-0.805)，0.629(95%CI:0.500-0.758)。通過模型中的概率值擬合聯(lián)合檢測的ROC曲線，AUC為0.791(95%CI0.695-0.887)。

3 討論

75g口服糖耐量試驗(yàn)是診斷GDM的金標(biāo)準(zhǔn)，檢查時(shí)機(jī)是孕24～28周，而在確診GDM前，母體可能已經(jīng)在較長一段時(shí)間中處于高血糖狀態(tài)。發(fā)生在孕24周前的GDM約占所有GDM的29%～42%，在高危人群中，其發(fā)生率甚至可達(dá)62%～66%。研究發(fā)現(xiàn)，相對于晚期診斷的GDM(≥24周)，早期診斷的GDM(<24周)具有更高的母胎不良預(yù)后發(fā)生率，GDM早期診斷的孕婦更容易出現(xiàn)高血壓，血糖控制較差，對胰島素治療有更大的需求，所有的新生兒發(fā)病率和死亡率都發(fā)生在早期GDM隊(duì)列中。早期診治GDM對減少不良妊娠結(jié)局，保障優(yōu)生優(yōu)育具有現(xiàn)實(shí)意義。

本研究結(jié)果顯示，GDM組孕早期FPG、HbA1c、孕前BMI均高于對照組(P<0.05)，說明3項(xiàng)指標(biāo)對GDM的診斷均具有一定價(jià)值，這和既往研究結(jié)果一致。本研究表明，孕早期FPG的AUC為0.716，高于其它指標(biāo)的AUC，說明孕早期FPG的預(yù)測價(jià)值最佳，這與一項(xiàng)北京15家醫(yī)院隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果一致。FPG篩查具有良好的患者依從性。然而，莊晶等在2017年對行75g OGTT診斷為GDM的1978例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG<4.4mmol/L的GDM患者466例(23.5%)，4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L的GDM患者867例(43.8%)，F(xiàn)PG正常的GDM患者占67%。ASacks等研究表明，在首次產(chǎn)檢時(shí)檢查FPG，當(dāng)FPG的診斷閾值敏感性達(dá)80%時(shí)，假陽性率可達(dá)57%?？崭寡翘禺愋圆钍顾蔀橐环N低效率的GDM篩查試驗(yàn)。HbA1c是反映長期血糖變化的穩(wěn)定指標(biāo)，對短期血糖變化不敏感。GDM病程短，應(yīng)用HbA1c監(jiān)測血糖存在“延遲效應(yīng)”。HbA1c在孕期受血紅蛋白濃度、鐵蛋白濃度、維生素?cái)z入等因素影響，血糖水平可能被高估或低估。柳雙燕等研究發(fā)現(xiàn)，孕早期HbA1c≥6.0%，特異性高于GCT，但敏感性較低。相反，當(dāng)HbA1c≥5.5%，其敏感性高于GCT，但特異性較低。岑立微等研究表明，孕早期HbA1c的AUC為0.684，診斷的敏感性及特異性均較低。故獨(dú)用HbA1c預(yù)測GDM具有局限性。孕前BMI與GDM的關(guān)系是近年來的研究熱點(diǎn)之一。孕前超重或肥胖本身可以導(dǎo)致胰島素抵抗增加，是GDM發(fā)生的高危因素。隨著BMI升高，GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢，然而其單獨(dú)用于GDM篩查的診斷價(jià)值較低。本研究表明，HbA1c及孕前BMI的AUC均小于0.7，同樣支持說明了兩者對GDM的診斷價(jià)值有限。

GA反映的是近2～3周內(nèi)血糖控制的水平，不受血紅蛋白等的影響，在了解妊娠、貧血等患者血糖水平時(shí)更具有優(yōu)勢?！吨袊潜O(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2015年版)》已推薦GA作為血糖監(jiān)測指標(biāo)之一，但GA在GDM中的應(yīng)用研究較少。日本糖尿病妊娠學(xué)會推薦GA可作為預(yù)防母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的有效監(jiān)測指標(biāo)。Pan等研究發(fā)現(xiàn)，與HbA1c相比，GA與空腹血糖及餐后血糖的關(guān)系更密切，認(rèn)為GA可能是更靈敏、準(zhǔn)確的妊娠期血糖監(jiān)測指標(biāo)。然而，GA在孕早期對GDM的預(yù)測價(jià)值報(bào)道尚少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDM組孕早期GA高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明GA對GDM有診斷價(jià)值，然而GA的AUC<0.7，與HbA1c相當(dāng)，高于孕前BMI，提示GA對GDM的預(yù)測效果優(yōu)于孕前BMI，并不優(yōu)于HbA1c，單獨(dú)診斷價(jià)值亦較低。

國內(nèi)外仍缺乏公認(rèn)的GDM早期篩查方法。綜上，在孕早期，目前常用于GDM篩查的臨床指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測價(jià)值均較低。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)PG、HbA1c、GA及孕前BMI四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合篩查的AUC高于任一項(xiàng)指標(biāo)的AUC，說明聯(lián)合篩查價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)篩查價(jià)值。另一方面，聯(lián)合篩查AUC<0.8，提示診斷價(jià)值有限。盡管聯(lián)合篩查不能取代OGTT，但可提高對GDM早期診斷的準(zhǔn)確性，在孕早期對高FPG、HbA1c、GA及孕前BMI患者，早期進(jìn)行飲食及運(yùn)動干預(yù)，對降低母兒并發(fā)癥具有較大的臨床意義。本研究是單中心研究，樣本量小，結(jié)果存在偏倚，關(guān)于GDM的最佳預(yù)測組合、預(yù)測截點(diǎn)及預(yù)測時(shí)間，需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心研究。