陳雙濤,董秋月,張翼飛,李 晶,魏召勸,孔濤濤,張旭輝,張曉玲,王俊江,張亞麗

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty, TKA)是治療終末期骨關節(jié)炎非常成功的手術方式[1]。然而，TKA術后早期，30%～60%的患者要經受中重度疼痛[2-4]，嚴重的疼痛增加了功能鍛煉難度，延長了恢復時間，降低了患者滿意度[5-7]。目前，TKA圍術期多模式鎮(zhèn)痛被大部分患者所接受，但哪種鎮(zhèn)痛方案最好，仍然沒有一致的意見，未形成指南性的建議。連續(xù)股神經阻滯(continuous femoral nerve block， CFNB)因良好的鎮(zhèn)痛效果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，被認為是TKA術后鎮(zhèn)痛的“金標準”[8]，但其降低了股四頭肌肌力，增加了術后跌倒的風險，延緩了術后早期的運動鍛煉。而收肌管阻滯(adductor canal block， ACB)因為只阻滯感覺神經，對股四頭肌肌力影響更小，可以更早的康復鍛煉。因此建議ACB作為TKA術后鎮(zhèn)痛選擇的醫(yī)生逐漸增多[9-10]。但單次收肌管阻滯(single-shot adductor canal blocks， SACB)和連續(xù)收肌管阻滯(continuous adductor canal blocks， CACB)哪種方法更好，尚未達成一致的意見。另外，無論ACB還是股神經阻滯(FNB)，因為神經支配區(qū)域的問題，對膝關節(jié)前方和內側鎮(zhèn)痛效果良好，對膝關節(jié)后方的鎮(zhèn)痛效果不佳。關節(jié)周圍注射混合藥物(periarticular multimodal drug injection， PMDI)因為簡單、安全、有效，被臨床廣泛應用[11]，但對膝關節(jié)前方的鎮(zhèn)痛效果不佳。因此，筆者認為ACB和PMDI的聯(lián)合應用，互相彌補鎮(zhèn)痛作用的不足，應該是一種比較理想的鎮(zhèn)痛組合方案，且對于阻滯方式，筆者更傾向于選擇SACB。本研究旨在評價SACB聯(lián)合PMDI用于TKA術后鎮(zhèn)痛，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛“金標準”CFNB相比較，是否在疼痛緩解、功能的恢復、患者的滿意度方面更有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3—9月在我科行單側TKA的膝骨性關節(jié)炎患者100例。納入標準：符合重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準(Kellgren-Lawrence分級，Ⅳ級)；接受單側TKA；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡≤75歲；積極配合臨床試驗。排除標準：患精神、心理類疾病，不能簽署知情同意書及不能配合疼痛評分者；已知對注射藥物過敏或耐受者；患肢有神經性疼痛或感覺錯亂者；患膝關節(jié)曾行其他骨科手術者；患心力衰竭、腎功能不全、凝血功能障礙等疾病者；神經阻滯禁忌證患者。男28例，女72例，年齡58～75歲，平均65.52歲。按照鎮(zhèn)痛方式分為觀察組和對照組，每組50例。本研究經我院倫理委員會討論批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者術前2 d開始口服洛索洛芬鈉片(60 mg，3/d)進行超前鎮(zhèn)痛，手術采用全身麻醉，膝關節(jié)正中切口髕旁內側入路，使用PS假體，不置換髕骨，不放置引流管，術中僅安裝假體時使用止血帶，術后患膝冷敷2 d，術后第1天即開始主動及被動膝關節(jié)屈伸訓練，口服洛索洛芬鈉片(60 mg，3/d)至術后第7天。如術后疼痛控制不佳，視覺模擬評分法(VAS)評分>4分，則進行補救鎮(zhèn)痛：雙氯芬酸鈉利多卡因注射液2 ml，肌內注射。手術由同一組醫(yī)生完成。觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI。全身麻醉實施前，給予超聲引導下單次隱神經阻滯，將高頻超聲探頭置于髂前上棘與髕骨連線的中點處，清晰顯示收肌管結構，采用平面內進針技術定位穿刺到收肌管內股動脈周圍，單次注入0.5%羅哌卡因200 mg+腎上腺素0.1 mg，超聲顯示藥液在股動脈周圍均勻散開。在術中完成截骨之后安裝假體之前給予PMDI(0.5%羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.3 mg、氯諾昔康8 mg用注射用水稀釋至50 ml)，注射部位：后關節(jié)囊、腓腸肌內外側頭止點、內外側副韌帶股骨及脛骨止點注射(避免混合藥物滲透至腓總神經區(qū)域)40 ml，安裝好假體后，剩余的10 ml混合藥物注射于髕韌帶及股四頭肌肌腱部。對照組給予超聲引導下CFNB。全身麻醉實施前，將高頻超聲探頭置于腹股溝橫韌帶位置，在腹股溝韌帶中外1/3處下方、股動脈外側找到股神經，穿刺針穿刺到股神經后內側給藥，注入0.5%羅哌卡因200 mg+腎上腺素0.1 mg。將導管置入股神經周圍，連接電子自控鎮(zhèn)痛泵，術后持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因(背景劑量5 ml/h，追加劑量每次5 ml)。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛情況：記錄2組術后6、24、48、72 h靜態(tài)和動態(tài)時VAS評分。評分標準：0為完全不痛，1～3為輕微疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為疼痛難以忍受。

1.3.2肌力：評估2組在術后6、24、48、72 h的股四頭肌肌力。0級：肌肉無收縮；1級：肌肉輕微收縮，肢體不能平移；2級：肢體可以平移，不能抬離床面；3級：可以抬離床面，不能抵抗阻力；4級：可以抵抗阻力，但較正常弱；5級：正常肌力。

1.3.3血液指標：術后1、2、5 d分別采用希森美康XN2800-B3全自動血液分析儀、普門PA-990全自動特定蛋白分析儀、日立7600-020-TSE全自動生化分析儀對術后患者白細胞計數(shù)(white blood cell count, WBC)、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、血糖等應激指標進行檢測。

1.3.4術后滿意度：術后7 d由患者對術后恢復過程的滿意程度做出總體評價。1分為不滿意，2分為一般，3分為滿意，4分為很滿意。

1.3.5術后情況：記錄患者術后補救鎮(zhèn)痛藥物的應用劑量，有無惡心、嘔吐、切口感染、神經麻痹、跌倒等情況。

2 結果

2.1一般資料 2組年齡、性別、BMI、關節(jié)活動度、手術時間、止血帶時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組行單側TKA的膝骨性關節(jié)炎患者一般資料比較

注：觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI，對照組給予CFNB；TKA為全膝關節(jié)置換術，BMI為體重指數(shù)，SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關節(jié)周圍注射混合藥物，CFNB連續(xù)股神經阻滯

2.2靜態(tài)和動態(tài)VAS評分 觀察組術后6、24 h靜態(tài)和動態(tài)VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術后48、72 h靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組行單側TKA的膝骨性關節(jié)炎患者術后不同時間靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較分)

注：觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI，對照組給予CFNB；VAS為視覺模擬評分法，SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關節(jié)周圍注射混合藥物，CFNB為連續(xù)股神經阻滯；與對照組比較，aP<0.05

2.3股四頭肌肌力比較 觀察組術后6、24、48、72 h股四頭肌肌力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組行單側TKA的膝骨性關節(jié)炎術后不同時間股四頭肌肌力比較級)

注：觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI，對照組給予CFNB；SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關節(jié)周圍注射混合藥物，CFNB為連續(xù)股神經阻滯；與對照組比較，aP<0.05

2.4應激指標比較 觀察組術后1、2 d CRP、血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術后5 d CRP、血糖水平及術前、術后各時間點WBC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5術后7 d時患者對恢復過程滿意度評價 觀察組滿意度評分1、2、3、4分分別為0、2、8、40例，對照組分別為1、5、25、19例。觀察組術后7 d時滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6補救鎮(zhèn)痛藥物的消耗量及術后并發(fā)癥比較 觀察組補救鎮(zhèn)痛藥物劑量為(3.30±0.45)ml，對照組為(5.28±0.63)ml。觀察組補救鎮(zhèn)痛藥物劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組惡心嘔吐的發(fā)生率為8.00%(4/50)，對照組為10.00%(5/50)。2組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均無神經、血管損傷、切口感染、跌倒等嚴重并發(fā)癥。

表4 2組行單側TKA的膝骨性關節(jié)炎術前及術后不同時間的應激指標比較

注：觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI，對照組給予CFNB；WBC為白細胞計數(shù)，CRP為C反應蛋白，SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關節(jié)周圍注射混合藥物，CFNB為連續(xù)股神經阻滯；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

TKA術后鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化是促進患者早期活動和康復的關鍵。筆者認為理想的鎮(zhèn)痛方案應該具備以下幾個特點：保存膝關節(jié)運動能力，更早的功能鍛煉，更快的康復，更短的住院時間，更低的術后并發(fā)癥，更高的患者滿意度。研究表明，CFNB與靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛相比，可顯著減低KTA術后患者對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求量，加快康復進程，提高患者滿意度[12-13]。但因為缺乏對坐骨神經、閉孔神經分布區(qū)域的阻滯，有些患者仍會經受嚴重的膝關節(jié)后方疼痛[14]。本研究發(fā)現(xiàn)對照組膝關節(jié)后方疼痛發(fā)生率高于觀察組，這也是對照組術后6、24 h的VAS評分高于觀察組的重要原因之一。有學者采用坐骨神經-股神經聯(lián)合阻滯用于TKA術后鎮(zhèn)痛，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，并認為坐骨神經阻滯是股神經阻滯的一個重要的補充。但在TKA術后鎮(zhèn)痛中，坐骨神經阻滯仍存在爭議，因為坐骨神經阻滯鎮(zhèn)痛是以犧牲下肢的運動為代價而獲得的[15]。而且，同時阻滯坐骨神經和股神經，一方面操作過于復雜，不利于推廣應用；另一方面增加了TKA患者術后跌倒的風險。文獻報道，CFNB用于TKA術后鎮(zhèn)痛，患者術后跌倒的發(fā)生率在1.5%～2.7%[16]。本研究中未發(fā)生TKA術后患者跌倒事件，筆者分析應該與加強患者的教育和術后使用助行器保護有關。但是，CFNB對TKA患者術后肌力的影響是明顯的。本研究結果顯示，觀察組術后6、24、48、72 h股四頭肌肌力高于對照組。

近年來，ACB用于TKA術后鎮(zhèn)痛成為研究熱點。內收肌管是位于大腿中間1/3的腱膜結構，其包含了隱神經、股內側皮神經、股神經股內側肌支、閉孔神經肌支等神經，內收肌管注射局麻藥可導致膝內、前、外側感覺改變，但對運動的影響有限。董秋月等[17]將ACB與FNB用于TKA術后的鎮(zhèn)痛效果比較，認為超聲引導下ACB對TKA術后鎮(zhèn)痛效果良好，較FNB對股四頭肌肌力的影響更小，有利于患者早期功能鍛煉。李燦鋒等[18]ACB與FNB在TKA術后鎮(zhèn)痛療效的Meta分析，認為ACB與FNB在TKA術后鎮(zhèn)痛療效相當，但ACB對股四頭肌肌力影響更小，從而更有利于患者早期活動及功能康復。Gao等[19]的薈萃分析同樣認為，與FNB相比，ACB在沒有降低鎮(zhèn)痛效果的同時，可以更快地恢復運動功能。因此，越來越多的學者建議在TKA術后的鎮(zhèn)痛方案中采用ACB，而不是FNB。李燦鋒等[18]認為ACB具有替代FNB成為TKA術后鎮(zhèn)痛“金標準”的潛能和優(yōu)勢。

但是對于ACB是采用SACB還是CACB，目前還存在爭議。Canbek等[20]進行了一項前瞻性隨機對照研究，認為CACB無論在術后的鎮(zhèn)痛效果還是功能恢復都要優(yōu)于SACB。Lee等[21]做了一項隨機非劣效性試驗認為，與CACB相比，SACB在TKA術后24 h的阿片類藥品消耗量方面是非劣效的，并且可能在TKA術后快速康復、早期出院等方面更具優(yōu)勢。Zhang等[22]做了SACB與CACB用于TKA術后鎮(zhèn)痛比較的Meta分析，認為二者在術后24 h的鎮(zhèn)痛效果是相同的，但CACB有導致導管處感染的風險，而且導管的放置和管理會增加額外的時間和經濟成本。因此，筆者更傾向于采用SACB用于TKA術后鎮(zhèn)痛。但ACB和FNB存在同樣的缺陷，即對膝關節(jié)后方鎮(zhèn)痛作用不足，筆者采用聯(lián)合PMDI試圖彌補ACB用于TKA術后鎮(zhèn)痛的不足。

PMDI是目前被廣泛采用的TKA術后鎮(zhèn)痛方式，但混合藥物的組合方案，目前還沒有統(tǒng)一的標準，主要用藥有麻醉藥、非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、類固醇類藥、兒茶酚胺類等[23-24]。本研究采用的方案為：羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.3 mg、氯諾昔康8 mg用注射用水稀釋至50 ml。Guild等[25]認為膝關節(jié)的關節(jié)囊、內外側副韌帶、股四頭肌肌腱、髕韌帶等部位具有豐富的痛覺感受器,是注射的重點區(qū)域。因同時采用了SACB，腘窩部的鎮(zhèn)痛是弱點，故重點對后關節(jié)囊、腓腸肌內外側頭及內外側副韌帶止點進行注射(用量40 ml)。本研究結果顯示，觀察組TKA術后膝關節(jié)后方疼痛VAS評分低于對照組，且未出現(xiàn)因關節(jié)周圍注射引起的神經損傷、切口感染等并發(fā)癥。

國內有少量關于CACB聯(lián)合局部浸潤麻醉用于TKA術后鎮(zhèn)痛的文獻，未見關于SACB聯(lián)合PMDI用于TKA術后鎮(zhèn)痛的報道。蔣秋香等[26]采用CACB聯(lián)合關節(jié)周圍浸潤用于TKA術后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)CACB聯(lián)合關節(jié)周圍浸潤在膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果更完善，疼痛應激反應下降，不良反應少。本研究結果顯示，觀察組術后1、2 d CRP、血糖水平等應激反應指標低于對照組，提示SACB聯(lián)合PMDI鎮(zhèn)痛效果更理想，疼痛應激反應下調。鄭勝宇等[27]也認為，CACB配合局部浸潤與CFNB相比，在患者術后步行疼痛感、股四頭肌肌力方面均具有優(yōu)勢，更適合于TKA術后鎮(zhèn)痛。Xing等[28]應用CACB聯(lián)合局部浸潤麻醉與單獨應用局部浸潤麻醉用于TKA術后鎮(zhèn)痛隨機對照試驗的Meta分析，認為與單獨應用局部浸潤麻醉組相比，聯(lián)合組更能顯著降低疼痛評分和阿片類藥品消耗量。

筆者采用了SACB聯(lián)合PMDI用于TKA術后鎮(zhèn)痛取得了良好的臨床結果，二者的聯(lián)合應用起到了互補的作用。本研究結果顯示，觀察組無論在術后24 h內的VAS評分、術后6、24、48、72 h的股四頭肌肌力、術后滿意度評分、術后補救藥物劑量等方面均優(yōu)于對照組。2組術后48 h和72 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，筆者認為與觀察組藥物的代謝、作用減弱有關。

綜上所述，SACB聯(lián)合PMDI鎮(zhèn)痛用于TKA臨床效果良好，在疼痛緩解、功能恢復、患者滿意度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的“金標準”CFNB。