李麗輝，王 麗，趙德強

胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma, ERMS)是軟組織肉瘤常見類型，好發(fā)于頭頸部、泌尿生殖道、四肢軟組織，而原發(fā)于骨組織者極為罕見[1]，筆者收集我院10年間2例經(jīng)手術(shù)病理證實為四肢長骨ERMS患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)資料，并結(jié)合相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)分析，以期提高臨床對此病的診治水平。

1 臨床資料

1.1 對象 收集本院2005-01至2018-12間經(jīng)手術(shù)病理確診的長骨原發(fā)性ERMS患者2例，男、女各1例，年齡分別為13、14歲。病例1，男13歲，1個月前外傷后出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)局部疼痛，活動受限而就診，行X線平片檢查發(fā)現(xiàn)病變；病例2，女14歲，因6個月前感覺左側(cè)小腿內(nèi)側(cè)中上段出現(xiàn)壓痛，并可觸及質(zhì)地較硬的腫物突起而就診。

1.2 方法 2例患者均行GE Revolution XR/d型800 mA數(shù)字化X線機平片檢查，其中1例行ECT檢查，1例行MRI檢查(場強1.5T超導(dǎo)型，Siemens的Somatom)，成像參數(shù)：T1WI：TR/TE 690/12 ms，T2WI：TR/TE 5000/60 ms，層厚8 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣256×256。

1.3 結(jié)果

1.3.1 影像表現(xiàn) 病例1：X線平片檢查顯示右側(cè)尺骨近端見囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)(圖1A、B)，病灶輕度膨脹，并突破骨皮質(zhì)，見少量層狀骨膜反應(yīng)，周緣見軟組織腫塊影；ECT檢查提示右側(cè)尺骨近端及尺骨鷹嘴濃聚影。病例2：X線平片檢查顯示左側(cè)脛骨中上段髓腔內(nèi)可見溶骨性骨質(zhì)破壞(圖2A、B)，未見鈣化與死骨，邊界模糊，輕度膨脹，可見輕度層狀骨膜反應(yīng)，周緣軟組織稍腫脹；MRI顯示左側(cè)脛骨中上段髓腔內(nèi)可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，累及范圍7.1 cm×2.6 cm×2.8 cm，周緣形成軟組織腫塊影，T1WI呈低信號，內(nèi)見斑片狀稍高信號(圖2C)，T2WI呈稍高信號(圖2D)，Gd-DTPA增強掃描腫塊呈明顯不均勻強化，其內(nèi)囊變壞死區(qū)未見強化(圖2E)。

1.3.2 病理結(jié)果 病例1：腫瘤細(xì)胞小，異型性明顯，部分核偏位，瘤細(xì)胞呈片巢狀、條索狀浸潤，胞漿

圖1 長骨胚胎性橫紋肌肉瘤影像學(xué)及病理圖(患者1，男，13歲)

A、B.右側(cè)尺骨近端呈溶骨性骨質(zhì)破壞，輕度膨脹，邊界不清，腫瘤突破內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，見少量層狀骨膜反應(yīng)(箭頭所示)，周緣軟組織腫脹；C.腫瘤細(xì)胞小，異型性明顯，呈梭形、多角形或不規(guī)則形，胞漿豐富紅染，核異型性明顯，部分核偏位深染，偶見核分裂象(HE×400)；D、E.免疫組織化學(xué)分別顯示Myoglobin與MyoD1呈陽性表達

豐富紅染(圖1C)，浸潤破壞周圍骨組織及軟骨組織。瘤細(xì)胞巢間纖維組織明顯增生；免疫組織化學(xué)染色顯示Myoglobin(+)(圖1D)、Vim(+)、Desmin(+)、Actin(部分+)、SMA(少數(shù)+)、MyoD1(+)(圖1F)、CK(-)、EMA(-)、S-100(-)、CEA(-)、HMB45(-)、CD99(-)、LCA(-)。病例2：瘤細(xì)胞彌漫分布，部分成簇(圖2F)，瘤細(xì)胞呈梭形、多角形或不規(guī)則形，胞漿紅染，核異型性明顯，深染，偶見核分裂象，部分間質(zhì)黏液變性；侵犯骨質(zhì)并見壞死及死骨。免疫組織化學(xué)染色顯示Desmin(+) (圖2G)、Myogenin(部分+)(圖2H)、Vim(+)、Actin(局部+)、SMA(少數(shù)+)、MyoD1(+)、CK(-)、CD99(-)、S100(-)。

圖2 長骨胚胎性橫紋肌肉瘤影像學(xué)及病理圖(患者2，女，14歲)

A、B.左側(cè)脛骨中上段髓腔內(nèi)可見溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界模糊，輕度膨脹，可見輕度層狀骨膜反應(yīng)(箭頭所示)，周緣軟組織稍腫脹；C、D、E.腫瘤T1WI呈低信號，內(nèi)見斑片狀稍高信號(箭頭所示)，T2WI呈稍高信號，增強掃描腫塊呈明顯不均勻強化；F.瘤細(xì)胞彌漫分布，呈成簇狀、片巢狀分布(HE×100)；G、H.免疫組織化學(xué)顯示Desmin與Myogenin呈陽性表達

2 討 論

2.1 臨床特點 橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)是一種起源于原始間質(zhì)細(xì)胞的少見軟組織惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤的組織學(xué)形態(tài)及分子遺傳學(xué)特征，WHO將其分為ERMS、腺泡狀橫紋肌肉瘤及多形性橫紋肌肉瘤三種病理亞型，其中ERMS約占RMS的60%，好發(fā)于兒童及青少年，男性多于女性，發(fā)病年齡分布呈現(xiàn)出 “嬰幼兒期” 與“大童期”兩個高峰特征[2]。ERMS表現(xiàn)出高度惡性腫瘤的生物學(xué)行為，早期即可沿血管、淋巴管發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ERMS最常見的發(fā)病部位為頭頸部的口腔、眼眶、中耳、腦膜、鼻腔等腔隙型器官，且以5～9歲的兒童多見；其次為泌尿生殖系統(tǒng)，發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的腫瘤最常累及嬰幼兒陰道，位于睪丸者多見于青少年及兒童；少數(shù)發(fā)生于四肢者多位于大童與青少年的軟組織，而原發(fā)于四肢長骨的ERMS更為罕見[3]。長骨原發(fā)性ERMS的臨床癥狀與腫瘤原發(fā)部位、體積大小，是否壓迫及侵犯神經(jīng)有關(guān)，主要表現(xiàn)為患肢持續(xù)性、進行性的酸脹、疼痛，可觸及質(zhì)地較硬的實性腫塊，且病灶無移動性，按壓患處可使疼痛加重；腫瘤位于關(guān)節(jié)附近時，可引起相應(yīng)關(guān)節(jié)活動受限；隨著病情迅速發(fā)展，相鄰皮膚可出現(xiàn)紅腫熱痛及破潰、出血表現(xiàn)；當(dāng)腫瘤病程發(fā)展為中晚期時，絕大多數(shù)因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。本組2例四肢長骨ERMS患肢均處于少年期，且均以患肢疼痛為首發(fā)臨床癥狀，觸之患處均有壓痛，基本與文獻[3]報道一致。

2.2 病理特點 骨原發(fā)性ERMS的組織學(xué)形態(tài)與原發(fā)于軟組織的腫瘤相似，鏡下可見大量橫紋肌母細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉源性細(xì)胞，瘤細(xì)胞呈圓形、短梭形、蝌蚪形、蜘蛛樣等多種形態(tài)，胞質(zhì)強嗜酸與胞質(zhì)內(nèi)橫紋提示瘤細(xì)胞終末分化[4]；基質(zhì)中含有少量膠原及數(shù)量不等的黏液。橫紋肌母細(xì)胞的存在是橫紋肌肉瘤最具特征性的診斷特點，其可表現(xiàn)為帶狀蝌蚪樣、球拍樣及折稻草樣，胞漿深嗜酸性[5]。但在普通光學(xué)顯微鏡下，特征性的橫紋肌母細(xì)胞難以清晰顯示，因此免疫組織化學(xué)染色在診斷ERMS中必不可少[6]。波形蛋白(Vimentin)主要用于鑒別癌與肉瘤，敏感性高、特異性差；肌紅蛋白(Myogenin)廣泛存在于心肌和骨骼肌，對橫紋肌腫瘤細(xì)胞特異性高，敏感性差；肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)是橫紋肌腫瘤的一種標(biāo)記物，對橫紋肌肉瘤有高度的特異性和敏感性；結(jié)蛋白(Desmin)是廣泛存在于平滑肌與骨骼肌內(nèi)的一種細(xì)胞骨架蛋白，對橫紋肌肉瘤診斷具有價值；平滑肌肌動蛋白(SMA)是一種標(biāo)記平滑肌的肌動蛋白，與Actin抗體聯(lián)合使用，可用于研究RMS與平滑肌肉瘤。陳薇等[7]報道，聯(lián)合應(yīng)用Vimentin、Desmin、SMA、Myogenin四種抗體，并結(jié)合光鏡瘤細(xì)胞特點即可對此病確診。本組2例免疫組織化學(xué)中，其Myoglobin、MyoD1、Vimentin、Desmin與SMA均呈不同程度的陽性表達，再結(jié)合光鏡細(xì)胞表現(xiàn)，較易確診。

2.3 影像表現(xiàn) 骨原發(fā)性ERMS極其罕見，文獻[8]報道發(fā)生于腦膜旁顱骨、外耳道旁顳骨和乳突，鼻腔、鼻竇旁骨板和眼眶周圍骨板的ERMS實際上大多是鄰近部位軟組織ERMS侵蝕周圍骨組織所致，并非為骨原發(fā)性ERMS。因此是否為骨原發(fā)性ERMS需結(jié)合臨床各項相關(guān)檢查，以排除其他原發(fā)組織器官轉(zhuǎn)移至骨的ERMS，其中影像學(xué)檢查在排查過程中是不可缺少的。國內(nèi)外文獻對原發(fā)于骨的ERMS影像表現(xiàn)報道極少，作者僅根據(jù)現(xiàn)有影像資料對其進行以下分析。

X線平片及CT對骨膜、鈣化反應(yīng)比較敏感，MRI具有良好的軟組織分辨率，可以顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系以及與周圍肌肉和血管、神經(jīng)的關(guān)系情況，尤其對骨髓更敏感，能根據(jù)骨髓信號改變發(fā)現(xiàn)早期的病變，X線平片+MRI在經(jīng)濟與低輻射劑量的前提下，能為臨床提供骨腫瘤更多的影像學(xué)信息，從而提高對病變診斷的準(zhǔn)確性[9]。骨原發(fā)性ERMS為高度惡性腫瘤，具有惡性骨腫瘤的一般特征，因其起源于骨髓腔，X線平片主要表現(xiàn)為骨髓腔溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界模糊，可有輕度膨脹性，突破骨皮質(zhì)可在周緣軟組織形成腫塊，層狀且不連續(xù)的骨膜反應(yīng)體現(xiàn)了惡性骨腫瘤對骨組織破壞大于修復(fù)的特點，本組2例在腫瘤突破骨皮質(zhì)后的周緣均可見層狀且不連續(xù)的骨膜反應(yīng)。在MRI檢查中，有文獻[10]報道原發(fā)于顳骨巖部與乳突部的ERMS在T1WI上以稍低信號為主，在T2WI上呈不均勻高信號，可能是腫瘤在密集的腫瘤細(xì)胞之間有大小不等的黏液樣間質(zhì)區(qū)，增強后不均勻中度強化。本組患者2的MRI檢查表現(xiàn)基本與上述發(fā)生于其他部位骨質(zhì)的ERMS一致，但本例T1WI中的瘤體內(nèi)見斑片狀稍高信號，筆者認(rèn)為是瘤內(nèi)出血所致。

2.4 鑒別診斷 長骨原發(fā)性ERMS主要需與尤文肉瘤、嗜酸性肉芽腫鑒別：(1)尤文肉瘤在青少年常見惡性腫瘤中僅次于骨肉瘤位于第二位[11]，患者發(fā)病年齡較ERMS稍大，多在10歲以上，常有不規(guī)則發(fā)熱、繼發(fā)性貧血、白細(xì)胞增高及紅細(xì)胞沉降率增快。位于四肢長骨的尤文肉瘤常常位于骨干，在影像檢查中多可見蔥皮樣、多層狀骨膜反應(yīng)。病理檢查中，腫瘤細(xì)胞傾向于集合在血管間隙，形成假玫瑰型或菊形團樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞CD99與神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)呈陽性表達。(2)嗜酸性肉芽腫(langerhans’cell histiocvtosis，LCH)多見于20歲以下的青少年和兒童，臨床主要癥狀為局部疼痛、壓痛，軟組織腫塊或腫脹。實驗室檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，但分類嗜酸性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率可增快。處于組織細(xì)胞增殖期LCH大多可見層狀骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊，在影像學(xué)檢查中與骨惡性腫瘤混淆，但隨病程進入肉芽腫期與消退修復(fù)期，其影像表現(xiàn)呈現(xiàn)出良性病變的特征。病理檢查以局限性朗格漢斯組織細(xì)胞增多為特點，組織細(xì)胞增殖期，病灶內(nèi)含軟而易碎的脂肪和壞死組織；肉芽腫期，組織細(xì)胞增多，單核細(xì)胞與泡沫細(xì)胞多見；消退期，結(jié)締組織增生，病灶發(fā)生纖維化或骨化。

2.5 臨床治療 由于極低的發(fā)病率，目前尚無制定針對原發(fā)于長骨的ERMS的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，目前臨床通常按照ERMS常規(guī)治療進行，即手術(shù)切除輔以放、化療，提倡在手術(shù)切除前行早期聯(lián)合化療，目的在于消除亞臨床轉(zhuǎn)移，降低腫瘤細(xì)胞活性，減少手術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散[12]，常用藥物包括長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉索、順鉑等。對于因年幼而無法接受放射治療的患兒，可采用超劑量聯(lián)合化療輔以造血干細(xì)胞移植來減少化療反應(yīng)，延遲放射治療開始的時間[13]。本組患者術(shù)后均采用長春新堿+環(huán)磷酰胺進行治療，患者1于術(shù)后16個月出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，第19個月死于全身多器官衰竭；患者2術(shù)后在我院進行2次化療后，遂回老家治療，不能繼續(xù)追蹤。總體上骨原發(fā)性ERMS惡性程度高，預(yù)后較差，早發(fā)現(xiàn)、早治療可延長患者生存期。

綜上所述，四肢長骨原發(fā)性ERMS為罕見的高度惡性腫瘤，臨床多以患肢疼痛而就診，影像學(xué)檢查具有一般原發(fā)惡性骨腫瘤表現(xiàn)，病理檢查中鏡下細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)結(jié)合免疫組織化學(xué)中的Myoglobin、Vim、Desmin與SMA四種抗體陽性表達即可確診，臨床治療以手術(shù)(具有手術(shù)適應(yīng)證)切除病灶為主，輔以放、化療及其他治療方法可延長患者生存期。