熊微，冉京燕，謝雪佳，夏億紅，蘭標(biāo)，汪夢(mèng)蝶，施春陽(yáng)，方建國(guó)，王文清

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

導(dǎo)致新型冠狀病毒肺炎[世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為(COVID-19)]的病原體為一種β屬新型冠狀病毒，被國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)命名為SARS-CoV-2，具有較高的傳染力。2020年1月30日，WHO宣布將COVID-19疫情列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。該病作為急性呼吸道傳染病，已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理。

隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專(zhuān)家分析、研判、總結(jié)前期醫(yī)療救治工作，形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》)，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)藥在此次醫(yī)療救治工作中的積極作用。各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況辨證論治，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，以增強(qiáng)醫(yī)療救治效果。本文依據(jù)《方案》推薦的14種中成藥，檢索2003—2020年中文文獻(xiàn)，對(duì)這些藥品的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)等進(jìn)行歸納整理，以期為一線臨床醫(yī)生提供參考。

1 醫(yī)學(xué)觀察期中醫(yī)藥治療

COVID-19患者或疑似患者的密切接觸者需接受為期14 d的醫(yī)學(xué)觀察，除密切觀察健康狀況外，還可根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)癥治療。寒濕犯脾出現(xiàn)乏力伴胃腸不適時(shí)，可使用藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)；風(fēng)熱犯衛(wèi)出現(xiàn)乏力伴發(fā)熱時(shí)，可使用清熱解毒類(lèi)中成藥，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)等，以期及早治療，遏制病情的發(fā)展。

1.1藿香正氣膠囊(丸、水、口服液等) 藿香正氣方出自宋·《太平惠民和劑局方》，由藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮、厚樸、桔梗、甘草、生姜、大棗組成，具有解表化濕，理氣和中的功效，臨床應(yīng)用的劑型有藿香正氣水、顆粒、片、合劑、口服液、滴丸、膠囊和軟膠囊，口服藿香正氣水或口服液一次5～10 mL，一日2次；丸劑一次2.5～5 g，一日2次；膠囊劑一次4粒，一日2次。注意風(fēng)熱感冒患者、孕婦慎用，服藥期間應(yīng)飲食清淡[1]。

1.1.1藥理作用

1.1.1.1調(diào)節(jié)胃腸功能 通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力，提高胃黏膜表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)的表達(dá)水平，保護(hù)胃黏膜作用以改善濕阻證大鼠脾虛癥狀[2]。通過(guò)提高血漿、胃竇和空腸組織勻漿中胃動(dòng)素(MTL)的含量及胃竇和空腸組織中MTL的陽(yáng)性產(chǎn)物含量；減少血漿、胃竇及空腸組織勻漿中血管活性腸肽(VIP)的水平。通過(guò)調(diào)節(jié)Na+，K+-ATP酶活性，使結(jié)腸組織近端和遠(yuǎn)端水通道蛋白4(AQP-4)的表達(dá)升高，保護(hù)腸道機(jī)械屏障而發(fā)揮腸道作用[3]。

1.1.1.2增強(qiáng)免疫 在腹瀉型腸易激綜合征(IBS)、濕困脾胃型亞健康等模型大鼠中，通過(guò)調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-2和P物質(zhì)(SP)水平，減緩免疫器官的萎縮，降低血清IL-6的水平，增加免疫球蛋白G(IgG)含量，從而達(dá)到抗炎和調(diào)節(jié)免疫功能的目的[4-5]。

1.1.2臨床應(yīng)用 臨床主要用于外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯或夏傷暑濕所致的感冒，癥見(jiàn)頭痛昏重、胸膈痞悶、脘腹脹痛、嘔吐泄瀉；或胃腸型感冒、功能性消化不良、術(shù)后腸脹氣、腸易激綜合征、急性胃腸炎、糖尿病腹瀉、病毒性腸炎等疾病。

1.1.2.1抗炎癥反應(yīng) 在藿香正氣滴丸聯(lián)合柴胡滴丸治療重度急性呼吸綜合征(SARS)的患者中發(fā)現(xiàn)，患者肌酸激酶、乳酸脫氫酶、中性白細(xì)胞絕對(duì)數(shù)及氧合指數(shù)均有所改善，聯(lián)合治療患者的糖皮質(zhì)激素的日最大用量減少，患者肺臟損傷減輕，白細(xì)胞依賴(lài)性炎癥反應(yīng)減輕[6]。

1.1.2.2病毒性腸炎 藿香正氣口服液對(duì)外感風(fēng)寒內(nèi)傷濕滯及腸道病毒感染具有較好的效果，特別是腸道病毒感染所致的腹瀉。使用藿香正氣滴丸的病毒性腸炎患兒在止吐時(shí)間、止瀉時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間方面明顯短于常規(guī)治療組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[7]。

1.1.3不良反應(yīng) 藿香正氣水含有40%～50%的乙醇，其不良反應(yīng)(ADR/ADE)主要有過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、酒醉樣過(guò)敏、外用引起腸梗阻、中毒反應(yīng)等，與頭孢類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)[8]?；颊呤褂棉较阏龤馑鸬倪^(guò)敏反應(yīng)可能與制劑中的乙醇有關(guān)，不含乙醇的制劑未見(jiàn)ADR/ADE報(bào)道。

1.2金花清感顆粒 金花清感方是針對(duì)甲型H1N1流感治療的方劑，由具有2000多年治療發(fā)熱性傳染病歷史經(jīng)驗(yàn)的“麻杏石甘湯”和具有200多年治療溫?zé)嵋卟〉摹般y翹散”重組而成，主要成分包括金銀花、石膏、蜜麻黃、(炒)苦杏仁、黃芩、連翹、浙貝母、知母、牛蒡子、青蒿、薄荷、甘草，具有疏風(fēng)宣肺，清熱解毒的功效。金花清感顆粒開(kāi)水沖服，一次1袋，一日2次，連服3～5 d，或遵醫(yī)囑。使用該藥時(shí)忌辛辣、生冷、油膩食物，高血壓、心功能不全、青光眼、免疫缺陷者慎用，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。

1.2.1藥理作用 金花清感方具有解熱、抗病毒等作用，能夠有效改善發(fā)熱癥狀。在體外甲型H1N1流感病毒蛋白結(jié)合實(shí)驗(yàn)中，金花清感方與甲型H1N1流感病毒膜蛋白具有結(jié)合活性[9]。對(duì)甲型H1N1流感流行株與甲型H1N1流感病毒鼠肺適應(yīng)株所致的小鼠肺炎模型，具有降低小鼠死亡率、延長(zhǎng)小鼠生存時(shí)間、減少病變程度的作用。

1.2.2臨床應(yīng)用 金花清感顆?？捎糜谕飧袝r(shí)邪引起的發(fā)熱，惡寒輕或不惡寒，咽紅咽痛，鼻塞流涕，口渴，咳嗽或咳而有痰等。李國(guó)勤等[10]就金花清感顆粒在治療流行性感冒風(fēng)熱犯肺證進(jìn)行雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)對(duì)退熱時(shí)間及退熱率、中醫(yī)證候療效、流感主要癥狀/體征消失率、單項(xiàng)癥狀療效、咽分泌物病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，金花清感顆粒常規(guī)劑量治療流行性感冒風(fēng)熱犯肺證安全、有效。

祁建平等[11]對(duì)174例流行性感冒患者進(jìn)行隨機(jī)分組，比較不同組別治療下患者的血清細(xì)胞因子水平變化情況，結(jié)果證明，金花清感顆粒能夠明顯降低患者血清各細(xì)胞因子水平(P<0.05)，增強(qiáng)免疫功能。

1.3連花清瘟膠囊(顆粒) 連花清瘟方源于銀翹散與麻杏石甘湯，由連翹、金銀花、炙麻黃、(炒)苦杏仁、石膏、板藍(lán)根、綿馬貫眾、魚(yú)腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦及甘草組成，有清瘟解毒、宣肺泄熱之功，臨床應(yīng)用的劑型有連花清瘟膠囊和連花清瘟顆粒。連花清瘟口服膠囊一次4粒、顆粒一次1袋，一日3次。注意風(fēng)寒感冒患者禁用，服藥期間忌食辛辣油膩的食物，以減少胃腸道ADR/ADE[1]。

1.3.1藥理作用

1.3.1.1抗病毒 本方具有廣譜抗病毒作用，對(duì)SARS病毒具有抑制作用。朱舜亞等[12]用患者肺組織中分離出SARS病毒BJ01株體外感染Vero-E6細(xì)胞，研究連花清瘟膠囊的抗病毒作用。結(jié)果顯示，連花清瘟膠囊在Vero-E6細(xì)胞中對(duì)SARS病毒有抑制作用，半數(shù)有效濃度(IC50)為0.11 mg·mL-1，對(duì)SARS病毒的治療指數(shù)為40。

1.3.1.2抗炎 本方還可減輕內(nèi)毒素(LPS)導(dǎo)致的急性肺損傷(ALI)小鼠的肺組織炎性病變，減少外周血T細(xì)胞中的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1β、IL-8、IL-6陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)，升高肺組織中縫隙連接蛋白43(CX43)、閉鎖蛋白和閉鎖小帶蛋白1(ZO-1)的表達(dá)，降低肺組織中核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)及其抑制蛋白(IκBα)、IκB激酶β(IKKβ)表達(dá)，從而通過(guò)調(diào)節(jié)多種炎癥因子和信號(hào)炎癥相關(guān)通路而抑制肺損傷[13]。

1.3.2臨床應(yīng)用 主要用于治療流行性感冒屬熱毒襲肺證，癥見(jiàn)發(fā)熱或高熱，惡寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，頭痛，咽干咽痛，舌偏紅，苔黃或黃膩等。

姚開(kāi)濤等[14]對(duì)COVID-19確診患者進(jìn)行一項(xiàng)回顧性研究，評(píng)價(jià)連花清瘟膠囊治療該病的臨床效果。該研究共納入42例有發(fā)熱癥狀的COVID-19確診患者，同時(shí)伴有不同程度的咳嗽、乏力、咯痰、肌肉痛、氣促、咽痛、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等癥狀。治療組采用常規(guī)治療聯(lián)合連花清瘟顆粒，結(jié)果顯示，治療組能夠明顯緩解發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等臨床癥狀，發(fā)熱消失時(shí)間指標(biāo)較對(duì)照組(國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(試行)》推薦治療措施)平均縮短1.5 d，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.218)。該藥對(duì)改善COVID-19患者癥狀，緩解病情及縮短病程等方面具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

李錦慧等[15]對(duì)60例甲型H1N1人流感患者進(jìn)行用藥觀察和實(shí)施護(hù)理干預(yù)等措施，發(fā)現(xiàn)服用連花清瘟膠囊患者平均退熱時(shí)間與奧司他韋(達(dá)菲)相當(dāng)，在緩解咳嗽、咳痰、咽痛、全身酸痛等癥狀方面優(yōu)于奧司他韋(P<0.05)。

1.3.3不良反應(yīng) 彭麗麗等[16]對(duì)175例連花清瘟膠囊使用病例進(jìn)行分析，ADR/ADE多發(fā)生在首次服藥后，主要累及胃腸系統(tǒng)(73.9%)和皮膚及附件(9.6%)等，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、皮疹、瘙癢等。連花清瘟膠囊處方中寒涼藥物較多，因此多發(fā)胃腸道ADR/ADE，常發(fā)生在藥后約30 min，空腹服藥時(shí)更為明顯。

1.4疏風(fēng)解毒膠囊 疏風(fēng)解毒膠囊原名“祛毒散”，由虎杖、連翹、敗醬草、馬鞭草、隔山消、甘草六味藥物組成，具有清熱解毒、疏肝解郁之效?？诜淮?粒，一日3次，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏者禁用。

1.4.1藥理作用

1.4.1.1抗病毒 疏風(fēng)解毒膠囊對(duì)甲型流感病毒H1N1型(FM1株、PR8株、江西修水株、B10株、B59株)、單純皰疹病毒1型(HSV-I)、單純皰疹病毒2型、呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒(仙臺(tái)株)、柯薩奇病毒B4型(CVB4)、CVB5型均有抑制作用，對(duì)副流感病毒的抑制效果最佳，治療指數(shù)達(dá)15.93，對(duì)副流感病毒引起的小鼠肺炎也有良好的治療作用[17]。此方可有效改善RSV感染所引起的小鼠肺部腫脹，降低RSV、HSV-I、CVB3病毒感染小鼠的死亡率，延長(zhǎng)存活時(shí)間，對(duì)上述病毒感染的小鼠有明顯保護(hù)作用，且有一定的劑量依賴(lài)性[18]。

1.4.1.2抗炎 疏風(fēng)解毒膠囊能抑制原代小鼠腹腔巨噬細(xì)胞中LPS誘導(dǎo)的TNF-α、IL-6的表達(dá)水平，且表現(xiàn)出一定的劑量依賴(lài)關(guān)系[19]。給藥2周后能顯著降低急性上呼吸道感染造成IL-6、IL-8等炎癥因子的表達(dá)，減少肺粒細(xì)胞浸潤(rùn)，改善肺部組織水腫、壞死脫落，有效保護(hù)肺損傷小鼠。此外，還能通過(guò)降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和NF-κB、單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)、緩激肽(BK)及環(huán)氧化酶-2(COX-2)水平來(lái)對(duì)肺炎模型大鼠起到治療作用[20]。

1.4.1.3解熱 疏風(fēng)解毒膠囊能降低模型大鼠血清和下丘腦中炎癥因子PGE2、細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-1α、IL-1β以及致熱介質(zhì)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)及cAMP/環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)水平，顯著降低下丘腦中Na+，K+-ATP酶，減少產(chǎn)熱，并升高內(nèi)源性解熱介質(zhì)精氨酸加壓素(AVP)，發(fā)揮解熱作用[21]。

1.4.2臨床應(yīng)用 疏風(fēng)解毒膠囊對(duì)急性上呼吸道感染伴發(fā)熱患者、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期及合并肺部感染均有確切療效，能降低COPD急性加重期患者血清中IL-8和TNF-α水平，加快患者恢復(fù)[23]；可顯著降低ALI高危的毒熱或痰熱患者發(fā)生ALI的風(fēng)險(xiǎn)[24]。

1.4.3不良反應(yīng) 說(shuō)明書(shū)上ADR/ADE偶見(jiàn)惡心，此外還有文獻(xiàn)報(bào)道本品可致皮疹及頭暈、頭痛、血壓升高[25-26]。皮疹可能與柴胡大劑量使用相關(guān)，血壓升高可能是由大劑量或長(zhǎng)期使用甘草或甘草酸引起的假性醛固酮增癥。

2 臨床治療期-輕型的中醫(yī)藥治療

處于COVID-19初期的患者，病情較輕，精神狀態(tài)尚可，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱或無(wú)熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡或滑。若為寒濕郁肺，肺的宣降功能失調(diào)，升降不利，從而導(dǎo)致干咳、咽干、胸悶等癥，治療則需抓住寒濕之病機(jī)，解表散寒，宣發(fā)肺氣。若寒濕之邪還停留于臟腑或經(jīng)絡(luò)時(shí)，還需選用入臟腑的化濕藥或燥濕藥、祛風(fēng)藥等進(jìn)行對(duì)癥治療；若為濕熱蘊(yùn)肺，應(yīng)以濕熱兩清為主，并宣降肺氣化中焦、通利下焦。此階段病情有個(gè)體化差異，需辨證論治，《方案》中未推薦中成藥。

3 臨床治療期-普通型的中醫(yī)藥治療

COVID-19普通型患者，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)，中醫(yī)辨證為濕毒郁肺證、寒濕阻肺證。若表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽少痰或黃痰，憋悶氣促，腹脹便秘不暢時(shí)，此為濕毒郁肺，困阻氣機(jī)，樞機(jī)不利，治應(yīng)辟穢化濁、宣肺透邪；若表現(xiàn)為低熱，身熱不揚(yáng)或未熱，干咳少痰，倦怠乏力，胸悶腕痞，或嘔惡，便溏，此時(shí)寒濕入里化熱，肺失宣降，治應(yīng)散寒宣肺，清熱祛濕，均可選用相關(guān)方藥進(jìn)行對(duì)癥治療，《方案》中未推薦中成藥。

4 臨床治療期-重型的中醫(yī)藥治療

COVID-19重癥型患者具有明顯氣促癥狀，肺部影像學(xué)病灶進(jìn)展明顯，中醫(yī)辨證為疫毒閉肺證、氣營(yíng)兩燔證。疫毒閉肺表現(xiàn)為發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅苔黃膩，治應(yīng)宣肺開(kāi)閉，清熱解毒；氣營(yíng)兩燔表現(xiàn)為大熱煩渴，喘憋氣促，譫語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，治應(yīng)清氣涼營(yíng)，息風(fēng)開(kāi)竅。除對(duì)癥選擇相關(guān)方藥進(jìn)行治療外，還可選用喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液中一種或聯(lián)合兩種進(jìn)行治療，亦可與中藥湯劑聯(lián)合使用，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

4.1喜炎平注射劑 喜炎平是一種成分明確的抗炎抗病毒中藥注射液，主要成分是水溶性穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物，具有消熱解毒，止咳止痢的功效。肌內(nèi)注射成人一次50～100 mg，一日2或3次；靜脈滴注以5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液為溶媒，一日250～500 mg；小兒酌減或遵醫(yī)囑。注意藥物性狀改變時(shí)禁用，如果出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及時(shí)停藥并做相應(yīng)處理[27]。

4.1.1藥理作用 喜炎平注射液具有較好的抗病毒作用，如腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等[27]。血藥濃度高，能很好地穿透病毒細(xì)胞，占據(jù)病毒復(fù)制DNA與蛋白質(zhì)的結(jié)合位點(diǎn)，阻止蛋白質(zhì)對(duì)DNA片段的包裹，使病毒難以復(fù)制，從而達(dá)到抑制或殺滅病毒的目的。能抑制炎癥部位PG的合成，保護(hù)溶酶體膜，減少炎性滲出物的量，促進(jìn)毛細(xì)血管的循環(huán)，達(dá)到抗炎的作用。對(duì)LPS、溶血性鏈球菌等導(dǎo)致的發(fā)熱有解熱作用，通過(guò)抑制內(nèi)生性致熱原(IL-1、IL-6、TNF等)的活性，使得體溫“調(diào)定點(diǎn)”回落到正常水平[28]。此外，喜炎平注射液還具有抗菌、鎮(zhèn)咳和提高免疫力的作用。能有效抑制或殺滅革蘭陽(yáng)性細(xì)菌如痢疾桿菌、肺炎球菌、傷寒桿菌等；舒張氣管、支氣管平滑肌，緩解痙攣；通過(guò)促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能，提高巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的吞噬能力及提高血清中溶菌酶的含量，促進(jìn)形成免疫球蛋白，提高機(jī)體免疫力[29]。

4.1.2臨床應(yīng)用 臨床可用于呼吸系統(tǒng)急性病毒性感染等多種疾病的治療，對(duì)病毒性肺炎、小兒支氣管肺炎、小兒喘憋性肺炎、下呼吸道感染、病毒性上呼吸道感染、急性上呼吸道感染、毛細(xì)支氣管炎、急性扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾都有確切的療效。何雪娟等[30]對(duì)60例病毒性肺炎患者評(píng)價(jià)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合喜炎平注射液(治療組)的療效，治療組總有效率為94%，比僅常規(guī)治療有顯著性?xún)?yōu)勢(shì)，且ADR/ADE較低。張麗麗等[31]對(duì)本院ICU收治96例老年重癥肺炎患者均采用喜炎平注射液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療的方法，治療3 d后患者心率、呼吸較之前下降明顯，血壓較之前升高，治療后總體有效率為56.52%，喜炎平能較好控制重癥肺炎階段病情。

馬學(xué)梅等[32]將135例上呼吸道感染患兒隨機(jī)分為3組，分別給予喜炎平、清開(kāi)靈及利巴韋林，靜脈滴注，觀察用藥后3 d內(nèi)退熱率及平均退熱時(shí)間并進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)喜炎平對(duì)上呼吸道感染患兒的退熱效果優(yōu)于清開(kāi)靈及利巴韋林。喜炎平在病毒性感染中期，可以起到較好的退熱效果。

4.1.3不良反應(yīng) 王連心等[33]對(duì)4 023例使用喜炎平注射液的患者進(jìn)行安全性分析，共有7例患者出現(xiàn)ADR/ADE，其發(fā)生率為0.17%，其中6例以惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀為主，屬于輕度ADR/ADE，1例病例出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、雙肺哮鳴音，屬于重度ADR/ADE。ADR/ADE發(fā)生率雖低，但仍需警惕重度ADR/ADE的發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期用藥患者，應(yīng)定期進(jìn)行血常規(guī)及肝、腎功能的檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR/ADE的發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，中藥注射液應(yīng)避免與其他藥物配伍，用藥過(guò)程及用藥后一段時(shí)間密切觀察患者的反應(yīng)，特別是用藥1 h以?xún)?nèi)，但也要注意遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)ADR/ADE做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)停藥、及時(shí)治療[34]。

4.2血必凈注射液 血必凈注射液處方源于血府逐瘀湯，由當(dāng)歸、紅花、赤芍、川芎、丹參等中藥組成，有活血化瘀、清熱解毒和疏經(jīng)通絡(luò)等功效。一般為靜脈注射，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度每次50～100 mL加0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，30～40 min內(nèi)滴畢，一天2～4次。

4.2.1藥理作用

4.2.1.1抗炎 血必凈注射液可顯著下調(diào)COPD大鼠體內(nèi)關(guān)鍵致炎因子TNF-α、IL-6、IL-8的表達(dá)，減少LPS誘導(dǎo)的ALI大鼠肺部中性粒細(xì)胞滲出及炎癥滲出物，改善肺組織表面充血程度，減輕肺部炎癥反應(yīng)[35-36]。

4.2.1.2改善凝血功能 血必凈注射液可降低膿毒癥大鼠血漿中血管性假血友病因子(vWF)含量，提高活化蛋白C(APC)和血管性假血友病裂解酶(ADAMTS-13)水平，緩解膿毒血癥大鼠血液高凝狀態(tài)，明顯改善膿毒癥大鼠的凝血功能[37]。

4.2.2臨床應(yīng)用 血必凈注射液在臨床上用于肺炎治療已有十余年，主要用于重癥肺炎以及重癥肺炎合并膿毒血癥、呼吸窘迫及呼吸衰竭、發(fā)熱等，效果顯著。朱明錦等[40]對(duì)12個(gè)研究860例采用血必凈治療重癥肺炎患者的病例進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示血必凈注射液聯(lián)合常規(guī)治療相比單純常規(guī)治療對(duì)重癥肺炎有較好的治療效果。楊海玲等[41]研究20例重癥肺炎合并膿毒癥患者，結(jié)果顯示應(yīng)用血必凈注射液治療效果確切。吳靜華[42]對(duì)126例老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血必凈注射液能顯著改善患者肺部氧合功能，提高臨床療效。黃種杰等[43]將128例細(xì)菌性肺炎合并高熱患者進(jìn)行分組治療，結(jié)果顯示，相比于單純用抗菌藥物治療，血必凈注射液聯(lián)合抗菌藥物用于治療細(xì)菌性肺炎合并高熱療效更加顯著。

4.2.3不良反應(yīng) 血必凈注射液ADR/ADE發(fā)生率報(bào)道不一，大概在2.68%～4.00%[44]；所致ADR/ADE累及多個(gè)系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)反應(yīng)(如胸悶、憋氣、呼吸急促、呼吸困難等)、皮膚及附件損害(如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、皮疹、蕁麻疹等)、全身性損害(過(guò)敏性休克、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等)、消化系統(tǒng)損害(如腹部不適、腹痛、惡心、嘔吐等)、心血管系統(tǒng)損害(血壓下降、心悸等)；ADR/ADE在用藥30 min內(nèi)發(fā)生率較高，為速發(fā)型ADR；患者年齡多集中在50～60歲。臨床工作者應(yīng)了解上述特點(diǎn)和規(guī)律，加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，以降低ADR/ADE發(fā)生率。

4.3熱毒寧注射液 熱毒寧注射液由青蒿、金銀花、梔子等中藥組成，有清熱、疏風(fēng)、解毒的功效。一般為靜脈滴注，14歲以上兒童及成人一次20 mL，3～13歲兒童一次10 mL，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋到一定量后，以每分鐘30～60滴速度靜脈滴注(3～5歲為30～40滴·min-1)。

4.3.1藥理作用

4.3.1.1抗病毒 熱毒寧注射液對(duì)CVA16、甲型H1N1流感病毒、肺內(nèi)鼠巨細(xì)胞病毒及EV71病毒均有一定的抑制作用[45]。孫蘭等[46]通過(guò)測(cè)定熱毒寧注射液對(duì)流感病毒神經(jīng)氨酸酶(NA)的抑制活性，發(fā)現(xiàn)熱毒寧注射液及其有機(jī)酸類(lèi)成分均對(duì)流感病毒NA的活性存在抑制作用，對(duì)H1N1、H3N2、B流感病毒NA抑制活性較好。

4.3.1.2抗炎 熱毒寧注射液能夠降低LPS致ALI大鼠肺臟IL-1β、TNF-α、IL-4等水平，減輕LPS致ALI過(guò)程中炎性介質(zhì)的生成和釋放，改善肺組織病理變化[47]。

4.3.1.3解熱 常秀娟等[48]證實(shí)熱毒寧注射液能明顯降低注射內(nèi)生致熱原家兔的體溫，通過(guò)降低腦脊液、下丘腦中cAMP的含量，減少血清中IL-1β、TNF-α的水平來(lái)發(fā)揮解熱抗炎作用。

4.3.2臨床應(yīng)用 熱毒寧注射液主要用于外感風(fēng)熱所致感冒、咳嗽、上呼吸道感染、急性支氣管炎，癥見(jiàn)高熱、微惡風(fēng)寒、頭痛身痛、咳嗽、痰黃者。熱毒寧注射液聯(lián)用比阿培南對(duì)重癥肺炎有較好的療效，可降低血清因子水平[49]；能明顯縮短小兒病毒性肺炎患兒退熱時(shí)間、止咳時(shí)間及咽痛消失時(shí)間[50]；降低流感患兒血清IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)及IFN-γ水平，改善患兒免疫功能[51]。崔建坡等[52]發(fā)現(xiàn)熱毒寧注射液聯(lián)用孟魯司特鈉可降低TNF-α、IL-6、IL-8水平，增加IL-2、IL-4、IL-10水平，有效改善機(jī)體促炎因子/抗炎因子失衡狀態(tài)。

4.3.3不良反應(yīng) 熱毒寧注射液的ADR/ADE主要有頭暈、胸悶、口干、腹瀉、惡心嘔吐；偶見(jiàn)全身發(fā)紅、瘙癢或皮疹等變態(tài)反應(yīng)；罕見(jiàn)過(guò)敏性休克、心悸、靜脈炎、發(fā)紺、寒戰(zhàn)；還有其他過(guò)敏樣反應(yīng)、發(fā)熱、頭痛、呼吸困難、眼瞼紅腫、口唇腫脹、眶周水腫、潮紅、注射部位疼痛等。熱毒寧注射液ADR/ADE發(fā)生例數(shù)較多，但嚴(yán)重ADR/ADE較少，10歲以下兒童ADR/ADE發(fā)生率較高(57.64%)[53]。

4.4痰熱清注射液 痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹組成，具有清熱、化痰、解毒的功效。成人一般一次20 mL，重癥患者可加至40 mL，兒童按體質(zhì)量0.3～0.5 ml·kg-1(最高不得超過(guò)20 mL)，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液為溶媒，靜脈滴注，控制滴速不得超過(guò)每分鐘60滴。不得與其他藥物混合滴注。

4.4.1藥理作用 痰熱清注射液可減輕LPS所致大鼠ALI，顯著減少肺泡灌洗液的細(xì)胞數(shù)量，降低TNF-α、IL-6含量，抑制動(dòng)脈血氧分壓以及氧飽和度下降[54]；提高大鼠肺組織抗氧化作用，減少肺組織水腫、出血、滲出以及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等，降低髓過(guò)氧化物酶(MPO)、內(nèi)皮素含量[55]；還可明顯降低大鼠肺組織中多形核中性粒細(xì)胞比例，抑制ALI大鼠肺組織NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)通路的活化，從而阻斷炎癥級(jí)聯(lián)式反應(yīng)，減輕肺組織損傷[56]。

4.4.2臨床應(yīng)用 痰熱清注射液對(duì)于急性肺炎、小兒肺炎、COPD合并呼吸衰竭、病毒性肺炎等屬于痰熱阻肺證者療效確切[57]。鄧斌等[58]應(yīng)用痰熱清注射液治療病毒性肺炎(痰熱郁肺證)40例，臨床癥狀、體征、舌脈象、胸部X光表現(xiàn)以及血常規(guī)均有改善，總有效率92.5%，優(yōu)于病毒唑注射液對(duì)照組(P<0.01)。

4.4.3不良反應(yīng) 痰熱清注射液ADR/ADE可見(jiàn)變態(tài)反應(yīng)、過(guò)敏性休克、頭昏、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、紅疹、高熱、心及腎功能異常等，其中變態(tài)反應(yīng)和頭暈惡心占比較大[59-60]。因本品ADR/ADE包括極其罕見(jiàn)的過(guò)敏性休克，應(yīng)注意用藥監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或其他嚴(yán)重ADR/ADE應(yīng)立即停藥、及時(shí)搶救。

4.5醒腦靜注射液 醒腦靜方源于古方安宮牛黃丸，由麝香、郁金、梔子、冰片組成，具有清熱解毒，涼血活血，開(kāi)竅醒神之效?？杉∪庾⑸浠蛴?%～10%葡萄糖注射液、氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，過(guò)敏者及運(yùn)動(dòng)員慎用，孕婦禁用。兒童在使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和控制滴速，時(shí)刻關(guān)注用藥情況。

4.5.1藥理作用 醒腦靜注射液具有退高熱的作用，在家兔病毒性高熱模型中，可通過(guò)抗病毒減少內(nèi)源性致熱原及腦內(nèi)前列腺素E2(PGE2)、cAMP的合成和釋放，降低高熱持續(xù)時(shí)間及發(fā)熱指數(shù)[61]。可保護(hù)腦組織，通過(guò)增加模型大鼠腦組織AQP-4蛋白與mRNA的表達(dá)，緩解血管源性腦水腫進(jìn)展[62]；上調(diào)PI3K/Akt介導(dǎo)的cAMP應(yīng)答元件結(jié)合蛋白(CREB)磷酸化，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)并保護(hù)海馬組織，改善大鼠全腦缺血性深昏迷[63]。本方還具有抗炎作用，可降低全身炎癥反應(yīng)綜合征大鼠血清中NF-κB、TNF-α及IL-6水平；對(duì)TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子具有抑制作用[64]。

4.5.2臨床應(yīng)用

4.5.2.1抗炎癥反應(yīng) 早期應(yīng)用醒腦靜注射液治療72 h后，可降低心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)后患者血清TNF-α、IL-10、IL-6等細(xì)胞因子水平，減輕呼吸心跳驟停所致的機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)蘇醒，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞[65]。

4.5.2.2膿毒癥 醒腦靜可用于膿毒癥所致的高熱持續(xù)不退、多臟器功能衰竭等。呂蘇等[66]在抗感染、對(duì)癥支持(對(duì)照組)基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦靜注射液(治療組)治療膿毒癥相關(guān)腦病，與對(duì)照組比較，治療組退熱時(shí)間縮短，CRP水平下降，Glasgow意識(shí)障礙昏迷評(píng)定量表評(píng)分和腦電圖顯著改善(P<0.05)。

4.5.2.3病毒性腦炎 一項(xiàng)醒腦靜治療病毒性腦炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與對(duì)照組比較，醒腦靜注射液能顯著提高患者的治愈率(P=0.01)，縮短發(fā)熱消退時(shí)間(P<0.01)、頭痛消失時(shí)間(P<0.01)、嘔吐停止時(shí)間(P<0.01)、抽搐和驚厥停止時(shí)間(P<0.01)和意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間(P<0.01)，明顯改善患者的臨床癥狀和體征[67]。

4.5.3不良反應(yīng) 醒腦靜ADR/ADE主要累及呼吸系統(tǒng)反應(yīng)(胸悶、呼吸困難、憋氣、發(fā)紺，占28.36%)、皮膚及附件反應(yīng)(皮疹、蕁麻診、面部潮紅、局部腫脹，占25.37%)、全身性損害(寒戰(zhàn)、過(guò)敏樣反應(yīng)、發(fā)熱、四肢麻木，占25.37%)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(頭疼、頭暈、煩躁、意識(shí)不清，占8.96%)、心腦血管系統(tǒng)(心跳加快、心悸，占5.97%)和消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹痛，占5.97%)[68]。

5 臨床治療期-危重型的中醫(yī)藥治療

危重型患者由于嚴(yán)重的肺部感染，呼吸困難、出現(xiàn)呼吸衰竭，且需機(jī)械通氣，甚至休克合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。中醫(yī)辨證為內(nèi)閉外脫證，表現(xiàn)為神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。臨床在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，還需積極防治并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持，使用血管活性藥物，調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克的目的。此時(shí)可選用傳統(tǒng)的中醫(yī)急救藥物安宮牛黃丸、蘇合香丸，豁痰開(kāi)竅、固脫救逆；或使用血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液和參麥注射液等。

5.1蘇合香丸 蘇合香方出自唐·《玄宗開(kāi)元廣濟(jì)方》，原名“吃力伽(白術(shù)丸)”，《太平惠民和劑局方》卷三改名為蘇合香丸[69]。主要成分包括蘇合香、安息香、冰片、水牛角、麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香(制)、蓽茇、白術(shù)、訶子肉、朱砂，具有溫通開(kāi)竅，行氣止痛的功效，口服一次1丸，一日2次；或遵醫(yī)囑，孕婦禁用。

5.1.1藥理作用 對(duì)于蘇合香丸藥理作用研究的報(bào)道甚少，但同屬芳香溫通類(lèi)藥物，多具有抑制炎癥因子、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、以及促進(jìn)新生血管的形成等作用[70]。其性“芳香走竄”，即其藥動(dòng)學(xué)具有吸收快、分布廣、消除迅速等特征。同時(shí)可引藥上行，促進(jìn)藥物跨過(guò)血腦屏障，增加藥物在腦內(nèi)的濃度，發(fā)揮腦保護(hù)功能[71]。

5.1.2臨床應(yīng)用 蘇合香丸臨床多用于心腦血管系統(tǒng)疾病，治療冠心病心絞痛、心肌梗死療效確切。李春雷等[72]利用本方促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善微循環(huán)的作用，聯(lián)合血塞通注射液治療腦梗死急性期療效顯著，有助于患者康復(fù)和改善預(yù)后。

5.1.3不良反應(yīng) 有文獻(xiàn)報(bào)道口服蘇合香丸致過(guò)敏性休克1例，因蘇合香丸中麝香、冰片等藥性較為猛烈，病例中產(chǎn)婦服用蘇合香丸后短時(shí)間內(nèi)服用紅酒，增強(qiáng)藥性，導(dǎo)致速發(fā)過(guò)敏性休克[73]。因蘇合香丸含有朱砂，超劑量服用或超時(shí)服用時(shí)可能會(huì)引起肌酐數(shù)值的升高，若超過(guò)正常值范圍后還可導(dǎo)致病理性損傷，使用應(yīng)特別注意[74]。

5.2安宮牛黃丸 安宮牛黃丸處方來(lái)源于清·吳鞠通的《溫病條辨》，主要成分包括牛黃、水牛角、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片，具有清熱解毒、豁痰開(kāi)竅之功，為中醫(yī)治療溫病的“涼開(kāi)三寶”之首。成人口服每天1丸，兒童遵醫(yī)囑，高熱神昏患者口服困難可鼻飼給藥。服藥期間飲食宜清淡忌辛辣，寒閉神昏患者不宜使用。

5.2.1藥理作用 安宮牛黃丸具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、復(fù)蘇及保護(hù)腦組織的作用，能明顯拮抗LPS對(duì)多巴胺能神經(jīng)元的毒性作用，拮抗LPS引起的腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，顯著降低腦出血大鼠IL-6、TNF-α、IFN-γ的含量及細(xì)胞凋亡指數(shù)，顯著升高IL-4、IL-10，上調(diào)大鼠TNF-α誘導(dǎo)蛋白6(TSG-6)的表達(dá)，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用[75-76]。安宮牛黃丸可不同程度降低腦出血大鼠丙二醛(MDA)水平，提高SOD活性，通過(guò)抗氧化損傷發(fā)揮腦保護(hù)作用[77]。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯的鎮(zhèn)靜作用；可通過(guò)不同機(jī)制在顱腦創(chuàng)傷以及腦缺血大鼠中發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)的損傷保護(hù)作用[78]。

5.2.2臨床應(yīng)用

5.2.2.1病毒性肺炎 病毒性肺炎屬于中醫(yī)的“溫病”范疇，安宮牛黃丸清熱解毒、鎮(zhèn)驚開(kāi)竅，可用于熱陷心包，神昏閉竅危癥的搶救，對(duì)重癥病毒性肺炎血清降鈣素原及免疫功能有很好的改善作用[79]。

5.2.2.2高熱、神昏 安宮牛黃丸清熱作用對(duì)中樞性高熱期的退熱過(guò)程療效確切，且對(duì)于高熱神昏、中風(fēng)昏迷而口服本品困難患者，還可鼻飼給藥，故廣泛應(yīng)用于治療各種原因所致的高熱證[80]。

5.2.3不良反應(yīng) 服用安宮牛黃丸時(shí)，還因本品含朱砂、雄黃，主要成分為分別為硫化汞和硫化砷，在體內(nèi)會(huì)有不同程度的蓄積，故不宜長(zhǎng)期服用，對(duì)于肝、腎功能不全者，更可因中毒而加重病情。同時(shí)，朱砂不宜與西藥中的酶類(lèi)制劑，硫酸亞鐵、亞硝酸鉀等具有還原性成分的藥物合用，否則會(huì)產(chǎn)生汞鹽類(lèi)毒性化合物[1]。

5.3參附注射液 參附注射液源自明·薛己的《校注婦人良方·卷九》之參附湯，成分為紅參及附片提取物，具有回陽(yáng)救逆，益氣固脫的功效，可肌內(nèi)注射，一次2～3 mL，一日1或2次；也可用5%或10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注或推注，滴注一次20～100 mL，推注一次5～20 mL。

5.3.2臨床應(yīng)用 參附注射液主要用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫癥(感染性、失血性、失液性休克等)，最初多用于心律失常、心力衰竭、休克、再灌注損傷等心血管系統(tǒng)[83]。隨著對(duì)其研究的不斷深入，各領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸廣泛，包括在腎臟、肺臟、免疫等多個(gè)系統(tǒng)，對(duì)神經(jīng)源性肺水腫、肺缺血/再灌注保護(hù)、LPS致肺損傷的保護(hù)、感染性休克、缺血性腦損傷、循環(huán)功能的穩(wěn)定、腎功能衰竭、降低術(shù)后ADR/ADE、增強(qiáng)機(jī)體非特異性抵抗力等均有確切療效[84]。

一項(xiàng)嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)節(jié)的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，參附注射液具有維持促炎/抗炎平衡，雙向調(diào)節(jié)嚴(yán)重膿毒癥免疫紊亂作用，從而改善臨床療效[85]。臨床研究表明，參附注射液能夠穩(wěn)定血壓，降低血清細(xì)胞因子TNF-α、IL-6水平，升高IL-2水平，調(diào)節(jié)患者促炎/抗炎因子的平衡，改善肺功能，對(duì)重要器官功能有保護(hù)作用[86]。與血必凈注射液聯(lián)用還能有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低炎性因子水平，促進(jìn)患者預(yù)后[87]。

5.3.3不良反應(yīng) 傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為附子中含有的多種烏頭堿類(lèi)化合物具有心臟毒性作用，中毒時(shí)可表現(xiàn)為心律失常、血壓下降、呼吸抑制、肌肉麻痹等，但參附注射液中烏頭堿含量遠(yuǎn)低于未經(jīng)炮制的附子，因而目前臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)ADR/ADE較少，絕大多數(shù)為口干舌燥、面部潮紅、心悸、血壓升高等輕度ADR/ADE，多在停藥或未特殊處理后好轉(zhuǎn)，安全性較高[88]。

5.4生脈注射液 生脈注射液源自金·張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》之生脈散，由紅參、麥冬和五味子經(jīng)提取后制成，有益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫之功?？杉?nèi)注射，一次2～4 mL，一日1或2次；也可用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后靜脈滴注，一次20～60 mL，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。

5.4.1藥理作用 生脈注射液對(duì)于心腦血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)藥效顯著，具有抗休克、保護(hù)心功能、提高免疫功能等作用。靜脈注射可升高失血性休克復(fù)蘇家兔平均動(dòng)脈壓和心排出量，降低外周血管阻力[1]。通過(guò)調(diào)控細(xì)胞因子，拮抗全身炎癥反應(yīng)而保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕心肌缺血再灌注大鼠的心肌損傷并明顯改善缺血再灌注心肌的超微結(jié)構(gòu)[89]。能夠改善心功能而顯著改善心衰大鼠血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，同時(shí)通過(guò)提高組織氧供給和組織利用氧的能力而改善組織氧代謝[90]。生脈注射液可抑制缺血-再灌注大鼠炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，降低血清的TNF-α、IL-6水平，提高免疫功能[91]。

5.4.2臨床應(yīng)用 生脈注射液可用于氣陰兩虧、脈虛欲脫所致心悸、氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等，臨床上廣泛用于冠心病、心力衰竭、休克、病毒性心肌炎、急性心肌梗死、肺心病、腦血管病的治療。通過(guò)增加冠狀動(dòng)脈血流量和改善心肌缺血的作用，減輕心絞痛癥狀，改善血液流變學(xué)和微循環(huán)，較好地糾正低血壓，改善心力衰竭癥狀、提高患者生活質(zhì)量的效果[92]。

5.4.2.1抗病毒 臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，病毒性心肌炎、帶狀皰疹患者使用生脈注射液療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療。生脈注射液可通過(guò)提高內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素水平，激活吞噬細(xì)胞，抑制IgE介導(dǎo)的體液免疫，顯著提高機(jī)體的免疫力，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)病毒感染等有害因素的抵抗力以及其他非特異性刺激的適應(yīng)性，防止機(jī)體再受病毒等侵襲。還可以改善全身情況促進(jìn)患者恢復(fù)，起到一定的支持治療作用[91-94]。

5.4.2.2抗休克 王傳良等[95]將64例急性心肌梗死并休克患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各32例，治療組加用生脈注射液，總有效率63%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。32例中搶救成功31例，其中感染性休克12例，過(guò)敏性休克4例，失液性休克6例，心源性休克9例。實(shí)踐證明，生脈注射液能改善心肌代謝，提高機(jī)體耐缺氧能力，改善微循環(huán)，減低毛細(xì)血管通透性，抑制體液免疫，促進(jìn)細(xì)胞免疫，對(duì)抗LPS的毒性，同時(shí)還具升壓作用等功效，可用于各種休克的治療。

5.4.2.3抗炎 生脈注射液能較好的抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，下調(diào)各項(xiàng)炎癥因子。郭昌星等[96]對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用生脈注射液結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療，在一定程度上能夠改善機(jī)體微循環(huán)，對(duì)保護(hù)臟器功能、防止全身炎癥反應(yīng)綜合征的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展有一定的積極作用。

5.4.3不良反應(yīng) 生脈注射液致ADR/ADE與性別、個(gè)體差異、原患疾病存在一定關(guān)聯(lián)，主要涉及皮膚及其附件、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，相關(guān)ADR/ADE分別占總例次數(shù)的38.10%、19.76%、10.71%和9.76%，發(fā)生ADR/ADE患者的原患疾病主要集中在循環(huán)系統(tǒng)[97]。ADR/ADE主要表現(xiàn)為速發(fā)型，應(yīng)警惕過(guò)敏性休克。

5.5參麥注射液 參麥注射液是由紅參和麥冬組成的中藥復(fù)方注射液，具有益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈之效。肌內(nèi)注射，一次2～4 mL，一日1次；靜脈滴注，一次20～100 mL(用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后應(yīng)用)或遵醫(yī)囑，也可直接滴注。孕婦、哺乳期婦女、新生兒及嬰幼兒患者禁用。

5.5.1藥理作用 參麥注射液具有抗炎、抗缺血再灌注損傷、抗休克和增強(qiáng)免疫功能等作用。于齊宏等[98]研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液能夠降低急性胰腺炎大鼠肺組織中的MPO、MDA、TNF-α及IL-1β水平從而達(dá)到減輕肺損傷，保護(hù)肺功能的作用。黃翠萍等[99]研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液能夠降低LPS誘導(dǎo)的ALI大鼠的肺組織中IL-8、IL-10，改善大鼠肺間質(zhì)彌漫性出血，減輕肺泡腔內(nèi)紅細(xì)胞的滲出和炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)從而減輕肺損傷。有研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液改善肺損傷可能與拮抗大鼠肺組織中SOD、MDA自由基及ATP酶活性有關(guān)[100]。參麥注射液還可通過(guò)抑制ALI家兔血清中IL-6、TNF-α過(guò)量分泌來(lái)改善肺功能，減輕肺損傷的作用[101]。

5.5.2臨床應(yīng)用

5.4.2.1肺損傷 肖波等[102]通過(guò)臨床觀察參麥注射液對(duì)58例COPD急性加重期患者的治療作用發(fā)現(xiàn)，在使用參麥注射液治療后患者的臨床癥狀減輕，肺功能改善。肺挫傷的患者加用參麥注射液治療發(fā)現(xiàn)，治療組脫機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣72 h后氧分壓、二氧化碳分壓、血壓飽和度、氧合指數(shù)與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[103]。參麥注射液可降低肺癌根治術(shù)后患者的血漿細(xì)胞因子IL-6、TNF-α的水平，升高抗炎因子IL-10的水平[104]。

5.4.2.1小兒肺炎 參麥注射液能縮短小兒肺炎患者病程，加快改善小兒肺炎的臨床癥狀。朱瑛等[105]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)加用參麥注射液的小兒肺炎患者其臨床癥狀咳嗽、退熱、喘息和肺部啰音的消失時(shí)間要短于常規(guī)治療的患兒。闞淑月等[106]通過(guò)臨床觀察參麥注射液輔助治療120例小兒肺炎的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用參麥注射液后的小兒患者其胸片正常時(shí)間、平均住院日相比對(duì)照組要短。

5.5.3不良反應(yīng) 參麥注射液可導(dǎo)致過(guò)敏性休克、腹痛甚至心臟性猝死[1]。本品中含有皂苷，不宜與其他藥物同時(shí)滴注，不能與甘油果糖注射液、青霉素類(lèi)高敏類(lèi)藥物聯(lián)合使用。搶救危急重癥患者每日用量不宜低于200 mL。

6 臨床治療恢復(fù)期

COVID-19恢復(fù)期的患者主要臨床表現(xiàn)為氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無(wú)力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩；或口渴，心悸，汗多，舌干少津等，多為肺脾氣虛或氣陰兩虛之證。此時(shí)邪氣幾乎散盡、病情好轉(zhuǎn)并逐漸趨于穩(wěn)定，但因久病咳喘，肺氣虛損，呼吸功能減弱，且全身臟腑功能活動(dòng)減退，故少氣懶言，神疲乏力，而食少、腹脹、便溏皆因脾氣虛而運(yùn)化失職所致，治則補(bǔ)肺健脾，益氣；且熱病耗傷津液，氣隨液脫，真陰虧損，元?dú)獯髠?，故而還可出現(xiàn)口渴等癥，治療在健脾益氣基礎(chǔ)上，還應(yīng)注意養(yǎng)陰生津。此階段可根據(jù)自身病況選擇相應(yīng)補(bǔ)肺健脾、益氣生津養(yǎng)陰方藥或成藥進(jìn)行治療，《方案》中未推薦中成藥。

7 結(jié)束語(yǔ)

目前COVID-19的治療思路是抗病毒和對(duì)癥支持治療，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥療法在控制COVID-19疫情中發(fā)揮了重要作用，山西、河北等試點(diǎn)省份清肺排毒湯治療總有效率達(dá)90%以上[107]。

中醫(yī)認(rèn)為疾病的原因在于人體自身陰陽(yáng)失衡、臟腑失調(diào)、正氣虧虛，而致病邪乘機(jī)侵入。治療講究整體觀，思路為“扶正驅(qū)邪”，以調(diào)整人體的自我康復(fù)能力和提高人體的驅(qū)邪能力(免疫力)為主，輔以對(duì)癥治療。調(diào)動(dòng)機(jī)體自身良好的狀態(tài)去對(duì)抗疾病，根據(jù)人體邪氣與正氣對(duì)抗后的表征進(jìn)行辨證論治，這是中醫(yī)藥“以不變應(yīng)變”的優(yōu)勢(shì)所在[108]。COVID-19病因就是疫癘之氣，為癘氣感染所致暴發(fā)疫病，中醫(yī)早期即可參與治療，與西醫(yī)治療手段優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效[109]。特別是中藥可通過(guò)多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，避免系統(tǒng)性炎癥即“細(xì)胞因子風(fēng)暴”的發(fā)生，在改善COVID-19的重癥發(fā)生率、降低病死率等方面已凸顯出極大的價(jià)值[110]。

《方案》中對(duì)病毒性肺炎疾病進(jìn)行辯證分型，醫(yī)學(xué)觀察期可按不同的臨床表現(xiàn)選用藿香正氣口服液(丸、水)或金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊，一方面可對(duì)癥治療，另一方面也有助于增強(qiáng)免疫力抵抗病毒侵襲。在臨床治療期按不同證型選擇，如病毒感染合并輕度細(xì)菌感染，可使用喜炎平注射劑、熱毒寧注射液、痰熱清注射液；高熱伴意識(shí)障礙，可使用醒腦靜注射液；全身炎癥反應(yīng)綜合征或多器官功能衰竭，推薦使用血必凈注射液；免疫抑制可使用參附注射液；休克可使用參麥注射液等。

在使用過(guò)程中需要特別注意藥物配伍禁忌、中藥注射液的安全性等問(wèn)題，充分評(píng)估利弊后使用。如上述成藥不建議與生血寶合劑聯(lián)用，恐致邪不易解；藿香正氣中含半夏，與云南白藥中草烏存在十八反；血必凈注射液含活血化瘀類(lèi)中藥，不建議與抗凝藥聯(lián)用，若聯(lián)用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)；金花清感方、連花清瘟方中均含有麻黃，有升高血壓作用，高血壓患者在服用時(shí)注意監(jiān)測(cè)[111]。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用，但應(yīng)注意一般嚴(yán)禁與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。