廖雪嬌，蒲正川，劉 丹，冉玉力

隨著慢性腎臟病進(jìn)入終末期腎衰竭的患者逐漸增多，在現(xiàn)代醫(yī)療水平下，終末期腎衰竭多采用血液透析對(duì)患者的生存期進(jìn)行維持，但該人群的病死率仍然較高，且長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的患者極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中較為常見的有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、皮膚瘙癢等，多認(rèn)為這些并發(fā)癥與毒素在患者體內(nèi)蓄積具有密切相關(guān)性[1-4]。長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的患者因腎臟對(duì)甲狀旁腺激素滅活能力下降等原因造成合并鈣磷代謝異常等合并癥，其中高磷血癥是終末期腎衰竭患者最為常見的并發(fā)癥。通過既往研究可知，終末期腎衰竭患者體內(nèi)均存在一定程度的炎性狀態(tài)，其血液中可見到全身循環(huán)性炎性蛋白及直言形細(xì)胞因子的升高。因此，如何采用血液透析維持終末期腎衰接患者的免疫、鈣磷代謝等功能逐漸成為?？漆t(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)之一，高通量透析器則是與既往透析器相比具有更大超濾系數(shù)以及更強(qiáng)吸附能力的儀器，能較好地清除患者體內(nèi)的毒素，但較少有相關(guān)研究證實(shí)高通量透析器能夠有效改善患者的免疫、鈣磷代謝等功能[5-9]。本研究選取于我院腎內(nèi)科收治的157例終末期腎衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，旨在研究高通量血液透析對(duì)終末期腎衰患者細(xì)胞免疫、鈣磷代謝以及β2-微球蛋白的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017-04至2019-04我院腎內(nèi)科收治的157例終末期腎衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷符合《關(guān)于慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭(zhēng)議與思考》中對(duì)終末期腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)年齡范圍在20～75歲；(3)每周透析次數(shù)不低于3次，每次不超過4 h；(4)具有穩(wěn)定的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病腎病；(2)合并嚴(yán)重感染疾??；(3)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾??；(5)短時(shí)間內(nèi)接受過輸血；(6)近期使用抗生素以及免疫抑制藥物。根據(jù)患者透析方案進(jìn)行分組，采用高通量血液透析的76例患者作為觀察組，其中男38例，女38例，平均(65.37±3.27)歲，血液透析時(shí)間范圍在7～155個(gè)月，患者平均血液透析時(shí)間(73.25±15.27)個(gè)月，患者基礎(chǔ)疾病糖尿病腎炎33例，狼瘡性腎炎16例，梗阻性腎病16例，過敏性紫癜腎炎11例。采用常規(guī)血液透析的81例患者作為對(duì)照組，其中男41例，女40例，平均(65.41±3.31)歲，血液透析時(shí)間范圍在7～155個(gè)月，患者平均血液透析時(shí)間(73.32±15.25)月，患者基礎(chǔ)疾病糖尿病腎炎35例，狼瘡性腎炎17例，梗阻性腎病17例，過敏性紫癜腎炎12例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呋蚧颊呒覍僦椴⒑炇鹬橥鈺狙芯刻峤晃以横t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 方法 兩組患者均給予抗高血壓、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、超濾達(dá)到干體重及調(diào)脂等常規(guī)治療，對(duì)照組每周3次血液透析，每次透析時(shí)間4 h，采用德國(guó)IBP HDM99XPK7低通量血液透析機(jī)進(jìn)行透析，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量為500 ml/min，血流量為230～250 ml/min，透析膜面積為1.3 m2，超濾系數(shù)為5.5 ml/(h·mmHg)，透析期間采用低分子肝素鈣抗凝，透析器為一次性醫(yī)療器械，不重復(fù)使用。觀察組采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司的FX60高通量透析器，透析膜面積為1.3 m2，超濾系數(shù)為40 ml/(h·mmHg)，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量為500 ml/min，血流量為230～250 ml/min，每周3次血液透析，每次透析時(shí)間4 h。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后生化指標(biāo)、細(xì)胞免疫、β2-MG以及鈣磷代謝情況，采集兩組患者入院時(shí)以及3個(gè)月后清晨采集肝素抗凝靜脈血5 ml，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。離心后取上清儲(chǔ)存于低溫冰箱中待測(cè)，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者血肌酐(serum creatinine，SCr)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、尿素氮(blood urea nitrogen ，BUN)、血清鈣、血清磷以及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，iPTH)水平。β2-MG蛋白采用GC1200γ放射免疫計(jì)數(shù)器對(duì)其進(jìn)行免疫法測(cè)定，所有實(shí)驗(yàn)均采用配套原裝試劑，其實(shí)驗(yàn)操作符合儀器說明書。并比較兩組患者治療前后生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分，SF-36分為生理健康以及精神健康兩個(gè)方面，生理健康包括生理機(jī)能、心理職能、軀體疼痛以及一般健康狀況。精神健康包括精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康，患者通過回答問卷調(diào)查對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，患者分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越佳。

2 結(jié) 果

2.1 生化指標(biāo) 比較兩組患者治療前SCr、Hb、Alb以及BUN，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后BUN以及SCr水平明顯低于治療前，ALB及Hb水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后SCr水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組BUN、ALB及Hb水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

組別觀察組(n=76)治療前治療后對(duì)照組(n=81)治療前治療后SCr(mg/L)729.34±22.4721.23±25.14①731.41±22.51659.51±22.41①②Hb(g/L)95.97±3.27113.46±5.21①94.07±3.31110.34±5.29①②Alb(g/L)35.94±4.2143.59±3.94①35.84±4.1939.31±4.22①②BUN(mmol/L)24.22±2.1516.27±1.21①24.25±2.1415.31±1.31①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與觀察組治療后比較，②P<0.05

2.2 鈣磷代謝、iPTH以及β2-MG水平 比較兩組患者治療前血磷、血鈣以及β2-MG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后血磷水平以及iPTH低于治療前，血鈣水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后血磷、iPTH及β2-MG水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組血鈣高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

組別觀察組(n=76)治療前治療后對(duì)照組(n=81)治療前治療后血磷(mmol/L)2.61±0.391.81±0.22①2.59±0.412.25±0.29①②血鈣(mmol/L)2.00±0.312.15±0.29①2.01±0.332.09±0.31①②iPTH(ng/L)816.39±91.05672.31±91.33①821.42±92.06739.39±91.39①②β2-MG(mg/L)53.61±8.3536.39±8.41①53.59±7.4155.41±8.35①②

注：與治療前比較，①P<0. 05；與觀察組治療后比較，②P<0. 05

2.3 細(xì)胞免疫指標(biāo) 比較兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于治療前，CD8+低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

組別觀察組(n=76)治療前治療后對(duì)照組(n=81)治療前治療后CD3+(%)48.21±5.3164.51±5.29①48.81±2.7955.61±5.51①②CD4+(%)28.29±2.7839.27±2.81①28.31±2.8835.61±1.69①②CD8+(%)28.41±1.5126.09±1.41①28.39±1.4526.27±1.38①CD4+/CD8+0.89±0.221.51±0.31①0.91±0.191.29±0.29①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與觀察組治療后比較，②P<0.05

2.4 生活質(zhì)量 比較兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分，治療前觀察組評(píng)分(264.34±32.37)分，對(duì)照組評(píng)分(265.27±31.54)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.819)。治療后觀察組評(píng)分(367.32±31.51)分，高于對(duì)照組的(292.34±32.49)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)。

3 討 論

隨著慢性腎臟病患者病情的進(jìn)展，終末期腎衰竭患者會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，采用血液透析維持的患者病死率仍然較高，考慮終末期腎衰竭患者體內(nèi)普遍存在微炎性反應(yīng)，雖患者臨床表現(xiàn)未出現(xiàn)體溫升高，外周血白細(xì)胞水平也正常，但終末期腎衰竭患者體內(nèi)炎性調(diào)節(jié)因子和C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均會(huì)出現(xiàn)一定程度的升高[11-15]。各種微生物、內(nèi)毒素以及免疫復(fù)合物等可激活患者機(jī)體的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為患者持續(xù)性存在及緩慢發(fā)生的輕微炎性反應(yīng)[16-18]。終末期腎衰竭患者復(fù)雜病情變化以及生理特殊性造成生存質(zhì)量及生存率較低，考慮與患者的免疫功能存在部分缺陷具有相關(guān)性。高通量血液透析器在結(jié)構(gòu)上具有一定程度的獨(dú)特之處，能夠有效清除常規(guī)低通量血液透析器不能清除的中大分子毒素，且高通量液透析器通常采用DIAPES膜材料，該材料能夠在親水性與疏水性上達(dá)到一定平衡，進(jìn)而改善膜與患者血液之間的相容性[19，20]。

本研究提示，患者治療后血清生化指標(biāo)均得到一定程度的改善，說明采用血液透析能夠有效改善終末期腎衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而高通量血液透析更能明顯改善，考慮高通量血液透析能夠踧踖患者機(jī)體白蛋白的合成，更能夠維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，通過改善患者機(jī)體的微環(huán)境達(dá)到提高治療療效的目的。兩組患者治療后血磷以及血鈣的水平優(yōu)于治療前，提示采用高通量血液透析能夠有效改善終末期腎衰竭患者的鈣磷代謝情況。終末期腎衰竭患者β2-MG蛋白水平會(huì)在一定程度上出現(xiàn)升高，提示患者腎小球基底膜的濾過功能及腎小管重吸收功能出現(xiàn)不同程度的損害，本研究中高通量血液透析能夠有效降低β2-MG蛋白的水平，考慮終末期腎衰竭患者患病后出現(xiàn)免疫功能下降、易感染以及代謝紊亂等生理特征均會(huì)對(duì)終末期腎衰竭患者預(yù)后造成一定不良影響，高通量透析器能夠吸附球蛋白以及β2-MG，同時(shí)因材料的特殊性可以減少患者體內(nèi)白細(xì)胞功能損傷，通過維持各細(xì)胞因子的平衡狀態(tài)保證患者機(jī)體免疫功能。甲狀旁腺功能亢進(jìn)是終末期腎衰竭患者常見的代謝紊亂之一，極易造成患者參與腎功能的丟失，其甲狀旁腺激素的升高是甲狀旁腺功能亢進(jìn)的重要決定因素，本研究將iPTH的水平作為觀察指標(biāo)，提示高通量血液透析能夠降低患者iPTH的水平，進(jìn)而使患者病情得到改善。高通量血液透析能夠改善患者的生活質(zhì)量，考慮采用高通量血液透析能夠改善患者的食欲、睡眠狀況，且能夠減輕患者皮膚瘙癢等癥狀，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，高通量血液透析能夠改善終末期腎衰竭患者機(jī)體的免疫功能、鈣磷代謝及β2-MG情況，可作為臨床改善終末期腎衰竭患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期的有效治療措施。但本次研究具有樣本量較少且為單中心樣本等局限性，進(jìn)一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進(jìn)行研究。