張彬，李貝貝，李曉東

1山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，濟(jì)南250062；2臨沂市中心醫(yī)院；3臨沂市人民醫(yī)院

肺癌是危害人類健康最常見的惡性腫瘤之一[1]，已成為我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[2]。多層螺旋CT(MSCT)可以充分顯示肺癌的形態(tài)學(xué)特征，結(jié)合活組織檢查和其他檢查有助于診斷出典型肺癌類型。囊腔類肺癌是一種含囊腔病變的特殊型肺癌，在臨床中少見，影像征象不典型，影像科診斷醫(yī)師往往對其認(rèn)識不足，易造成對該類肺癌的誤診、漏診。因此，本研究收集了14例囊腔類肺癌患者的MSCT影像、臨床和病理資料，著重分析CT影像特征，旨在發(fā)現(xiàn)特異性征象，加深對囊腔類肺癌的認(rèn)識，提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年9月～2019年5月在臨沂市人民醫(yī)院行胸部MSCT檢查并經(jīng)病理證實(shí)為囊腔類肺癌的患者14例，男10例、女4例，年齡54～76歲。8例臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀為主，1例咳嗽、咳痰、痰中帶血，1例為外傷后入院檢查發(fā)現(xiàn)，4例為體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.2 影像檢查方法 所有患者均行胸部MSCT檢查。CT檢查設(shè)備為德國Siemens Somatom Definition AS 64層CT和Siemens雙源CT。受檢者采取仰臥位，雙手上舉抬過頭頂，掃描范圍自胸廓入口處至肋膈角以下，屏氣掃描。掃描參數(shù)：管電壓80～120 kV，自動管電流100～350 mAs，層厚、層距均為5.0 mm，矩陣512×512，掃描結(jié)束后均利用設(shè)備自帶軟件進(jìn)行0.625 mm薄層后處理重建。7例患者行增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘帕醇注射液80～100 mL，注射速率3.5～4.0 mL/s，分別于注射對比劑30、60 s進(jìn)行掃描。

1.3 影像分析方法 由2位具有10年以上胸部影像工作經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師分別對全部CT影像進(jìn)行獨(dú)立分析，觀察病灶的位置、大小、數(shù)目及囊腔壁的形態(tài)、有無壁結(jié)節(jié)、腔內(nèi)有無分隔及血管穿行、囊周有無磨玻璃密度影、有無肺內(nèi)或其他部位轉(zhuǎn)移等征象。意見不一致時，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

14例均為周圍型肺癌。11例經(jīng)肺葉切除術(shù)或楔形切除術(shù)病理證實(shí)，3例經(jīng)穿刺活檢證實(shí)，病理診斷為腺癌12例(85.7%)，鱗癌2例(14.3%)。病灶位置在右肺上葉4例、右肺下葉4例、左肺上葉3例、左肺下葉3例。囊腔最大者為5.4 cm×5.3 cm，最小者為1.2 cm×1.1 cm。薄壁囊腔的壁厚為1～4 mm。所有病灶均表現(xiàn)出疑似肺癌的惡性征象：囊腔壁不規(guī)則14例(100%，圖1)、分葉征9例(64.3%，圖2)、毛刺征5例(35.7%)、胸膜凹陷征5例(35.7%)、血管集束征9例(64.3%)、囊腔伴有壁結(jié)節(jié)7例(50%，圖3、4)、囊腔內(nèi)有分隔9例(64.3%，圖2、4)、囊腔周圍伴磨玻璃密度影5例(35.7%，圖4)、囊腔內(nèi)有血管穿行12例(85.7%，圖1、2、5A)。7例增強(qiáng)掃描均見壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。

1例初次MSCT檢查誤診為囊腔并感染，7個月后隨訪MSCT示囊腔變小、壁結(jié)節(jié)增大、囊壁厚度增加、周圍磨玻璃影實(shí)性成分增多，手術(shù)切除后病理診斷為腺癌(圖4)。2例治療后復(fù)查，1例術(shù)后10個月腫瘤復(fù)發(fā)并縱膈、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖5)，1例化療1年后出現(xiàn)肋骨轉(zhuǎn)移。

注：患者男，63歲，左肺下葉腺癌，CT顯示囊腔壁不規(guī)則，厚薄不均勻，囊腔邊緣見血管穿行。

圖1 典型病例CT影像(例1)

注：CT示囊腔呈分葉狀，內(nèi)有多分隔，見血管集束征，囊腔內(nèi)有血管穿行。

圖2 典型病例CT影像(例2)

注：患者男，65歲，右肺下葉腺癌，CT示囊腔壁厚薄不均勻，囊壁有結(jié)節(jié)，同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。

圖3 典型病例CT影像(例3)

注：A為初次CT影像，示囊腔壁不規(guī)則，囊壁伴實(shí)性結(jié)節(jié)，囊腔內(nèi)多分隔，牽拉鄰近胸膜，周圍伴有磨玻璃影，診斷為囊腔并感染；B為7個月后CT影像，示囊腔變小，壁結(jié)節(jié)增大，囊壁厚度增加，周圍磨玻璃影實(shí)性成分增多。

圖4 典型病例CT影像(例4)

注：患者男，65歲，左肺上葉鱗癌;A、B分別為橫斷面及冠狀面CT影像，示囊腔壁厚薄不均勻，囊腔內(nèi)有血管穿行；C為術(shù)后10個月復(fù)查影像，MSCT重建后見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖5 典型病例CT影像(例5)

3 討論

囊腔類肺癌是一種含囊腔病變的特殊型肺癌，發(fā)病率為0.46%[3]，由于影像征象特殊，容易誤診為肺大皰、肺囊腫、肺結(jié)核空洞及真菌病等良性病變。近年來，隨著影像設(shè)備與檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是MSCT的廣泛應(yīng)用，囊腔類肺癌的檢出率逐年增加。

由于對囊腔類肺癌認(rèn)識有限，國內(nèi)外研究尚無統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)，但近年來陸續(xù)有學(xué)者對該類型肺癌進(jìn)行了報道。Lan等[4]定義其為薄壁囊腔型肺癌。Mascalchi等[5]定義其為與囊性空腔有關(guān)的肺癌。吳光耀等[6]認(rèn)為囊腔類肺癌是一種以薄壁囊腔為主要表現(xiàn)或肺癌實(shí)性病灶繼發(fā)囊腔的特殊類型肺癌，通常囊壁厚度≤4 mm，且≥3/4囊壁。筆者傾向于吳光耀等[6]對囊腔類肺癌的定義，其能夠較好地反映該類肺癌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制。

本研究14例囊腔類肺癌患者發(fā)病年齡為54～76歲，以男性多見，大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，部分患者僅為體檢或因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)，表明囊腔類肺癌發(fā)病較隱匿，因此MSCT檢查對此類肺癌的檢出具有重要價值。文獻(xiàn)報道[7,8]囊腔類肺癌多位于肺野外周。本研究14例囊腔類肺癌均為周圍型，與報道相符。

囊腔類肺癌病理診斷以腺癌為主。Xue等[7]研究中的18例薄壁囊腔樣肺癌病理診斷為腺癌者16例。本研究14例中12例(85.7%)為腺癌，符合文獻(xiàn)報道。囊腔類肺癌最常被提起的發(fā)生機(jī)制是止回閥機(jī)制，腫瘤間歇性阻塞細(xì)支氣管導(dǎo)致支氣管遠(yuǎn)端含氣腔隙擴(kuò)張[8～10]；其他機(jī)制包括腫瘤壞死和囊性變，肺泡壁被腫瘤細(xì)胞破壞或黏液潴留，腫瘤細(xì)胞沿著原先存在的囊性病變(如肺大皰和肺囊腫)的壁生長，腺癌在肺氣腫區(qū)域的脂樣生長和周圍肺組織的彈性牽引下形成囊腔[5，8，9，11，12]。

本組病例均為單發(fā)病變，CT表現(xiàn)大部分具有周圍型肺癌的幾個或多個典型惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等，其中分葉征占64.3%。囊腔類肺癌除具有周圍型肺癌的典型征象外，其本身還具有一定的特征性表現(xiàn)：①囊腔內(nèi)壁不規(guī)則。劉琳等[13]認(rèn)為含囊腔的周圍型肺癌的囊腔壁由腫瘤壞死組織、腫瘤組織或部分纖維組織構(gòu)成，囊腔內(nèi)可見脫落細(xì)胞。②囊腔伴有壁結(jié)節(jié)。CT表現(xiàn)為囊壁上見軟組織結(jié)節(jié)影，賀太平等[14]的隨訪研究證實(shí)，囊腔壁結(jié)節(jié)不斷增大有助于惡性病變的診斷。③囊腔內(nèi)有分隔[15,16]。CT表現(xiàn)為囊腔內(nèi)多個粗細(xì)不均的間隔，病理基礎(chǔ)為未被完全破壞的肺泡間隔組織或纖維血管組織。④囊腔內(nèi)有血管穿行。CT表現(xiàn)為囊腔內(nèi)或囊腔壁有血管穿行，Goto等[17]推測由于腫瘤組織內(nèi)彈性纖維收縮，致使囊腔壁的裂縫形成，從而使正常的肺組織和肺血管通過局部缺損進(jìn)入囊腔內(nèi)。⑤囊腔周圍伴磨玻璃密度影[18,19]。CT表現(xiàn)為囊腔周圍伴邊界尚清的磨玻璃密度影，病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡增生，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，其內(nèi)可存有少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞，磨玻璃密度影邊界清晰高度提示肺癌可能。有學(xué)者[20]認(rèn)為含囊腔的周圍型肺癌囊腔壁不規(guī)則、有壁結(jié)節(jié)、腔內(nèi)有分隔及血管穿行是判斷為惡性病變的有利證據(jù)。本研究14例囊腔類肺癌MSCT征象中，囊壁不規(guī)則占100%、伴有壁結(jié)節(jié)占50%、囊腔內(nèi)有分隔占64.3%、分葉征占64.3%、血管集束征占64.3%、囊腔內(nèi)有血管穿行占85.7%。Xue等[7]研究認(rèn)為，孤立性薄壁囊腔樣肺癌患者在隨訪中出現(xiàn)分葉加深、囊腔壁增厚、壁結(jié)節(jié)增大，有助于肺癌的診斷。本研究1例隨訪MSCT示囊腔變小、壁結(jié)節(jié)增大、囊壁厚度增加、周圍磨玻璃影實(shí)性成分增多，術(shù)后病理診斷為腺癌。

囊腔類肺癌由于壁薄，普通經(jīng)皮穿刺活檢和經(jīng)支氣管活檢很少能獲得足夠的診斷標(biāo)本，此外，穿刺可能導(dǎo)致腫瘤破裂和氣胸。由于囊腔類肺癌多數(shù)是周圍型的，所以痰細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性較差。當(dāng)懷疑為囊腔類肺癌時，應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)，手術(shù)過程與常見的肺癌手術(shù)相似。與空洞型肺癌不同，囊腔類肺癌患者的預(yù)后相對較好，原因在于大多數(shù)囊腔類肺癌是單向回閥機(jī)制引起的，且TNM分期較早，而空洞型肺癌容易發(fā)生血管浸潤和轉(zhuǎn)移[3]。

綜上所述，囊腔類肺癌較為少見，臨床癥狀多不明顯，病理診斷以腺癌為主，此類肺癌除具有周圍型肺癌的典型征象外，還有囊腔壁不規(guī)則、分葉征、囊腔伴有壁結(jié)節(jié)、腔內(nèi)有分隔及血管穿行等惡性征象。