朱 琳，劉惠亮，張曉靜，張 蛟，俞 泓，李 屹

心律失常為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者預(yù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,以房顫最常見(jiàn)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),新發(fā)房顫(new onset atrial fibrillation，NOAF)在心肌梗死患者中的發(fā)生率為6%～19%[1]。這種相關(guān)性在心肌梗死后左心室(LV)收縮功能不全的患者中最為顯著,大概27%的LV收縮功能障礙的心肌梗死患者可并發(fā)房顫[2]。房顫可顯著影響心肌梗死患者的預(yù)后[3]。目前常用于監(jiān)測(cè)心律失常的主要措施為心電圖、遙感勘測(cè)及Holter等,但均無(wú)法早期預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生。因此急需采用其他指標(biāo)以早期評(píng)估心肌梗死后房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為,AMI患者房顫的發(fā)生與各種促炎因子(如IL-6、IL-8、TNF-α)有關(guān)[4]。血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)是近幾年被提出與炎性反應(yīng)、血栓狀態(tài)緊密相關(guān)的綜合性指標(biāo),多項(xiàng)臨床研究表明, PLR與急性不良冠脈事件(GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈正相關(guān),可以獨(dú)立預(yù)測(cè)ACS患者因心血管疾病所致的病死率,且對(duì)男性STMEI患者的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于女性[5-7]。此外,相關(guān)研究表明，年齡可作為房顫事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,老年AMI患者NOAF發(fā)生率顯著高于青壯年[8]。老年房顫患者是腦卒中高發(fā)病率及入院期間高病死率的高風(fēng)險(xiǎn)人群,因此早期識(shí)別NOAF風(fēng)險(xiǎn)對(duì)預(yù)后有重要意義。本研究旨在探討PLR在評(píng)估老年男性AMI患者房顫發(fā)生的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014-01至2018-12于解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心收治的241例老年男性AMI患者的臨床資料, AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于2010年制定指南。根據(jù)住院期間是否發(fā)生AF，分為房顫組和非房顫組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲男性患者；②患者既往沒(méi)有房顫病史(包括瓣膜性房顫),且AMI后被收治入院期間內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)的房顫。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①肝腎功能障礙、先天性心臟發(fā)育不全及嚴(yán)重瓣膜性疾病、風(fēng)濕性心臟病、血液疾病、自身免疫性疾病、甲狀腺功能障礙、持續(xù)性感染;②急慢性炎性疾病;③近一個(gè)月內(nèi)有外傷手術(shù)史及輸血史者;④住院期間內(nèi)因個(gè)人原因主動(dòng)要求出院或轉(zhuǎn)院治療,未記錄入院實(shí)驗(yàn)室參數(shù)測(cè)量值的患者。

1.2 觀察指標(biāo) 搜集兩組一般情況(年齡、性別、吸煙史)、既往史(高血壓史、糖尿病史)、住院后血常規(guī)檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)值、血小板計(jì)數(shù)值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值)、實(shí)驗(yàn)室檢查(三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、入院48 h內(nèi)超聲心動(dòng)圖(左心房前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù))。PLR值=血小板計(jì)數(shù)值/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 房顫組與非房顫組年齡、病史(高血壓史、糖尿病史、吸煙史)等一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。房顫組入院時(shí)心率、血小板計(jì)數(shù)、PLR均顯著高于非房顫組(P<0.05)。房顫組中LDL-C、HDL-C、TC、TG、LVEF、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于非房顫組(P<0.05,表1)。

臨床指標(biāo)房顫組(n=40)非房顫組(n=201)P年齡(歲)65±4.9564.68±5.050.794吸煙(n;%)13(33)86(42.79)0.227高血壓(n;%)16(40)83(41.29)0.214糖尿病(n;%)9(22.5)66(32.84)0.197入院心率(次/min)86.78±13.3667.38±12.66<0.001LDL-C(mmol/L)2.42±0.283.19±0.25<0.001HDL-C(mmol/L)1.02±0.111.11±0.170.005TC(mmol/L)3.81±0.383.98±0.350.036TG(mmol/L)1.27±0.151.36±0.11 0.002白細(xì)胞(109/L)9.10±3.1910.42±2.120.04淋巴細(xì)胞(109/L)0.87±0.21.26±0.3<0.001血小板(109/L)281.68±31.51227.26±30.79<0.001PLR326.29±73.05190.85±42.14<0.001LVEF(%)44.64±4.0447.63±6.310.019

2.2 老年男性AMI患者新發(fā)房顫預(yù)測(cè)因素的相關(guān)性分析 以是否發(fā)生NOAF為因變量,將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,TG、PLR、LVEF可視為老年男性AMI患者入院期間NOAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P<0.05,表2)。

表2 以是否發(fā)生NOAF為因變量行Logistic 回歸分析

注：TG.三酰甘油；PLR.血小板/淋巴細(xì)胞比值；LVEF.左心室射血分?jǐn)?shù)

2.3 ROC曲線 對(duì)于PLR預(yù)測(cè)老年男性AMI患者新發(fā)房顫的最佳截點(diǎn)值為248.11,預(yù)測(cè)的敏感性為87.90%,特異性為95.9%,ROC曲線下面積為0.969(95%CI:0.939～0.9998，P<0.001，圖1)。

圖1 PLR預(yù)測(cè)老年男性AMI患者新發(fā)房顫的受試者工作特征曲線

3 討 論

AMI患者的并發(fā)癥與主要心血管不良事件發(fā)生密切相關(guān)。房顫作為AMI常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,可涉及多種心血管疾病發(fā)生發(fā)展,增大患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3,8]。相關(guān)研究表明，房顫患者心房組織部位的炎性浸潤(rùn),纖維化和心肌細(xì)胞壞死的發(fā)生率均顯著高于無(wú)房顫的患者，年齡作為房顫的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,其機(jī)制與線粒體銜接子蛋白p66與脫乙?；讣易宓仍谒ダ线^(guò)程中參與炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[9]。多種促炎因子如:IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)等不僅直接作用細(xì)胞還可以通過(guò)產(chǎn)生氧自由基間接作用,從而導(dǎo)致心房電生理紊亂和心房重塑,增強(qiáng)了急性心肌梗死發(fā)生后房顫的易感性[10]。

白細(xì)胞類型參與了AMI及其各種并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的一系列過(guò)程,因此可被廣泛應(yīng)用于臨床心血管疾病的診療過(guò)程監(jiān)測(cè)[11]。He等[12]發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞數(shù)目減少,對(duì)心肌梗死、心力衰竭等主要心血管不良事件的發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)作用；凝血系統(tǒng)激活常表現(xiàn)為高活性血小板的增加,它不僅是AMI發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié),也是預(yù)測(cè)老年AMI患者因心血管疾病死亡發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[13]；血小板可以作用于白細(xì)胞分泌，上調(diào)了基質(zhì)金屬蛋白酶與氧自由基水平,進(jìn)一步增加AMI患者不良心血管事件的發(fā)生[14-16]；PLR作為系統(tǒng)炎性反應(yīng)指標(biāo),最初是作為腫瘤疾病的預(yù)后預(yù)測(cè)因子而引入臨床實(shí)踐中。隨后,多種臨床研究發(fā)現(xiàn)，PLR也與多種心血管疾病的預(yù)后相關(guān)[17]。Temiz等[18]發(fā)現(xiàn)，PLR可作為ST段抬高型心肌梗死住院患者病死率的預(yù)測(cè)因子。Zuo等[19]指出，PLR指標(biāo)與左心耳流速及左心房受損程度成正相關(guān)。Zhou Dong等[20]報(bào)道，PLR與Grace評(píng)分成正相關(guān)。Toprak等[21]發(fā)現(xiàn)，PLR可作為STEMI患者入院后經(jīng)P-PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象和長(zhǎng)期預(yù)后的有力且獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

基于上述研究,筆者推測(cè)PLR與老年男性AMI患者發(fā)生后的NOAF這一并發(fā)癥有關(guān)。多因素logistic 回歸分析表明,PLR、三酰甘油、左室射血分?jǐn)?shù)這三個(gè)指標(biāo)是老年男性AMI患者入院期間NOAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)構(gòu)建老年男性AMI患者PLR的受試者工作特征(ROC)曲線模型,發(fā)現(xiàn)PLR對(duì)老年男性AMI 患者入院后NOAF具有良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)能力,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究尚存在一定的局限性，被研究人員僅局限于本單位中心的入院老年男性群體，受試者較局限，樣本量少，仍需要大樣本、多中心研究來(lái)評(píng)估PLR對(duì)老年AMI患者入院后NOAF的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，本研究所采用的各種指標(biāo)，僅為入院后某一次的測(cè)量值，并未排除可能因不良心血管事件所發(fā)生的體內(nèi)應(yīng)激而引起的一些不良指標(biāo)。

綜上所述, PLR 對(duì)老年男性AMI患者NOAF具有一定的獨(dú)立預(yù)測(cè)意義,在臨床工作中能夠評(píng)估老年AMI發(fā)生后可能存在NOAF的高風(fēng)險(xiǎn)人群。以便對(duì)其采取積極的治療策略,有可能進(jìn)一步改善AMI患者的預(yù)后。