張先玉

(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361000)

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。在這一背景下，抗腫瘤藥物治療逐漸于惡性腫瘤患者的治療中得到了良好的普及。這種治療方法雖然可起到一定的抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖的作用，但同時(shí)也會(huì)引發(fā)藥物性肝損傷問題。在藥物性肝損傷患者中，約10%的患者的肝損傷與抗腫瘤藥物有關(guān)[2]。為了減少藥物性肝損傷的形成，臨床多通過預(yù)防性使用保肝藥模式，保障腫瘤患者的用藥安全。但保肝藥用藥不合理，則容易因保肝藥的肝毒性作用，加劇腫瘤患者的肝損傷[3]。因此，分析接受抗腫瘤藥物治療患者的保肝藥預(yù)防用藥合理性具有一定必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇院內(nèi)于2017年7月至2019年6月收治的118例接受抗腫瘤藥物治療的惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。所有患者均使用保肝藥預(yù)防肝損傷。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(57例)和管理組(61例)。對(duì)照組中，男30例，女27例，平均年齡為(46.9±14.7)歲；管理組中，男32例，女29例，平均年齡為(47.1±14.6)歲。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

管理組實(shí)施藥師參與保肝藥用藥管理：①保肝藥不合理用藥評(píng)估。3～5名藥師組建保肝藥用藥合理性管理小組，由該小組負(fù)責(zé)結(jié)合抗腫瘤藥物肝損傷預(yù)防有關(guān)文獻(xiàn)、臨床既往保肝藥應(yīng)用狀況等，評(píng)估保肝藥不合理用藥問題。確定問題如下：第一，用法用量不當(dāng)。給予惡性腫瘤患者預(yù)防肝損傷治療時(shí)，給藥方法不當(dāng)、藥物劑量不當(dāng)，均可能影響保肝藥用藥合理性。第二，適應(yīng)證不適宜。目前臨床關(guān)于臨床藥物肝損傷預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)為：針對(duì)有高危因素者進(jìn)行預(yù)防用藥，而對(duì)于無高危因素者，不宜預(yù)防性用藥(高危因素：治療前伴肝功能異常；有慢性肝病史；使用可能引發(fā)肝損傷的藥物；既往抗腫瘤藥物治療中出現(xiàn)肝損傷)。部分醫(yī)師在給予接受抗腫瘤治療的患者用藥時(shí)，可能忽視保肝藥的適應(yīng)證，或未能正確評(píng)估腫瘤患者的適應(yīng)證，進(jìn)而引發(fā)不合理用藥問題。第三，聯(lián)合用藥不合理。在接受抗腫瘤藥物治療的腫瘤患者群體中，聯(lián)用保肝藥預(yù)防藥物性肝損傷現(xiàn)象較為常見。部分保肝藥物存在一定的肝毒性，聯(lián)合用藥容易增加腫瘤患者的肝損傷形成風(fēng)險(xiǎn)，因此需做好聯(lián)合用藥不合理問題的控制。②確立保肝藥用藥標(biāo)準(zhǔn)。保肝藥用藥合理性與腫瘤患者用藥安全及預(yù)后密切相關(guān)。為提升保肝藥用藥合理性，可由保肝藥用藥合理性管理小組主導(dǎo)，整合與保肝藥用藥有關(guān)的文獻(xiàn)、《腫瘤藥物相關(guān)性肝損傷防治專家共識(shí)》及《藥物性肝損傷診治指南》等資料，面向接受抗腫瘤治療的惡性腫瘤患者，制定明確的保肝藥用藥標(biāo)準(zhǔn)，以作為藥師保肝藥預(yù)防性用藥的參照依據(jù)。③藥師參與會(huì)診、查房。藥師與醫(yī)師共同會(huì)診，討論典型病例，從惡性腫瘤患者是否伴藥物性肝損傷高危因素、保肝藥藥物種類選擇等方面，為醫(yī)師提供專業(yè)藥理知識(shí)，以擴(kuò)充醫(yī)師的藥理學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，進(jìn)而提升保肝藥用藥合理性。在查房中，藥師與醫(yī)師共同評(píng)估腫瘤患者的藥物性肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及保肝藥用藥效果，與醫(yī)師共同確定保肝藥預(yù)防用藥方案的調(diào)整思路(如調(diào)整保肝藥劑量、變更保肝藥配伍等)，以確保保肝藥預(yù)防肝損傷的有效性及安全性。④建立藥師審核醫(yī)囑制度。以減少保肝藥不合理預(yù)防用藥問題為目標(biāo)，建立藥師審核醫(yī)囑制度，即由藥師按照每月1次的頻率，定期評(píng)價(jià)醫(yī)囑質(zhì)量，判斷醫(yī)囑在保肝藥配伍、聯(lián)合用藥及用量等方面是否存在不足，對(duì)于伴不合理用藥問題的醫(yī)囑，將其篩選出來并交由醫(yī)務(wù)科以通報(bào)形式公開，以提升醫(yī)師的合理用藥意識(shí)。⑤保肝藥用藥培訓(xùn)。由藥師參照醫(yī)囑評(píng)估結(jié)果，為醫(yī)師建立適宜的培訓(xùn)方案。具體培訓(xùn)內(nèi)容以保肝藥不合理用藥案例、保肝藥藥理知識(shí)、抗腫瘤藥物引發(fā)肝損傷機(jī)制等為主。將保肝方案制訂如下：還原型谷胱甘肽保肝，1.2g還原型谷胱甘肽+5%250mL葡萄糖注射液，1次/d；異甘草酸鎂保肝，150mg異甘草酸鎂+5%250mL葡萄糖注射液，1次/d。借助系統(tǒng)的保肝藥預(yù)防用藥培訓(xùn)，擴(kuò)展醫(yī)師的保肝藥預(yù)防用藥知識(shí)儲(chǔ)備，進(jìn)而提升腫瘤患者的保肝藥預(yù)防用藥合理性水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS24.0軟件統(tǒng)計(jì)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥狀況

對(duì)照組不合理用藥發(fā)生率為19.30%，高于管理組(P<0.05)，如表1所示。

表1 兩組不合理用藥狀況[n(%)]

2.2 藥物性肝損傷發(fā)生狀況

對(duì)照組抗腫瘤藥物肝損傷發(fā)生率為15.79%，高于管理組(P<0.05)，如表2所示。

表2 兩組藥物性肝損傷發(fā)生狀況

3 討論

隨著抗腫瘤藥物肝損傷發(fā)生率的升高，腫瘤患者的保肝治療逐漸引起了人們的重視。目前，可用于腫瘤患者抗腫瘤藥物肝損傷預(yù)防的保肝藥種類較多，常用藥物包括：①還原型谷胱甘肽。這一藥物可清除抗腫瘤藥物產(chǎn)生的氧自由基，與抗腫瘤藥物及其代謝產(chǎn)物發(fā)生結(jié)合反應(yīng)，生成具有低毒性特征的安全產(chǎn)物，進(jìn)而起到良好的促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)、保護(hù)肝細(xì)胞的作用[4]。②異甘草酸鎂。這一藥物可迅速阻斷肝細(xì)胞脂肪變性，降低轉(zhuǎn)氨酶水平，為腫瘤患者提供良好的肝保護(hù)功能[5]。

目前，保肝藥預(yù)防用藥已經(jīng)成為臨床抑制藥物性肝損傷形成的重要方法[6]。但由于受到醫(yī)師保肝藥藥理知識(shí)掌握狀況、用藥管理等因素的影響，保肝藥預(yù)防用藥不合理現(xiàn)象較為常見。本研究證實(shí)，腫瘤患者中的保肝藥不合理預(yù)防用藥問題以用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理、適應(yīng)證不適宜為主。

藥師參與保肝藥用藥管理是一種以藥師為中心的用藥管理模式，該方法的特征為：借助藥師在保肝藥藥理知識(shí)掌握、保肝藥用藥專業(yè)性等方面的優(yōu)勢(shì)，糾正保肝藥預(yù)防用藥中的不足。惡性腫瘤患者的抗腫瘤治療中，藥師參與保肝藥用藥管理方法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：①可擴(kuò)展醫(yī)師的保肝藥用藥知識(shí)儲(chǔ)備。在藥師參與保肝藥用藥管理模式下，藥師可通過參與會(huì)診、參與查房、醫(yī)囑審核等環(huán)節(jié)，促使醫(yī)師充分掌握保肝藥用法、藥物配伍、適應(yīng)證評(píng)估等知識(shí)。②減少藥物性肝損傷的形成。在藥師參與保肝藥用藥管理模式下，保肝藥用藥合理性管理小組制定的保肝藥用藥標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)師的保肝藥劑量設(shè)置、藥物配伍等提供了明確的參照；同時(shí)，該方法中的用藥培訓(xùn)、醫(yī)囑評(píng)估等措施，可進(jìn)一步改善保肝藥用藥合理性，以保障保肝藥保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)作用的發(fā)揮，減少藥物對(duì)患者肝細(xì)胞及血管的損傷。本研究證實(shí)，管理組藥物性肝損傷發(fā)生率為1.64%，低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，宜于惡性腫瘤患者的抗腫瘤藥物治療中，推行藥師參與保肝藥用藥管理，以提升保肝藥用藥合理性，降低惡性腫瘤患者的肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而保障腫瘤患者的預(yù)后狀況。