王 鴻 胡 穎

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院消化內(nèi)科(202150)

背景：高三酰甘油血癥性急性胰腺炎(HTGAP)發(fā)病機制復(fù)雜且臨床診治缺乏共識，臨床診治中易出現(xiàn)誤判，影響患者治療導(dǎo)致預(yù)后不良。目的：探討HTGAP預(yù)后的相關(guān)危險因素，并為其防治提供策略。方法：回顧性分析在2017年1月—2018年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院確診的65例HTGAP患者的臨床資料，根據(jù)患者預(yù)后情況分為預(yù)后不良組(33例)和預(yù)后良好組(32例)。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析探討HTGAP預(yù)后的相關(guān)影響因素。結(jié)果：預(yù)后不良組的胰腺壞死發(fā)生率、器官衰竭發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率以及患者病死率分別為30.3%、36.4%、39.4%和3.0%；預(yù)后良好組胰腺壞死發(fā)生率、器官衰竭發(fā)生率分別為15.6%、21.9%。兩組預(yù)后情況相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單因素分析顯示，年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病史、酗酒史、妊娠、服用藥物、胰腺壞死、器官衰竭、入院時血清三酰甘油(TG)等情況與HTGAP預(yù)后不良相關(guān)(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡<55歲、BMI>23 kg/m2、有糖尿病史、有酗酒史、妊娠、有服用藥物、胰腺壞死、器官衰竭、入院時血清TG≥11.3 mmol/L為HTGAP預(yù)后不良的危險因素(P<0.05)。結(jié)論：患者生活方式的改變和控制誘發(fā)因素是防治HTGAP預(yù)后不良的關(guān)鍵，應(yīng)在治療期及時對患者生活方式以及飲食習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)。

高三酰甘油血癥性急性胰腺炎(HTGAP)的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[1]，HTGAP臨床表現(xiàn)為血清三酰甘油(TG)升高，而與血清膽固醇(TC)無關(guān)。目前，國內(nèi)HTGAP患者的預(yù)后較其他病因?qū)е碌募毙砸认傺?AP)患者差。究其原因，可能是HTGAP發(fā)病機制復(fù)雜且臨床診治缺乏共識，診治過程中易出現(xiàn)誤判，影響患者治療效果導(dǎo)致預(yù)后不良[2]。有研究指出，HTGAP發(fā)生率較低，可能導(dǎo)致基層臨床醫(yī)師診斷HTGAP的準(zhǔn)確性較低[3]；當(dāng)患者進(jìn)入重癥期后，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率急劇升高；AP患者出現(xiàn)嚴(yán)重高脂血癥時，如不能及時對相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，可使HTGAP復(fù)發(fā)率普遍上升，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[4-6]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HTGAP的主要病因為遺傳性脂蛋白缺乏、酗酒、肥胖、高脂血癥、藥物等，其中HTGAP的發(fā)生與高脂血癥密切相關(guān)[7]。準(zhǔn)確評估HTGAP預(yù)后的危險因素并予以相應(yīng)的防治手段，可避免病情反復(fù)，降低HTGAP的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。本研究通過回顧性分析HTGAP患者資料并總結(jié)相關(guān)危險因素，旨在及時提出有效的防治策略，從而有助于改善HTGAP患者的預(yù)后。

對象與方法

一、一般資料

選取2017年1月—2018年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院確診為HTGAP的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[8]，且血清TG≥11.3 mmol/L，血清呈乳狀；②患者入院時體重指數(shù)(BMI)以及血清TG、TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和載脂蛋白A1(Apo-A1)檢測數(shù)據(jù)完整；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因所致的AP患者；②慢性胰腺炎急性發(fā)作者；③合并膽管疾病的HTGAP患者；④患有急性心腦血管疾病、肝臟和腎臟疾病者。其中男性41例，女性24例；年齡29～81歲，平均(55.2±12.4)歲；輕度AP(MAP)26例，中度AP(MSAP)22例，重度AP(SAP)17例。

二、方法

1. 分組方法：所有患者接受HTGAP常規(guī)治療方法(包括血液凈化治療、飲食限制脂肪和降脂藥物治療)，治療后進(jìn)行為期3個月的隨訪計劃，記錄HTGAP患者預(yù)后情況并根據(jù)預(yù)后結(jié)果分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。

2. 觀察指標(biāo) ：①記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、入院時血清指標(biāo)(TC、TG、LDL-C、Apo-A1)、有無糖尿病史、有無酗酒史、是否妊娠、是否服用引發(fā)高血脂藥物等情況。通過門診、電話、再入院等方式對所有HTGAP患者進(jìn)行隨訪3個月，并記錄兩組患者預(yù)后情況；②依據(jù)亞洲人肥胖標(biāo)準(zhǔn)，BMI≤18.5 kg/m2定義為偏瘦，18.5 kg/m223 kg/m2為超重；③胰腺壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：由我院擅長腹部CT診斷的同一名放射科資歷深厚的高級醫(yī)師采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評估65例患者的影像學(xué)資料。胰腺實質(zhì)壞死可通過增強CT掃描胰腺實質(zhì)區(qū)，胰腺實質(zhì)區(qū)呈局灶性或彌漫性無強化；胰周壞死表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)正常強化但胰腺周圍脂肪組織發(fā)生壞死改變征象。胰腺壞死發(fā)生率(%)=胰腺壞死例數(shù)/總例數(shù)×100%；④器官衰竭[10]：收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為休克，動脈PO2<60 mm Hg或依靠機械通氣為肺功能不全，血清肌酐含量>20 mg/L為腎衰竭，符合一項或以上者判定為器官衰竭。器官衰竭發(fā)生率(%)=器官衰竭例數(shù)/總例數(shù)×100%；⑤生存率(%)=存活例數(shù)/總例數(shù)×100%；復(fù)發(fā)率(%)=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者預(yù)后情況比較

經(jīng)3個月的隨訪，33例患者預(yù)后不良，32例預(yù)后良好。33例預(yù)后不良患者中，男性21例，女性12例；年齡29～81歲，平均(56.1±13.4)歲；10例(30.3%)發(fā)生胰腺壞死，12例(36.4%)發(fā)生器官衰竭，13例(39.4%)胰腺炎復(fù)發(fā)，1例(3.0%)死亡。32例預(yù)后良好患者中，男性20例，女性12例；年齡30～78歲，平均(54.5±11.7)歲；5例(15.6%)患者發(fā)生胰腺壞死，7例(21.9%)發(fā)生器官衰竭。兩組預(yù)后情況相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

二、HTGAP預(yù)后因素的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、BMI、糖尿病史、酗酒史、妊娠、服用藥物、胰腺壞死、器官衰竭、入院時血清TG等與HTGAP患者預(yù)后不良相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

三、HTGAP預(yù)后危險因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡<55歲、BMI>23 kg/m2、有糖尿病史、有酗酒史、有妊娠、有服用藥物、胰腺壞死、器官衰竭、入院時血清TG≥11.3 mmol/L是影響HTGAP預(yù)后不良的主要危險因素(P<0.05;表2)。

討 論

AP是國內(nèi)常見內(nèi)科急腹癥，由于人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，導(dǎo)致AP的發(fā)病率逐步上升，其病因發(fā)生較大變化。Zhu等[11]指出高脂血癥已成為AP的重要病因。姚輝等[12]的研究顯示，HTGAP患者占AP患者的比例為12.2%。游離脂肪酸(free fatty acids, FFA)過剩、胰腺微循環(huán)障礙、鈣超載、基因突變、氧化應(yīng)激等是HTGAP的主要發(fā)病機制[1]。HTGAP的病因復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作且嚴(yán)重程度更高，導(dǎo)致臨床對HTGAP的診治存在一定難度且預(yù)后效果不佳。因此，總結(jié)HTGAP的相關(guān)影響因素有助于及時發(fā)現(xiàn)HTGAP并提供有效的治療手段，可為臨床治療以及預(yù)防HTGAP復(fù)發(fā)提供極其重要的參考。

本研究為回顧性分析，結(jié)果顯示預(yù)后不良組的胰腺壞死發(fā)生率為30.3%、器官衰竭發(fā)生率為36.4%、疾病復(fù)發(fā)率為39.4%、病死率為3.0%；預(yù)后良好組無病死患者。兩組預(yù)后情況相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單因素分析顯示，年齡、BMI、糖尿病史、酗酒史、妊娠、服用藥物、胰腺壞死、器官衰竭、入院時血清TG等情況與HTGAP患者預(yù)后不良相關(guān)(P<0.05)；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI>23 kg/m2、有糖尿病史、酗酒史、有妊娠、有服用藥物、胰腺壞死、器官衰竭、入院時血清TG≥11.3 mmol/L為導(dǎo)致HTGAP預(yù)后不良的主要危險因素(P<0.05)。由此可見，HTGAP患者生存狀況差，病情嚴(yán)重程度較高。Nagayama等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，中年群體的HTGAP發(fā)病率較高，其中高脂飲食、肥胖、酗酒以及并發(fā)糖尿病是導(dǎo)致臨床預(yù)后不良的根本原因之一。服用藥物或處于妊娠期的女性血脂較高，易促發(fā)嚴(yán)重HTGAP并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良。有研究指出妊娠期患者HTGAP發(fā)病率較高[14]。

表1 HTGAP預(yù)后因素的單因素分析

表2 HTGAP預(yù)后危險因素的多因素Logistic回歸分析

上述危險因素造成HTGAP預(yù)后不良的原因可能主要為：①中年患者高發(fā)可能與該人群飲食不節(jié)制、高脂飲食等造成血脂異常升高有關(guān)；女性患者飲酒以及高脂飲食較為少見，因此，女性HTGAP患者預(yù)后不良的危險性較低，而男性HTGAP患者預(yù)后不良概率較高。②BMI>23 kg/m2的患者屬于肥胖，肥胖人群血清和腹水中TG普遍高于BMI正常人群，誘導(dǎo)肥胖患者發(fā)生HTGAP，影響臨床預(yù)后[5]。③糖尿病患者血清胰島素水平低下，影響低密度脂蛋白的合成，低密度脂蛋白濃度下降使血清乳糜顆粒濃度升高或胰島素抵抗，導(dǎo)致TG產(chǎn)生增多、清除減少[7]。④服用促進(jìn)脂肪分解藥物或處于妊娠期的患者，血清TG水平較高，可能促進(jìn)HTGAP的復(fù)發(fā)[15]。Kim等[16]指出他莫昔芬可致嚴(yán)重高三酰甘油血癥，誘發(fā)致死性胰腺炎。提示肥胖或糖尿病患者應(yīng)及時檢測血清TG，停止服用可能誘發(fā)血脂異常的藥物，包括地塞米松等腎上腺皮質(zhì)類激素藥。⑤血清TG遠(yuǎn)高于正常水平，導(dǎo)致高脂血癥，而高脂血癥既是HTGAP的病因，又是HTGAP代謝紊亂的常見并發(fā)癥，兩者形成惡性循環(huán)，加重胰腺持續(xù)缺血、壞死等情況，促發(fā)預(yù)后不良[17]。

胰腺壞死以及器官衰竭是HTGAP的常見預(yù)后不良癥狀，預(yù)后不良導(dǎo)致HTGAP患者病情進(jìn)一步加重。因此，臨床在診治HTGAP患者時，應(yīng)及時干預(yù)上述危險因素，從而有望改善患者預(yù)后，提高其生存率。

HTGAP患者易出現(xiàn)預(yù)后不良，因此掌握其病因、臨床特征和診治技巧，避免在臨床實踐中出現(xiàn)誤判，防止病情耽誤，對于HTGAP的診治和預(yù)后良好具有重要意義[18]。目前，HTGAP的治療手段主要包括血液凈化治療、飲食限制脂肪和降脂藥物治療[19]。其中，控制血脂、低脂飲食、禁酒是改善HTGAP患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，可明顯降低SAP的發(fā)生率，有效防止胰腺炎的反復(fù)發(fā)作[20]，同時實時控制HTGAP預(yù)后不良的各種風(fēng)險因素，可早期進(jìn)行防治并改善預(yù)后。

綜上所述，生活方式的改變和控制誘發(fā)因素是防治HTGAP患者預(yù)后不良的關(guān)鍵。中年、體質(zhì)量偏重、入院時血清TG過高、有糖尿病史以及酗酒史、有妊娠、有藥物治療史、胰腺壞死以及器官衰竭是HTGAP患者臨床預(yù)后的危險因素，應(yīng)在治療期及時對患者飲食習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，從而改善預(yù)后。但由于本研究納入的對象較少，結(jié)果可能存在一定偏差，需行大規(guī)模臨床試驗進(jìn)一步驗證。