何鳳明

(佛山市第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211)

急性缺血性腦卒中(Cerebral ischemic stroke，CIS)指腦動(dòng)脈閉塞引起的腦組織梗死，患者多存在星形膠質(zhì)細(xì)胞，少突膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元損傷，是導(dǎo)致患者死亡、殘疾的常見腦血管疾病。針對(duì)CIS治療臨床推薦動(dòng)/靜脈溶栓、擴(kuò)血管、抗凝等，其中以阿替普酶靜脈溶栓為首選。美國卒中指南指出，發(fā)病<4.5h予以標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶治療CIS可獲得較好臨床效果，并減少致殘率和病死率[1]。然而，該劑量是基于歐洲人群的臨床試驗(yàn)而確定的用藥劑量，是否同樣適用于亞洲人群尚不清楚，近年來，小劑量阿替普酶的應(yīng)用越來越受臨床重視。本研究納入58例CIS患者，分別以不同劑量阿替普酶治療，旨在探尋一種最佳治療劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，選取2017年2月至2020年2月收治的CIS患者，共58例，采用隨機(jī)分組法分為兩組。A組29例，男17例，女12例，年齡38～66(52.04±7.68)歲；病因：高血壓11例，冠心病8例，頸動(dòng)脈斑塊7例，其他3例。B組29例，男16例，女13例，年齡40～65(52.36±7.82)歲；病因：高血壓12例，冠心病7例，頸動(dòng)脈斑塊6例，其他4例。兩組CIS患者臨床資料相仿(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018年)》[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病至溶栓時(shí)間在3h及以內(nèi)；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4～25分；(4)患者知情，并簽署知情同意書；(5)獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾有顱內(nèi)出血史患者；(2)入組前2d內(nèi)無抗凝劑使用史；(3)入組前1周存在動(dòng)脈穿刺史；(4)存在重要臟器功能障礙，如心、肺、肝等；(5)合并惡性腫瘤。

1.2 治療方法

兩組患者均采用阿替普酶(德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字S20110051；規(guī)格20mg/支)溶栓治療，A組采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，即0.9mg/kg，將藥物首劑量10%于1min內(nèi)靜脈推注，剩余劑量于1h內(nèi)靜脈泵入。B組采用小劑量治療，即0.6mg/kg，將藥物首劑量15%于1min內(nèi)靜脈推注，余下劑量在1h內(nèi)靜脈泵入。溶栓后根據(jù)患者情況予以營養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、改善代謝循環(huán)等基礎(chǔ)治療。兩組患者連續(xù)治療2周，即1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

參照急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(shí)(2018版)[3]中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，根據(jù)NIHSS評(píng)分降低程度評(píng)判?；颊甙Y狀全部消失，與治療前相比，NIHSS減少91%～100%為痊愈，癥狀基本完全消失，減少46%～90%為顯效，癥狀部分消失，減少18%～45%為有效，癥狀無改善，減少不足17%或增加不足18%，患者死亡為無效。治療總有效率：[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能：采用NIHSS量表和中國卒中量表(CSS)評(píng)估[4]，NIHSS量表包括視野、意識(shí)水平、感覺等10個(gè)條目，總分范圍為0～42分，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；CSS量表包括面癱、水平凝視功能、上肢肌力、下肢肌力等8個(gè)條目，得分范圍為0～45分，分值越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

B組治療總有效率(93.10%)，A組為(86.21%)，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%)]

2.2 神經(jīng)功能

兩組治療2周NIHSS、CSS評(píng)分較治療前降低(P<0.05)，B組NIHSS、CSS評(píng)分略低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組NIHSS、CSS評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

CIS作為發(fā)病率較高的腦血管疾病，其致殘率、死亡率較高，現(xiàn)已成為全球范圍內(nèi)公共健康問題。針對(duì)CIS患者治療，以短期內(nèi)恢復(fù)缺血腦組織血流灌注，降低病死率，改善預(yù)后為原則。臨床推薦使用組織型纖維蛋白溶解酶原激活物(t-PA)作為治療CIS的首選藥物，其效果已受到臨床認(rèn)可[5]。

阿替普酶屬t-PA類藥物，其成分為糖蛋白，并含有526個(gè)氨基酸。該藥物通過與血栓表面纖維蛋白結(jié)合后，將與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原激活后，促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，最終溶解血栓。阿替普酶全身溶栓作用欠佳，但其溶栓作用主要集中在血栓形成位置，因此具有較強(qiáng)特異性。阿替普酶靜脈注射后，可在血液循環(huán)中被迅速清除，經(jīng)肝臟代謝，其血漿α半衰期為4～5min，β半衰期為40min。劉勇[6]等研究指出，CIS患者用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療時(shí)，可能引起顱內(nèi)出血并發(fā)癥，也增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何在保證治療效果基礎(chǔ)上，確定用藥安全性，改善預(yù)后是臨床研究熱點(diǎn)。歐洲缺血性腦卒中治療指南指出，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.9mg/kg)阿替普酶治療效果確切，而日本腦卒中指南中則提出了小劑量(0.6mg/kg)阿替普酶治療。標(biāo)準(zhǔn)劑量是基于歐洲人而制定的用藥劑量，而歐洲人在種族、體質(zhì)方面與亞洲人不同，其標(biāo)準(zhǔn)劑量是否同樣適用于國內(nèi)CIS患者，尚存爭議。本研究中，分別采用不同劑量對(duì)CIS患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，B組治療總有效率與A組相當(dāng)，提示小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶治療CIS可取得相近治療效果，兩組治療2周，NIHSS、CSS評(píng)分較治療前均明顯降低，B組治療2周NIHSS、CSS評(píng)分略低于同期A組，但無明顯差異，分析原因可能與本研究樣本量少有關(guān)，提示小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶均可改善CIS神經(jīng)功能。

綜上所述，針對(duì)CIS治療，臨床采用小劑量阿替普酶可取得與標(biāo)準(zhǔn)劑量相近的治療效果，同樣可保護(hù)患者而神經(jīng)功能。