李艷萍，龔君，涂子為，彭世義

（江西省腫瘤醫(yī)院，南昌330029）

放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，5年總生存率達80%左右[1-3]，但放療的損傷也不容忽視，鼻咽癌放療后鼻咽部壞死是放療后嚴重的損傷之一，尤其二程放療后，鼻咽部壞死導致大出血是主要的非腫瘤死亡原因。文獻報道[4]手術清除壞死組織并顱底重建取得了一定療效，但因手術難度大，有能力開展此類手術的單位不多，因此目前對于鼻咽部壞死尚缺乏一致的有效治療方法。2016年12月我院頭頸放療科開展了鼻咽鏡下清除壞死組織并沖洗鼻咽腔的技術，取得了一定的療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院頭頸放療科2014年10月-2018年7月收治的41例鼻咽癌放療后鼻咽部壞死患者的臨床資料，年齡33-72歲，中位年齡57歲，男32例，女9例；T1期1例（復發(fā)后分期），T2期3例，T3期12例，T4期25例；除1例為Ⅰ期患者（復發(fā)分期），其余40例均為Ⅲ-Ⅳ期患者；合并糖尿病3例，合并高血壓6例，合并皮肌炎1例；41例患者均有頭痛及鼻部惡臭；鼻咽癌首程放療后出現(xiàn)鼻咽部壞死34例，二程放療后7例；首程放療均采用調強放療，GTV 70-72Gy/31-32次，高危CTV 60Gy/31-32次，低危CTV 50-54Gy/31-32次；誘導化療3例，同期化療+輔助化療20例，誘導化療+同期化療7例，誘導化療+同期化療+輔助化療1例；化療方案：同期化療為順鉑80mg/m2，每3周1次；誘導化療及輔助化療為多西他賽75mg/m2d1、順鉑40mg/m2d1-3或奈達鉑80mg/m2d1或洛鉑30mg/m2d1，每4周重復；或吉西他濱800mg/m2d1.8、順鉑40mg/m2d1-3，每3周重復。37例患者行鼻咽部壞死物細菌培養(yǎng)，30例有細菌和/或真菌生長，其中金黃色葡萄球菌15例，銅綠假單胞菌5例，白色念珠菌4例，鮑曼不動桿菌2例，大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯菌2例，奇異變形桿菌2例，表皮葡萄球菌1例，耳葡萄球菌1例，化膿性鏈球菌1例，木糖氧化產堿菌1例，斯氏假單胞菌1例。按鼻咽壞死程度將壞死分為鼻咽壞死前期（Ⅰ期）：鼻咽黏膜的缺血變性；軟組織壞死期（Ⅱ期）：黏膜壞死向縱深發(fā)展，除淺表粘膜壞死外，還有鼻咽各壁深層組織如粘膜下組織、肌肉、脂肪、筋膜等軟組織壞死；骨壞死期（Ⅲ期）：顱底骨質壞死，可伴有骨髓炎[5]。本組患者Ⅰ期4例，Ⅱ期22例，Ⅲ期15例。

1.2 分組與治療 2016年12月以后的患者均采用鼻咽鏡下清除壞死組織并沖洗鼻咽腔（鏡下沖洗組），方法為：在纖維鼻咽鏡直視下，采用鼻咽活檢鉗清除壞死組織，直至見新鮮肉芽組織，并將清除的壞死組織送細菌培養(yǎng)，將頭皮針軟管固定于咽拭子棉簽上,經下鼻道或中鼻道插入鼻咽部，先予1%-2%雙氧水50-100ml沖洗鼻咽腔，然后用生理鹽水250ml沖洗鼻咽，再用糜蛋白酶32mg加入100ml生理鹽水沖洗鼻咽腔，最后用甲硝唑200ml及康復新200ml沖洗，每周2-3次，間隙期按常規(guī)沖洗方法沖洗。2016年12月以前的患者采用常規(guī)沖洗（常規(guī)沖洗組），即采用鼻咽沖洗壺經前鼻孔給予1-2%雙氧水50-100ml沖洗鼻咽腔，然后用生理鹽水250ml沖洗鼻咽，每日2-3次。兩組均給予糜蛋白酶32mg稀釋后分次滴鼻、甲硝唑靜脈抗炎，以及根據(jù)藥敏結果給予抗生素抗炎處理，根據(jù)疼痛評分給予鹽酸羥考酮止痛處理。

1.3 療效評估 末次隨訪日期2018年9月30日，療效評估：愈合為鼻咽潰瘍壞死創(chuàng)面被正常粘膜覆蓋，癥狀消失；好轉為鼻咽潰瘍壞死創(chuàng)面改善，壞死組織減少，惡臭消失，癥狀改善；無效為鼻咽潰瘍創(chuàng)面壞死未改善，癥狀未改善甚至加重或因潰瘍大出血死亡；有效率=（愈合例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%；治愈率=愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組資料的臨床特征、有效率、治愈率采用卡方檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 兩組患者在中位年齡、性別、T分期、總分期、是否存在合并糖尿病、高血壓或皮肌炎等合并癥、是否合并化療、是否為二程放療、放療結束至出現(xiàn)壞死的中位時間、是否細菌培養(yǎng)以及鼻咽壞死分期的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鏡下沖洗組患者疼痛改善優(yōu)于常規(guī)沖洗組（P=0.019）；兩組臨床特征見表1。

2.2 轉歸 中位隨訪19個月，全組共有24例鼻咽部壞死患者治療有效，其中鏡下沖洗組有效率為77.8%，常規(guī)沖洗組為43.5%（P=0.027，見表2）；17例鼻咽部壞死患者痊愈，其中鏡下沖洗組治愈率61.1%，常規(guī)沖洗組為26.1%（P=0.024，見表3），11例Ⅱ期壞死患者采用鏡下沖洗組均痊愈，另11例采用常規(guī)沖洗組僅1例痊愈，7例進展為Ⅲ期，4例因大出血死亡（P=0.000，見表4）；而Ⅲ期患者的有效率分別為57.1%（4/7）、62.5%（5/8）。

3 討論

鼻咽部放射性壞死是鼻咽癌放療后嚴重并發(fā)癥之一，在纖維鼻咽鏡下往往表現(xiàn)為鼻咽部被大量痂皮或黏稠分泌物覆蓋，多呈黃褐色；鼻咽黏膜壞死呈絮狀，伴有不同程度組織缺損；部分潰瘍較深，嚴重者見頸內動脈搏動，潰瘍亦可向后向上破壞斜坡及蝶竇底壁，見骨質暴露；活檢病理為壞死組織，無腫瘤細胞，排除腫瘤復發(fā)所致鼻咽部潰瘍。臨床表現(xiàn)常為鼻腔惡臭、頭痛、鼻出血或耳道出血，即使首次使用調強放療，其發(fā)病率達1.7%[6]，復發(fā)再治者接受二程IMRT或SRT，鼻咽潰瘍和(或)致死性鼻咽大出血的發(fā)生率則增至33%-50%[7,8]。鼻咽潰瘍自愈率較低，因此鼻咽部一旦出現(xiàn)潰瘍壞死及感染如不進行積極處理，潰瘍壞死及感染將繼續(xù)加重，侵及大血管、顱底骨質、腦膜，出現(xiàn)大出血、頑固性頭痛、顱內感染等嚴重后遺癥，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及患者生命[9]。本組共有15例Ⅲ期壞死患者，僅1例痊愈，3例因大出血死亡；4例Ⅰ期壞死患者最終均痊愈。

表1 兩組資料的臨床特征

表2 兩種不同沖洗方式治療鼻咽部壞死的有效率比較n(%)

表3 兩種不同沖洗方式治療鼻咽部壞死的治愈率比較n(%)

表4 不同沖洗方式對鼻咽部軟組織壞死期轉歸的影響n(%)

一直以來，放療后鼻咽壞死的治療沒有統(tǒng)一的標準，主要治療手段是保守治療，如抗感染、鼻咽局部用藥，但療效有限。何碧儀[10]報道40例鼻咽癌放療后壞死患者經鼻內鏡下清除壞死組織，3個月后頭痛及鼻臭癥狀均有緩解，17例愈合；吳君心等[11]報道60例鼻咽癌放療后壞死患者均經鼻咽鏡下鼻咽清創(chuàng)術及全身或局部抗感染治療后，中位隨訪12.5月，全組患者癥狀均有不同程度緩解，33例存活，7例死于大出血。本組鏡下沖洗組采用纖維鼻咽鏡下清除鼻咽部痂皮、壞死組織，予雙氧水、糜蛋白酶、甲硝唑、康復新等溶液鏡下沖洗鼻咽腔，并配合全身抗炎營養(yǎng)支持治療，有效率由常規(guī)沖洗組的43.5%提高到77.8%（P=0.027），治愈率由26.1%提高至61.1%，與文獻報道相符。進一步分層分析，發(fā)現(xiàn)對于Ⅰ期壞死患者經常規(guī)沖洗輔以全身抗炎及營養(yǎng)支持處理也能達到滿意療效；但對Ⅱ期壞死患者，鏡下沖洗療效明顯，治愈率為100%，而常規(guī)沖洗組僅為9.1%（P=0.000），有7例最終進展為Ⅲ期，4例因大出血導致死亡。但對Ⅲ期壞死患者，有效率分別為57.1%（4/7）、62.5%（5/8），差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能為Ⅰ期壞死表淺，壞死組織不明顯，經加強沖洗并予抗炎營養(yǎng)支持處理就可治愈；對于Ⅱ期壞死患者通過清除潰瘍表面壞死組織充分暴露新鮮肉芽組織，局部感染灶被清除或范圍縮小，再經雙氧水殺菌，糜蛋白酶分解分泌物、降低粘稠度以利于沖洗，以及甲硝唑抗厭氧菌處理，最后再利用康復新液在鼻咽腔創(chuàng)面修復中能夠改善微循環(huán)，加速壞死組織的脫落，消除黏膜水腫促進新鮮肉芽組織增生的作用[12]，使得潰瘍得以逐漸愈合；而骨壞死期則因纖維鼻咽鏡下用鼻咽活檢鉗較難清除壞死的骨組織，也因顱底骨解剖結構復雜，容易誤傷及周邊大血管及神經，非外科醫(yī)生不敢進行大范圍徹底清除，因此鏡下沖洗也鮮有治愈。對于骨壞死期患者，我們主張通過外科途徑徹底清創(chuàng)處理,壞死組織，充分暴露新鮮肉芽組織，以提高鼻咽沖洗效果，盡可能防止Ⅲ期壞死的發(fā)生。

總之，在鼻內鏡下對鼻咽壞死組織進行積極清創(chuàng)處理，再配合有效的鼻咽沖洗是治療鼻咽癌放療后鼻咽部潰瘍壞死的一種有效治療手段，尤其是對軟組織壞死期患者較保守治療更為有效，可明顯改善病人生存質量和預后，值得臨床推廣。