任 鋒，寇 進，馬蘭香，楊 鯤

持續(xù)性房顫(atrial fibrillation，AF)是急性心肌梗死最常見的并發(fā)癥之一[1]。既往研究報道，通過心臟磁共振評估，雖然合并AF的急性心肌梗死患者的梗死面積與未合并AF者無顯著差異，但合并AF者發(fā)生心臟收縮功能不全和1年內(nèi)主要不良心臟事件的風(fēng)險顯著升高[2，3]。在STEMI的急性期，接受PCI治療的患者中，出現(xiàn)新發(fā)的AF也是短期死亡率和長期死亡率的獨立預(yù)測因素[4，5]。由此可見AF對于STEMI患者心血管總體預(yù)后的不良影響。目前對于STEMI急性期的新發(fā)AF研究較多，但對于心肌梗死后患者遠期發(fā)生持續(xù)性AF風(fēng)險的相關(guān)因素研究較少。本研究通過收集連續(xù)性收集和隨訪接受PCI治療的STEMI患者，以2年內(nèi)發(fā)生7 d內(nèi)無法自行恢復(fù)竇性心律的持續(xù)性AF為終點事件，通過單因素和多因素回歸分析，來研究PCI治療后陳舊性心肌梗死患者的AF發(fā)生風(fēng)險，為臨床醫(yī)師預(yù)測心肌梗死患者PCI后遠期發(fā)生新發(fā)AF的風(fēng)險，從而改善陳舊性心肌梗死患者的隨訪管理策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2013-01至2017-12因急性STAMI入我院并接受急診PCI的患者。STEMI的診斷由患者典型的胸痛病史、具有診斷意義的心電圖改變和心肌損傷生物標(biāo)志物升高確定。對于癥狀持續(xù)時間≤12 h或癥狀持續(xù)時間在12～24 h但缺血癥狀在入院時持續(xù)存在的患者進行初次PCI。除非有禁忌證，否則在就診時開始使用阿司匹林和P2Y12抑制劑的雙重抗血小板治療12個月療程，并提供抗凝治療?；颊呷朐浩陂g入住冠心病監(jiān)護病房，予以連續(xù)性心電檢測。初次PCI后，在48 h后利用多普勒超聲心動圖評估所有患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張功能和左心房內(nèi)徑。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無AF病史；住院期間無持續(xù)性AF或反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性AF；接受初次PCI血運重建的STEMI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律無法自行電轉(zhuǎn)復(fù)；住院期間連續(xù)3次發(fā)生陣發(fā)性AF；心房撲動或其他房性心律失常；急性心肌梗死合并預(yù)激綜合征或并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯；心肌梗死再發(fā)；急性心肌梗死合并左心室收縮功能嚴(yán)重下降(LVEF<35%)和心源性休克；存在其他心臟結(jié)構(gòu)異常和器質(zhì)性疾病。我們對年齡>60歲、LVEF<40%、合并左前降支病變、LAVI>31ml/m2及合并左心室舒張功能不全等因素是否是可影響2年內(nèi)持續(xù)性AF發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測因子進行了分析，通過計算卡方檢驗和計算危險度(risk ratio，RR)比發(fā)現(xiàn)以上變量均為2年內(nèi)AF事件發(fā)生的危險因素。在logistics多因素回歸模型分析中，我們還納入了隨訪期是否出現(xiàn)ACS事件這一變量。

1.3 左心室容積指數(shù)的測量和左心室舒張功能不全的定義 利用雙平面面積長度法，在收縮末期使用心尖四腔和二腔視圖中來估計左心房(left atrial，LA)容積。 兩名高年資心臟超聲專業(yè)醫(yī)師對患者的超聲心動圖進行獨立評價，取平均值。 LAVI計算為LA體積除以體表面積。組織多普勒評估二尖瓣瓣環(huán)舒張早期速度(e′)和舒張早期快速充盈期血流峰速度(E)。以下標(biāo)準(zhǔn)用于定義左心室舒張功能不全：e′<7或E/e′>15。

1.4 隨訪和主要終點事件的定義 本研究主要終點事件定義為患者出院后出現(xiàn)連續(xù)7 d無法自行轉(zhuǎn)復(fù)的持續(xù)性AF。所有患者隨訪期為2年，每2周進行1次常規(guī)心電圖檢查，每2個月進行1次24 h動態(tài)心電圖檢查。記錄出現(xiàn)首次AF后，分別于1、3、7 d再次行常規(guī)心電圖檢查，由心電圖室醫(yī)師對患者的心電圖結(jié)果作出診斷，7 d后房顫心律無法轉(zhuǎn)復(fù)者即診斷為持續(xù)性AF。所有擬診為持續(xù)性AF的患者均需根據(jù)CHA2DS2-VASc評分進行卒中風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果啟動口服抗凝藥治療或考慮進行藥物復(fù)律和射頻消融。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和隨訪結(jié)果 276例中，92例在隨訪期內(nèi)被診斷為持續(xù)性AF達到主要終點事件，82例接受華法林和新型口服抗凝藥治療，12例接受了AF射頻消融術(shù)，20例失訪。最終256例納入分析，其中男178例，女78例。隨訪期內(nèi)最終達到主要終點事件的患者和未達到主要終點事件的患者的人口學(xué)信息和臨床基線資料如表1所示。在2年內(nèi)出現(xiàn)達到主要終點事件的患者平均65.31歲，未達到終點的患者平均56.78歲，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)。在達到主要終點事件的患者中，相對于未達到終點的患者，隨訪期出現(xiàn)ACS的患者比例更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)。達到主要終點事件的患者基線左心室射血分?jǐn)?shù)水平相對于未達到的患者具有降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時合并左前降支病變的患者比例在達到主要終點事件的患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義但有增加趨勢。患者人口學(xué)信息和臨床基線的比較，提示年齡、隨訪期是否再次出現(xiàn)ACS事件和左心室射血分?jǐn)?shù)可能影響STEMI患者2年內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)AF的風(fēng)險。

2.2 確定2年內(nèi)主要終點事件的獨立危險因子 logistics多因素回歸模型分析顯示，隨訪期出現(xiàn)ACS事件，合并左前降支病變、LAVI>31 ml/m2及合并左心室舒張功能不全為2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF事件的獨立危險因素。年齡>60歲和LVEF<40% 雖然與2年內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性AF風(fēng)險增加相關(guān)，但在logistics多因素回歸分析中不是主要終點事件的獨立危險因素(表2、表3)。

表3 logistics 多因素回歸模型分析2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性房顫主要終點事件的獨立危險因素

2.3 ROC曲線評估LAVI和LVDD 對于2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF診斷的預(yù)測價值采用ROC曲線法通過LAVI指數(shù)對于2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF的診斷價值進行評估，發(fā)現(xiàn)LAVI對于預(yù)測2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.71，最佳截斷值31 ml/m2。LAVI對主要終點事件預(yù)測敏感度0.89，特異度0.60，約登指數(shù)0.49。 LVDD對主要終點事件的預(yù)測敏感度0.76，特異度0.74，約登指數(shù)0.50，AUC為0.76。同時合并LVDD和LAVI指數(shù)增大預(yù)測2年內(nèi)主要終點事件發(fā)生風(fēng)險敏感度為0.85，特異度為0.89，約登指數(shù)0.74，AUC為0.87。說明LAVI指數(shù)聯(lián)合多普勒超聲心動圖定義的左心室舒張功能障礙能夠?qū)τ赟TEMI患者PCI術(shù)后遠期房顫發(fā)生風(fēng)險具有更好的預(yù)測價值。

3 討 論

本研究討論了STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生影響心臟電重構(gòu)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性AF的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期出現(xiàn)ACS事件，年齡>60歲、左前降支病變、LAVI>31 ml/m2，及左心室舒張功能不全為2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF事件的獨立危險因素。其中LAVI>31 ml/m2，和左心室舒張功能不全的OR值分別為1.87和2.12，是在logistics多因素風(fēng)險回歸模型中OR值最大的兩項獨立危險因素。STEMI患者PCI術(shù)后的基線LAVI值>31 ml/m2增加0.87倍2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF的風(fēng)險，合并左心室舒張功能不全增加1.12倍2年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性AF的風(fēng)險。該研究利用LAVI和是否合并左心室舒張功能不全作為預(yù)測因子，通過ROC曲線法評價LAVI和左心室舒張功能不全對于2年出現(xiàn)持續(xù)性AF的診斷預(yù)測價值。最終發(fā)現(xiàn)，LAVI聯(lián)合左心室舒張功能不全對于STEMI患者初次PCI 2年內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性AF具有比單一變量更好的預(yù)測能力。

研究表明，由于左心房擴張的不對稱性，左心房容積指數(shù)相對于左心房內(nèi)徑是預(yù)測射頻消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)更好的預(yù)測因子[6]。但是左心房出現(xiàn)結(jié)構(gòu)重構(gòu)之前左心房的電學(xué)基質(zhì)往往已經(jīng)發(fā)生改變。左房電學(xué)基質(zhì)的改變可能與年齡、代謝改變、炎性因子、壓力容積負荷增加等有關(guān)[6-8]。由于從力學(xué)機制上左心室舒張功能不全可能導(dǎo)致慢性持續(xù)性的左房壓力負荷增加，因此研究發(fā)現(xiàn) LA壓力的升高與左心室舒張功能障礙的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)[9]。長期的升高的左室充盈壓力會對左心房基質(zhì)造成損害，存在左心室舒張功能不全的AF患者，房顫導(dǎo)管射頻消融手術(shù)術(shù)后具有更高的復(fù)發(fā)率,說明左心室舒張功能障礙的存在和嚴(yán)重程度會增加發(fā)生AF的風(fēng)險[10，11]。此外，LA直徑或體積隨著舒張功能障礙嚴(yán)重程度的增加而增加，舒張功能障礙會導(dǎo)致慢性舒張性心房壓力超負荷，進而導(dǎo)致LA發(fā)現(xiàn)電重塑和結(jié)構(gòu)性重塑，從而導(dǎo)致AF形成[12，13]。年齡與左心室舒張功能障礙具有相關(guān)性[14，15]。因此本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)年齡并非主要終點事件的獨立危險因素，年齡可能通過直接影響患者的左心室舒張功能，從而導(dǎo)致了持續(xù)性AF風(fēng)險增加。

本研究根據(jù)射頻消融術(shù)后導(dǎo)致AF復(fù)發(fā)與心房功能性電重構(gòu)的因素來研究STEMI患者接受PCI術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生新發(fā)持續(xù)性AF的危險因子，用于預(yù)測和評價這些患者未來發(fā)生持續(xù)性AF的風(fēng)險。STEMI患者的原發(fā)性缺血性心肌損傷，繼發(fā)性的缺血再灌注損傷，和冠脈缺血本身導(dǎo)致的能量代謝障礙均可導(dǎo)致舒張功能異常，從而增加遠期持續(xù)性房顫的發(fā)生風(fēng)險。而STEMI患者本身即有的慢性左房結(jié)構(gòu)性重構(gòu)，表現(xiàn)為LAVI基線水平的升高，也會顯著增加未來持續(xù)性房顫的風(fēng)險。因此左室舒張功能不全聯(lián)合LAVI能夠較好的預(yù)測STEMI患者術(shù)后持續(xù)性AF的發(fā)生風(fēng)險。綜上所述，本研究的結(jié)果對STEMI患者PCI術(shù)后心臟電重構(gòu)和未來AF發(fā)生風(fēng)險預(yù)測提供了依據(jù)，臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者LAVI和左心室舒張功能改變高風(fēng)險患者的隨訪管理策略，對PCI術(shù)后的STEMI患者加強心電學(xué)隨訪，及早發(fā)現(xiàn)新發(fā)的持續(xù)性AF，從而改變冠心病PCI術(shù)后合并房顫抗栓治療策略，對最終改善患者總體心血管預(yù)后具有一定的臨床意義。