陳岷，童榮生，邊原，舒永全，楊勇，杜姍，李文淵，劉心霞，閆峻峰，龍恩武，何林

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 610072)

新型冠狀病毒肺炎在全球蔓延，其確診人數(shù)和增長速度均超過2003年“嚴重急性呼吸綜合征”(severe acute respiratory syndrome，SARS)。根據(jù)《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定，基于目前對新型冠狀病毒肺炎的病原、流行病學(xué)、臨床特征等特點的認識，國家衛(wèi)生健康委員會決定將新型冠狀病毒肺炎納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

冠狀病毒(Coronaviruses，CoVs)屬冠狀病毒科(Coronaviridae)，其下包括4屬：Alpha Coronavirus(α-CoV)、Beta Coronavirus(β-CoV)、Gamma Coronavirus(γ-CoV)、Delta Coronavirus(δ-CoV)，可感染人和多種動物，引起宿主呼吸道、腸道、肝和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中又以β-CoVs對人類危害最烈。此前的中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(MERS-CoV)、嚴重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(SARS-CoV)以及本次新型冠狀病毒(國際病毒分類委員會命名為SARS-CoV-2)均屬于β屬冠狀病毒。冠狀病毒屬的病毒是具外套膜(envelope)的正鏈單股RNA病毒，直徑80～120 nm，其遺傳物質(zhì)是所有RNA病毒中最大的，感染人、鼠、豬、貓、犬、狼、雞、牛、禽類脊椎動物。病毒有包膜，包膜上存在棘突，整個病毒像日冕，不同的冠狀病毒的棘突有明顯的差異。病毒粒子外包著脂肪膜，膜表面有3種糖蛋白：刺突糖蛋白(S，Spike Protein，是受體結(jié)合位點、溶細胞作用和主要抗原位點)；小包膜糖蛋白(E，Envelope Protein，較小，與包膜結(jié)合的蛋白)；膜糖蛋白(M，Membrane Protein，負責(zé)營養(yǎng)物質(zhì)的跨膜運輸、新生病毒出芽釋放與病毒外包膜的形成)。此外，病毒顆粒中央的病毒基因組上結(jié)合有核殼體蛋白(nucleocapsid protein，N)也是主要結(jié)構(gòu)蛋白之一，與病毒RNA復(fù)制和病毒的出芽、成熟相關(guān)。冠狀病毒的5’-端帽子結(jié)構(gòu)之后有60～80個堿基的先導(dǎo)序列和200～500個堿基的非編碼區(qū)，3’-端有poly(A)尾。這一結(jié)構(gòu)與真核mRNA十分相似，是RNA自身即可發(fā)揮翻譯模板作用的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[1]。目前顯示SARS-CoV-2與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-sl-coVZC45)同源85%[2]。

人體產(chǎn)生的已知的干擾素共有13種，分為三大類：Ⅰ型，Ⅱ型，Ⅲ型。Ⅰ型干擾素以IFN-α與IFN-β為主由先天性免疫細胞分泌；Ⅱ型干擾素即IFN-γ，主要由活化后的T細胞分泌產(chǎn)生；Ⅲ型干擾素為幾種IFN-λ，其已知的分布與功能都比較有限。Ⅰ型干擾素是參與抗病毒免疫的重要效應(yīng)分子。它的產(chǎn)生主要由先天性免疫細胞(主要是巨噬細胞)表面或內(nèi)部受體(Toll like receptor，NOD like receptor，RIG-I receptor，cGAS等)接觸到病毒特異性的抗原物質(zhì)，然后通過胞內(nèi)的信號分子傳遞，最終激活轉(zhuǎn)錄因子IRF3/7從而啟動I型干擾素基因的表達。根據(jù)干擾素蛋白質(zhì)一級結(jié)構(gòu)的不同，又可分成α、β、γ 三種不同的類型，分別由白細胞、成纖維細胞和免疫淋巴細胞產(chǎn)生，具有抗病毒、抗細胞分裂及免疫調(diào)節(jié)活性。

目前，臨床上抗病毒治療主要使用α-干擾素，臨床上α-干擾素主要用于急慢性病毒性肝炎和其他病毒病毒性疾病。而在SARS和MERS的治療中，雖然有一些關(guān)于干擾素的臨床研究，但因其結(jié)果不一致，并未列入診療指南中。根據(jù)國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局于2020年2月4日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》，目前主要是針對患者癥狀進行對癥治療，尚無有效的抗病毒藥物，可嘗試使用α-干擾素霧化吸入或洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)進行抗病毒治療，或可加用利巴韋林。我國尚無霧化吸入用α-干擾素制劑的藥品，臨床用藥為注射用α-干擾素作為霧化制劑使用，需納入“超說明書用藥”的管理，同時使用霧化α-干擾素的射流式霧化器對器械要求也比較高，因此，臨床藥師運用循證藥學(xué)快速評價方法，對SARS和MERS治療中使用皮下注射α-干擾素進行抗病毒治療的臨床研究進行分析，評價在2019新型病毒治療中使用皮下注射α-干擾素的可能性。

1 資料與方法

1.1PICO問題轉(zhuǎn)換 根據(jù)循證藥學(xué)的PICO法原則(包含：患者或問題、干預(yù)措施、對照干預(yù)措施及結(jié)局指標)將需要臨床決策的問題轉(zhuǎn)化為P：SARS或MERS，I：干擾素，C：安慰藥，O：有效率，不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2文獻檢索

1.2.1檢索數(shù)據(jù)庫 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WangfangData)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、Cochrane library、PubMed等數(shù)據(jù)庫，此外，檢索WHO網(wǎng)站、美國和中國疾控中心網(wǎng)站、國家衛(wèi)健委網(wǎng)站發(fā)表的疾病診療指南。然后再用文獻追溯和人工查閱文獻等方法作為輔助。

1.2.2檢索詞 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)數(shù)據(jù)庫不同，適當(dāng)調(diào)整檢索策略：包括非典型肺炎、非典、嚴重急性呼吸綜合征、SARS、MERS、冠狀病毒、干擾素、interferon、IFN等。

1.2.3檢索年限 2003年1 月—2020 年2月1日。

1.2.4檢索策略

①中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例：SU=干擾素 and (非典型肺炎 or 中東呼吸綜合征) and *冠狀病毒

②英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例

#1：(((Coronaviren[MeSH Terms])) AND (interferon[MeSH Terms])) AND (Middle East respiratory syndrome[Title/Abstract])

#2：(((Coronaviren[MeSH Terms])) AND (interferon[MeSH Terms])) AND (Acute Respiratory Syndrome[Title/Abstract])

#3：#1AND#2

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準 研究納入標準：①研究對象：SARS、MERS患者；②研究類型：隨機對照試驗(RCT)，隊列研究，病例-對照研究，回顧性觀察研究，病例報道等；③干預(yù)措施：采用干擾素進行治療；④對照措施：安慰藥或其他治療方法；⑤結(jié)局指標：有效率(生存率、治愈率)和不良反應(yīng)發(fā)生率(死亡率、嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率)；⑥指南性文件，包括：臨床指南、國家級學(xué)會/ 團體的專家共識；⑦因語言限制只納入中文和英文文獻。

1.3.2排除標準 ①僅有摘要無全文的文獻資料以及數(shù)據(jù)不完整無法利用的文獻；②離體細胞試驗及動物試驗。

1.4結(jié)局指標 ①有效結(jié)局指標，主要結(jié)局指標：死亡率，治愈率；次要結(jié)局指標：入住ICU比例，機械通氣比例，氧飽和度，激素用量減少率。②不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5文獻質(zhì)量評價 系統(tǒng)評價質(zhì)量評定采用AMSTAR量表[3]；RCT采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具；評價內(nèi)容包括以下6個方面：①隨機方法；②分配隱藏；③對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)完整性，包括干預(yù)前基線水平測量值和干預(yù)后效應(yīng)參數(shù)值、失訪/退出情況以及是否對失訪原因加以說明；⑤選擇性報告研究結(jié)果，即對于安全性問題、陰性結(jié)果是否進行報道？⑥其他偏倚來源，包括試驗早停、基線不平衡等。針對每篇納入文獻，對上述6項作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。

對于隊列研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS) 評價量[4]表對研究進行質(zhì)量評價。一般認為大于5分為質(zhì)量良好。

1.6文獻數(shù)據(jù) 提取所有原始文獻的納入由2名評價員背靠背獨立進行，然后交叉核對，存在意見分歧時，由第3名研究者參與決定納入與否。資料提取內(nèi)容包括研究的作者和年代、樣本量、受試者基本情況、干預(yù)措施、對比措施、劑量、療程、隨訪時間、有效結(jié)局指標、不良反應(yīng)發(fā)生率等[5-12]。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索的結(jié)果 初檢獲得文獻1502篇，按納入排除標準逐層篩選后，最終納入文獻11篇，含3篇指南[13-15]，8篇臨床研究(包括1項系統(tǒng)評價[6]，6項回顧性隊列研究[7，9-10，12-14]，1項病例報道[9])。文獻檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2納入研究的質(zhì)量評價

2.2.1系統(tǒng)評價的質(zhì)量評定 根據(jù)AMSTAR量表，在11項評估項目中，文獻8得分為7分，質(zhì)量一般。

2.2.2隊列研究的質(zhì)量評定 根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文獻質(zhì)量評價量表，評定其選擇性、可比性、結(jié)局等內(nèi)容。見表1。

2.3納入文獻的基本信息及結(jié)果

2.3.1隊列研究 納入的一項系統(tǒng)評價[6]中，有關(guān)于使用干擾素治療MERS的8項研究共116例患者納入最后評價。實驗組α-干擾素 (包括α-干擾素-2a，α-干擾素- 2b，α-干擾素-1a)聯(lián)合利巴韋林，其中α-干擾素-2a(n=35)，每周180 μg，α-干擾素-2b(n=22)，每周100～180 μg，β-干擾素-1a(n=12)，每周44 μg。有效性研究顯示，實驗組和對照組患者死亡率相似，均為71%，各種類型的干擾素之間患者死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而不良反應(yīng)方面，關(guān)于α-干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療的不良反應(yīng)，2例患者胰腺酶升高，1例患者在α-干擾素-2a聯(lián)合利巴韋林治療時出現(xiàn)明顯的溶血。值得一提的是，在13例患者中，有報道從患者入院確診病毒感染到開始使用抗病毒藥物(干擾素和利巴韋林)的時間，平均為12 d，因此考慮兩組無差別是否與用藥時間延遲有關(guān)。

在納入的6項回顧性隊列研究[5，7-8，10-12]中， MOMATTINA等[7]兩項隊列研究，一項是采用α-干擾素與利巴韋林片聯(lián)合治療對比支持治療，14 d內(nèi)生存率明顯高于對照組(70%和29%，P=0.004)。然而，兩組存活率在28 d內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(30%和17%；P=0.054)；在本研究的另一個隊列研究中，實驗組中納入使用β-干擾素和α-干擾素，對照組單獨使用利巴韋林，結(jié)果3組治愈率分別為78.3%，75%，68.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

SHALHOUB等[7]回顧性隊列研究中，共24例患者，實驗組(n=13)α-干擾素-2a(每周180 μg，ih)聯(lián)合利巴韋林(負荷劑量2 g，po，序貫600 mg，bid)，對照組(n=11)β-干擾素-1a(44 μg，qod，ih)聯(lián)合利巴韋林。實驗組患者死亡率為85%(11/13)，對照組死亡率為64% (7/11)，P=0.24。實驗組生存天數(shù)為21.3 d，95%CI(14.1 28.5)d，而對照組生存天數(shù)為21.4 d，95%CI(12.4 30.4)d，P=0.977。

OMRANI等[8]隊列研究中，共44例患者，實驗組20例，PEG-α-IFN-2a(每周180 μg，ih，連續(xù)2周)。對照組24例，采用其他支持治療。有效性指標中，14 d生存率：實驗組14例(70.0%)，對照組7例(29.2%)，P=0.00；28 d生存率：實驗組6例(30.0%)，對照組4例(16.7%)，P=0.54。不良反應(yīng)比較，除了血紅蛋白減少外，兩組不良反應(yīng)相似，治療組血紅蛋白減少明顯大于對照組(P=0.002)，但并未中斷治療。同樣值得注意的是，兩組均在診斷后中位數(shù)為3 d開始治療，所以，延遲開始治療可能沒有好處。在嚴重的MERS-CoV感染患者中，利巴韋林和α-干擾素-2a治療在14 d后能顯著提高生存率，但在28 d后并沒有顯著提高生存率。長期生存的益處，可能很難在較小的研究中顯示出來。

ARABI等[10]的回顧性隊列研究中，納入349例患者，其中實驗組144例，其中利巴韋林+γ-干擾素組117例，利巴韋林組18例；γ-干擾素組9例；對照組205例，使用干擾素或利巴韋林以外的其他治療。結(jié)局指標是90 d死亡率和病毒清除率。結(jié)果兩組90 d死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.87)，兩組病毒清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.29)，亞組分析證明干擾素種類之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不良反應(yīng)發(fā)生率上，兩組患者血紅蛋白、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、膽紅素、INR、乳酸鹽和肌酐的水平，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。文章也提到利巴韋林+γ-干擾素開始使用中位時間是患者入住重癥監(jiān)護病房后2 d。

李建國等[11]回顧性隊列研究納入87例患者，實驗組(n=41)以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合α-干擾素(100萬U·d-1)治療為主；對照組(n=46)以糖皮質(zhì)激素治療為主。實驗組減少激素用量和減少患者住院天數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對白細胞減少差異無統(tǒng)計學(xué)意義。使用α-干擾素治療，可縮短患者的住院時間，促進肺部病變的吸收，減少對激素的需求量，但不會縮短發(fā)熱持續(xù)時間。

LOUTFY等[12]回顧性隊列研究中，納入22例患者，實驗組(n=9)使用潑尼松50 mg，bid，靜脈滴注，或甲強龍40 mg，bid，靜脈滴注，根據(jù)情況變化可以加用甲強龍500 mg，qd，靜脈滴注，連續(xù)3 d，隨后逐漸減量。α-干擾素-1a使用9 μg·d-1，每天2次，如果沒有效果增加到15 μg·d-1，療程8～13 d。對照組(n=13)使用糖皮質(zhì)激素進行治療。有效率指標：①實驗組胸部影像改善50%的中位時間為4 d(范圍2～5 d)，對照組為9 d(范圍4～12 d)，P=0.02。②實驗組血氧飽和度高于對照組(P=0.02)。結(jié)果兩組患者發(fā)熱及淋巴細胞減少情況相似。③對照組中，5例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，3例需要插管和機械通氣，1例死亡。實驗組9例患者中，3例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，1例需要插管和機械通氣，無死亡。④對照組在較短時間內(nèi)可達到50%的肺部X線異常分辨率(中位時間，4和9 d，P=0.001；氧飽和度更好，P=0.02，更快地解決補充氧的需求(中位數(shù)10和16 d；P=0.02)。而在不良反應(yīng)上，患者對α-干擾素的耐受性良好，不良事件極少。報告的單一臨床不良事件為發(fā)熱，ANC短暫性下降和血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高有關(guān)，兩者均在停藥后1～2 d內(nèi)消失，似乎沒有臨床后果。

2.3.2病例報道 在幾個回顧性病例報道[5，9]中， MOMATTIN等[7]報道2例，患者在14 d內(nèi)均好轉(zhuǎn)出院，但幾個月后死于其他并發(fā)癥，其間出現(xiàn)血小板計數(shù)下降，淀粉酶升高，轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)。AL-TAWFIQ等[9]報道的5例中，從入院到使用利巴韋林和干擾素治療的中位時間為19 d(范圍10～22 d)。所有患者對支持性或治療性干預(yù)均無反應(yīng)，均死于疾病。因此作者認為，在病程中較晚被診斷為多種共病的危重癥患者可能不會受益于聯(lián)合抗病毒治療。在住院后48 h內(nèi)或診斷為SARS后使用利巴韋林的早期治療已被證明與更好預(yù)后相關(guān)。

2.3.3指南共識 在3項推薦的指南或共識中[13-15]，以及WHO和國家衛(wèi)健委新頒布的2019新型冠狀病毒診療指南[2，16]中，只有國家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》提到霧化α-干擾素可能有效，以及韓國的《中東呼吸綜合征抗病毒治療指南》中提到干擾素可能有效。

2.4結(jié)論 基于以上證據(jù)，本快速評估得出以下有限結(jié)論：①皮下注射α-干擾素在治療SARS和MERS中14 d內(nèi)有效率和對臨床癥狀的改善高于對照組，但是28 d有效率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②強調(diào)皮下注射器α-干擾素的早期使用，劑量為100～180 μg·d-1，盡可能在確診冠狀病毒感染后48 h內(nèi)使用，隨著用藥時間與確診時間的延長，有效率降低。③各種類型的干擾素之間治療效果無顯著性差異。④皮下注射α-干擾素與利巴韋林聯(lián)合使用在個別研究中證實有效，但需要警惕其不良反應(yīng)。不良反應(yīng)多為可耐受的血紅蛋白下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，淀粉酶升高，但多數(shù)不影響治療。

3 討論

3.1本研究的建議 2003年SARS以及2013年MERS爆發(fā)后，研究者就開始篩選有效的抗病毒藥物，但至今并未研制出成熟有效的藥物，因此，在SARS-CoV-2來襲時，“老藥新用”也成為藥物研發(fā)的一個熱點。干擾素作為一個傳統(tǒng)的抗病毒藥物，在抗肝炎病毒，皰疹病毒等方面有著較好的效果，而在之前的SARS，MERS治療中，也有一些臨床研究顯示其有效。其藥理作用主要是宿主細胞內(nèi)染色體DNA中的干擾素基因受抑制蛋白控制，呈靜止?fàn)顟B(tài)。當(dāng)病毒感染或干擾素誘導(dǎo)劑刺激下，細胞產(chǎn)生滅活抑制蛋白的特異性因子，使干擾素基因抑制得以釋放。由干擾素基因生成特異的干擾素mRNA，并在細胞內(nèi)的核蛋白體中，在此特異的干擾素mRNA指導(dǎo)下合成干擾素蛋白，并釋放到細胞外。α-干擾素的抗病毒作用主要是通過其與被病毒感染細胞的細胞膜上的干擾素受體結(jié)合，結(jié)合到這些受體上有很高的親和力，每個細胞上表達的數(shù)目可達500～20 000個。α-干擾素與受體結(jié)合后激活受染細胞內(nèi)抗病毒蛋白基因，生成抗病毒蛋白mRNA，誘生多種抗病毒蛋白 (AVP)，此類 AVP 能夠切斷病毒的mRNA，抑制病毒蛋白的翻譯，還可能抑制病毒的穿入、脫殼及裝配。最終抑制病毒的復(fù)制。干擾素還具有多重免疫調(diào)節(jié)作用，可提高巨噬細胞的吞噬活性和增強淋巴細胞對靶細胞的特異性細胞毒等，促進和維護機體的免疫監(jiān)視、免疫防護和免疫自穩(wěn)功能。

基因組研究表明，SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV的全基因組對比發(fā)現(xiàn)有40%～70%的序列相似性，且SARS-CoV-2通過S-蛋白與ACE2 蛋白的相互作用從而感染呼吸道上皮細胞，并在結(jié)構(gòu)上維持SARS-CoV的S-蛋白與ACE2蛋白相互作用的結(jié)構(gòu)構(gòu)象[17]。因此，目前病毒的蛋白結(jié)構(gòu)與SARS/MERS有很多共同之處，盡早使用皮下注射的α-IFN對SARS-CoV-2可能有效。

表1 納入隊列研究的NOS質(zhì)量評定

3.2局限性 本研究為循證快速評估，因指南和臨床研究異質(zhì)性較大，且文獻質(zhì)量不高，無法定量分析。建議盡快展開更大樣本的隨機對照的試驗以及真實世界研究。