寧勇，劉明鎖，高僑，劉文文，吉瑩雪，劉憲勇

武警山東省總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014

創(chuàng)面處理是燒傷患者治療的重點(diǎn)，深Ⅱ、Ⅲ度燒傷后創(chuàng)面損傷累及真皮深層或全層皮膚，創(chuàng)面愈合緩慢，并發(fā)癥多，且愈合后多留有嚴(yán)重的瘢痕，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，如何快速、有效的促進(jìn)創(chuàng)面愈合是治療的最終目的。目前，臨床對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的研究報(bào)道較多，對(duì)Ⅲ度創(chuàng)面的研究報(bào)道集中在手術(shù)植皮治療上。但臨床實(shí)際工作中，部分患者因經(jīng)濟(jì)困難、懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等原因拒絕手術(shù)治療，而對(duì)Ⅲ度創(chuàng)面非手術(shù)治療的報(bào)道較少。2016年1月～2017年12月，我們?cè)谇鍎?chuàng)基礎(chǔ)上聯(lián)合銀鋅抑菌、重組人表皮生長(zhǎng)因子(EGF)凝膠治療小面積Ⅲ度燒傷，旨在為該類患者的非手術(shù)治療提供參考與借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇武警山東省總隊(duì)醫(yī)院同期收治的燒傷患者進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)“三度四分法”符合Ⅲ度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Ⅲ度燒傷面積<5% TBSA，燒傷總面積<10% TBSA，且于傷后48 h內(nèi)入院治療；③由于個(gè)人原因不能進(jìn)行植皮手術(shù)；④同意進(jìn)行保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致皮膚損傷；②存在其他感染性疾病；③存在糖尿病、精神疾病等基礎(chǔ)疾??；④妊娠及哺乳期女性。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的小面積Ⅲ度燒傷患者79例，按照處理法分為觀察組41例和對(duì)照組38例。觀察組中男27例、女14例；年齡(43.85±7.82)歲；火焰燒傷25例，熱液燙傷15例，化學(xué)燒傷1例；深Ⅱ度面積燒傷TBSA為1.5%±0.7%，Ⅲ度燒傷TBSA為3.5%±1.2%；非手術(shù)治療原因包括經(jīng)濟(jì)困難15例，懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)14例，手術(shù)禁忌證6例，抵觸取皮4例，其他3例。對(duì)照組男25例、女13例；年齡(44.19±7.61)歲；火焰燒傷24例，熱液燙傷13例，化學(xué)燒傷1例；深Ⅱ度面積燒傷TBSA為1.5%±0.6%，Ⅲ度燒傷TBSA為3.4%±1.3%；非手術(shù)治療原因包括經(jīng)濟(jì)困難21例，懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)8例，手術(shù)禁忌證5例，抵觸取皮2例，其他2例。兩組性別、年齡、燒傷原因、燒傷面積及非手術(shù)治療原因具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予燒傷創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)換藥治療，以無(wú)菌生理鹽水清洗創(chuàng)面分泌物及創(chuàng)周污染物，應(yīng)用碘伏或新潔爾滅消毒，無(wú)菌紗布拭干；將銀鋅抑菌霜均勻涂布于無(wú)菌凡士林油紗布表面，覆蓋創(chuàng)面，被覆碘伏抗菌紗布；外層以無(wú)菌燒傷棉墊包扎固定，抬高患肢制動(dòng)；隔日換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。治療期間注意觀察創(chuàng)基情況、創(chuàng)周皮膚反應(yīng)、肉芽組織增生情況，視病情進(jìn)行有效清創(chuàng)；清除創(chuàng)面壞死組織，去除細(xì)菌生物膜控制感染和炎癥，保持濕潤(rùn)環(huán)境，保護(hù)創(chuàng)緣上皮組織，去除過(guò)多增生肉芽組織，或以高滲鹽水濕敷肉芽組織；針對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取短暫暴露或半暴露治療，間以配合抗炎、抗過(guò)敏等口服或靜脈制劑治療。觀察組加用EGF凝膠，藥用劑量為每100 cm2創(chuàng)面10 g外用。將銀鋅抑菌霜與EGF凝膠按劑量比1∶2均勻涂布于無(wú)菌凡士林油紗布表面，厚度1～2 mm，充分混合；覆蓋于創(chuàng)面，面積略大于創(chuàng)緣2 cm；其余治療方法同前，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)方法 每次換藥時(shí)觀察創(chuàng)面，計(jì)算治療第14天創(chuàng)面溶痂面積、第45天創(chuàng)面愈合率，記錄創(chuàng)面溶痂時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間；觀察創(chuàng)面不良反應(yīng)發(fā)生情況，如創(chuàng)周紅腫、疼痛、瘙癢、皮疹等。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合修復(fù)情況比較 觀察組、對(duì)照組第45天創(chuàng)面愈合率分別為94.35%、83.35%；兩組第14天創(chuàng)面溶痂面積、創(chuàng)面溶痂時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較,見表1。與對(duì)照組比較，觀察組治療第14天創(chuàng)面溶痂面積、第45天創(chuàng)面愈合率增高，且創(chuàng)面溶痂時(shí)間、愈合時(shí)間縮短(P均<0.05)。

表1 兩組創(chuàng)面愈合修復(fù)情況比較

2.2 兩組創(chuàng)面不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫2例、疼痛2例、瘙癢4例、皮疹3例，不良反應(yīng)發(fā)生率26.83%；對(duì)照組創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫2例、疼痛2例、瘙癢6例、皮疹4例，不良反應(yīng)發(fā)生率36.54%。兩組創(chuàng)面不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P均<0.05。

3 討論

皮膚具有保護(hù)機(jī)體和維持代謝的作用，并對(duì)維護(hù)整體外觀及功能也起重要作用。Ⅲ度燒傷的皮膚損傷層次達(dá)到真皮全層甚至皮下組織，破壞了皮膚組織的完整結(jié)構(gòu)。燒傷創(chuàng)面修復(fù)主要有兩種形式：一是依靠皮膚殘存附件上皮增殖以形成皮島，從而擴(kuò)散融合成片以修復(fù)創(chuàng)面[1]；二是創(chuàng)緣皮片向中央生長(zhǎng)融合，加之創(chuàng)周纖維攣縮以修復(fù)創(chuàng)面。兩種修復(fù)形式中，皮片生長(zhǎng)緩慢且創(chuàng)面距離過(guò)大。因此，對(duì)Ⅲ度燒傷創(chuàng)面雖存在愈合的可能，但愈合難度大、治療時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥較多。手術(shù)干預(yù)是Ⅲ度燒傷創(chuàng)面較理想的治療選擇，但在實(shí)際醫(yī)療工作中部分患者因各種原因無(wú)法手術(shù)治療，采取保守?fù)Q藥依靠自身組織生長(zhǎng)修復(fù)的方式成為其治療的必然手段。因此，為了盡快修復(fù)皮膚創(chuàng)面損傷、最大程度恢復(fù)皮膚功能，如何促進(jìn)自有上皮組織順利生長(zhǎng)以達(dá)到創(chuàng)面愈合目的成為此類患者治療的重點(diǎn)。

臨床治療此類深度燒傷創(chuàng)面的主要原則是防止創(chuàng)面感染和保護(hù)殘存皮島，從而有利于上皮組織再生[2]。本研究?jī)山M均采用銀鋅抑菌霜進(jìn)行創(chuàng)面床準(zhǔn)備[3]，處理效果較為理想。銀鋅抑菌霜的殺菌機(jī)制有別于化學(xué)合成抗菌劑，主要通過(guò)重金屬離子使細(xì)菌蛋白質(zhì)變性，從而破壞細(xì)菌DNA結(jié)構(gòu)以發(fā)揮抗菌、殺菌作用，因此不會(huì)產(chǎn)生耐藥性[2]。另外，該藥的銀鹽還具有收斂作用[4]，可減少創(chuàng)面分泌；而鋅鹽有助于補(bǔ)充鋅損失，可增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力及創(chuàng)面愈合能力[5]。銀鋅抑菌霜成分中所含的甘油、凡士林、十八醇等成分，可促進(jìn)創(chuàng)面壞死物質(zhì)自溶并保持局部濕潤(rùn)，有利于組織細(xì)胞生長(zhǎng)；同時(shí)，與磺胺嘧啶銀、鋅制劑相比，銀鋅抑菌霜應(yīng)用乙酸鹽制劑可相應(yīng)減少磺胺類藥物過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。因此，銀鋅抑菌霜從整體上去除了妨礙組織愈合的各種不利因素，利于促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)源性的愈合，為后續(xù)治療創(chuàng)造了良好的創(chuàng)面床基礎(chǔ)。

創(chuàng)面愈合有賴于細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子在內(nèi)的可溶性介質(zhì)間復(fù)雜的相互作用[6]，其修復(fù)過(guò)程是由多種細(xì)胞因子共同參與、復(fù)雜而有序的生物學(xué)過(guò)程[7]。目前，臨床處理創(chuàng)面的方法較多，如暴露治療、半暴露治療及包扎治療，聯(lián)合抗菌藥物及各種生長(zhǎng)因子共同治療等[8]。EGF作為一類具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)與增殖分化、誘導(dǎo)組織愈合相關(guān)蛋白質(zhì)和多肽生成的物質(zhì)，在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中起重要作用[9]。在內(nèi)源性EGF減少的情況下，給予外源性EGF，可快速啟動(dòng)修復(fù)過(guò)程。本研究觀察組在有良好創(chuàng)面床基礎(chǔ)上應(yīng)用EGF凝膠，能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞、表皮組織生長(zhǎng)及肉芽組織生成，加快創(chuàng)面組織的修復(fù)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10，11]；而且可提高創(chuàng)面愈合速率及縮短完全愈合時(shí)間，顯著減少個(gè)人體質(zhì)、易感因素外引發(fā)創(chuàng)面感染、過(guò)敏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

自有上皮組織生長(zhǎng)是個(gè)相對(duì)緩慢的過(guò)程，為保證其生長(zhǎng)過(guò)程順利，應(yīng)積極創(chuàng)造良好的創(chuàng)面環(huán)境，比如創(chuàng)面清創(chuàng)。因Ⅲ度創(chuàng)面愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌越易在創(chuàng)面表面形成延緩生長(zhǎng)的細(xì)菌生物膜，而針對(duì)細(xì)菌生物膜最好的方法是機(jī)械清除，如銳性或超聲清創(chuàng)等[12]。另外，在創(chuàng)面愈合后期，肉芽組織的生長(zhǎng)往往超過(guò)表皮生長(zhǎng)覆蓋的速度；所以需要控制肉芽組織生長(zhǎng)，對(duì)其過(guò)度增生的組織進(jìn)行修剪等相應(yīng)處理。再者，因創(chuàng)面的存在導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)時(shí)間得不到清潔，過(guò)多的皮膚分泌物、殘存藥物等物質(zhì)的積聚形成污垢，又成為細(xì)菌生長(zhǎng)及阻礙皮島生長(zhǎng)的原因。因此，有目的清創(chuàng)是促進(jìn)Ⅲ度難愈創(chuàng)面愈合的必經(jīng)過(guò)程，單純藥物的應(yīng)用并不能替代清創(chuàng)。清創(chuàng)是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)，徹底清創(chuàng)是防止創(chuàng)面感染的重要措施，及時(shí)閉合創(chuàng)面又是防止組織進(jìn)一步發(fā)生壞死的重要手段。當(dāng)完成對(duì)創(chuàng)面的預(yù)判工作后，適當(dāng)?shù)膭?chuàng)基處理、合適的敷料覆蓋以及閉合方法在加速愈合中有重要作用。本研究應(yīng)用藥物治療的同時(shí)積極進(jìn)行有效清創(chuàng)，主要有以下作用：①有效清除壞死組織以減少新生組織生長(zhǎng)的障礙，為其快速生長(zhǎng)留出空間；同時(shí)，可減少壞死組織分解及降解過(guò)程中毒素吸收對(duì)患者機(jī)能狀態(tài)的影響；而且徹底開放膿腔，有利于膿液及壞死組織的充分引流[13]。②清除細(xì)菌生物膜可有效減輕細(xì)菌負(fù)荷，減輕部分嚴(yán)重感染情況下組織炎癥水腫的高張力狀態(tài)，對(duì)于有效控制感染至關(guān)重要。③清除過(guò)多增生的肉芽組織的主要目的是減輕感染，利于表皮組織順利蔓延生長(zhǎng)，減輕后期瘢痕增生。肉芽組織生長(zhǎng)是深部組織損傷修復(fù)的必然過(guò)程，初期肉芽組織利于組織生長(zhǎng)或植皮修復(fù)，但隨時(shí)間延長(zhǎng)，肉芽組織老化暗淡，細(xì)菌集聚，纖維素過(guò)度沉積，且突出于正常組織表面，凹凸不平，不利于表皮組織生長(zhǎng)。為促進(jìn)修復(fù)、減緩肉芽組織的生長(zhǎng)及過(guò)度水腫，初期可應(yīng)用高滲鹽水濕敷，后期則要根據(jù)肉芽組織增生情況予以清創(chuàng)修剪至平行或略低于皮膚表面水平，但不建議深至纖維板層[14，15]。本研究通過(guò)清創(chuàng)實(shí)現(xiàn)了污染創(chuàng)面向相對(duì)清潔創(chuàng)面轉(zhuǎn)化，由對(duì)治療無(wú)反應(yīng)創(chuàng)面向有反應(yīng)創(chuàng)面轉(zhuǎn)化的過(guò)程，極大地促進(jìn)了難愈創(chuàng)面的恢復(fù)過(guò)程。

需要注意的是，燒傷創(chuàng)面深度多由淺入深過(guò)渡，即由淺Ⅱ度、深Ⅱ度創(chuàng)面逐步過(guò)渡至Ⅲ度創(chuàng)面，其間多無(wú)明確界限，深Ⅱ度創(chuàng)面的愈合對(duì)Ⅲ度創(chuàng)面的愈合速度起關(guān)鍵作用。因此，在治療中不應(yīng)忽視深Ⅱ度創(chuàng)面的處理，要避免過(guò)度清創(chuàng)加重?fù)p傷、延緩愈合。另外，針對(duì)創(chuàng)面治療中不同的愈合階段，使用不同的功能性敷料，對(duì)于創(chuàng)面愈合的促進(jìn)作用也尤為顯著[16]。

本研究觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，主要與合理藥物配合、有效的創(chuàng)面處理使創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著縮短有關(guān)。不良反應(yīng)發(fā)生的原因主要是感染、過(guò)敏、長(zhǎng)時(shí)間潮濕環(huán)境等，臨床表現(xiàn)也以變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎為主。因此，在積極預(yù)防及處理不良反應(yīng)的同時(shí)，仍應(yīng)以積極封閉創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短愈合時(shí)間作為治療的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)大部分小面積Ⅲ度燒傷創(chuàng)面可通過(guò)清創(chuàng)聯(lián)合銀鋅抑菌霜、EGF凝膠濕敷的保守治療促進(jìn)創(chuàng)面愈合，適宜拒絕手術(shù)、要求門診保守治療的患者及不具備手術(shù)條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展應(yīng)用。但本研究未對(duì)較大面積的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行觀察，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證該方法的有效性。