岳隆基，邱宇飛，朱 健，王建剛

日間手術(shù)，也稱非住院手術(shù)，是指24～48 h完成手術(shù)并出院的一種新型手術(shù)模式[1]。近年來，我國日間手術(shù)發(fā)展迅速，乳腺良性病灶切除術(shù)已成為日間手術(shù)主要種類之一。這類手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速，手術(shù)結(jié)束后即可回家，因此，此類乳腺疾病在日間手術(shù)中很常見[2]，由于患者數(shù)量多，日間手術(shù)在一定程度上可以緩解患者等待手術(shù)時間久的問題[3]。麻醉是手術(shù)順利進行的前提，更是日間手術(shù)迅速發(fā)展必不可少的條件之一，而完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛亦是加快日間手術(shù)周轉(zhuǎn)率、降低患者延遲出院率的重要因素之一[4]。隨著乳腺日間手術(shù)量及患者對麻醉舒適度要求的增加，局部麻醉已經(jīng)難以滿足目前的手術(shù)需要。研究表明，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)用于乳腺癌手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、肋骨骨折等胸部手術(shù)的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛，可提高患者的麻醉舒適度，減少相應(yīng)并發(fā)癥[5]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，顯著提高了神經(jīng)阻滯的成功率[4]，并且在實時超聲的引導(dǎo)下，使局麻藥更多集聚在目標(biāo)區(qū)域，對患者的整體生理狀態(tài)影響較小，安全性更高[6]，使得胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)在胸部手術(shù)的應(yīng)用成為可能，并得以廣泛應(yīng)用。目前，國內(nèi)外鮮見超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯技術(shù)用于日間乳腺手術(shù)鎮(zhèn)痛方面的研究，因此，本研究擬通過對超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)和前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block， SAPB)的比較，探討日間乳腺手術(shù)患者的合理麻醉鎮(zhèn)痛方案，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018-12至2019-02于我院行日間乳腺手術(shù)患者90例，所有入選患者均知情同意，并與患者及家屬簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI指數(shù)22～27 kg/m2，瘤體位于乳腺外象限且瘤體直徑<3 cm，經(jīng)評估符合日間手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胸壁疼痛性疾病，存在胸廓畸形、穿刺部位感染，局麻藥過敏或者有局麻藥使用禁忌證。隨機分為T(TPVB)組、S(SAPB)組、C(局麻)組，每組30例。3組患者年齡、ASA分級、BMI指數(shù)、瘤體直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 入選患者術(shù)前學(xué)習(xí)疼痛視覺模擬評分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)術(shù)前禁飲食；入室后建立靜脈通路，監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。3組患者入室后術(shù)前均靜脈泵注負(fù)荷劑量右美托米啶0.25 μg/kg，10 min內(nèi)泵注完畢，并以0.05 μg/kg維持劑量持續(xù)泵注，于手術(shù)結(jié)束前15 min停止。神經(jīng)阻滯組患者均在實施麻醉后20 min，由同一組手術(shù)醫(yī)師手術(shù)。局麻組由同一組手術(shù)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)部位給予0.5%羅哌卡因30 ml，20 min后開始手術(shù)。

表1 3組日間乳腺手術(shù)患者一般情況比較

注：T.胸椎旁神經(jīng)阻滯;S.前鋸肌平面阻滯;C.局麻

1.2.1 T組 患者取健側(cè)臥位，首先定位第7頸椎棘突，然后向下定位第5胸椎，并于第5胸椎棘突旁開2.5～3 cm處進行常規(guī)消毒。用超聲對患者橫突、椎旁間隙進行掃描，確認(rèn)胸膜、橫突、肋橫突韌帶位置，即肋骨，橫突，肋橫韌帶構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi)有胸椎旁神經(jīng)，超聲下可見胸膜滑動征，回抽無血，無氣，推注生理鹽水3 ml，超聲圖像中可觀察到因液體注入壁層胸膜向下受壓，確認(rèn)針尖位置正確，椎旁間隙呈液性暗區(qū)擴張，然后推注0.5%羅哌卡因30 ml，邊注射邊回吸，超聲圖像下可見藥液在相鄰椎間隙進行擴散。

1.2.2 S組 患者取健側(cè)臥位，穿刺點選取腋中線第4或者第5肋間，常規(guī)消毒，超聲定位前鋸肌表面，平面外進針，確認(rèn)針尖位置安全，回吸無血無氣，推注生理鹽水3 ml，超聲圖像中可觀察到液體于前鋸肌表面擴散，然后推注0.5%羅哌卡因30 ml，邊注射邊回吸，超聲圖像中觀察藥液沿著前鋸肌表面擴散。

1.2.3 C組 患者術(shù)中若自覺疼痛或者VAS評分>2分時，均由術(shù)者給予1%利多卡因進行術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉作為補救措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄術(shù)中局麻藥追加次數(shù)；(2)術(shù)后T1、T2、T3、T4VAS評分；(3)術(shù)后12 h內(nèi)惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)和穿刺部位肌肉酸痛等不良事件的發(fā)生情況；(4)T組、S組實施神經(jīng)阻滯操作用時。

2 結(jié) 果

2.1 局麻藥補救次數(shù)比較 C組、T組、S組局麻藥補救次數(shù)分別為(2.30±0.92)次、(1.67±0.92)次、(1.80±0.89)次，T組和S組局麻藥補救次數(shù)顯著少于C組(P<0.05)，T組和S組局麻藥補救次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 3組患者術(shù)后T1、T2、T3、T4VAS評分比較 術(shù)后T1 VAS評分3組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05), 術(shù)后C組T2、T3、T4VAS評分均明顯高于T組和S組(P<0.05)，術(shù)后各個時間點T組VAS評分和S組無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

組別T1T2T3T4C組1.17±0.791.73±0.912.03±0.771.00±0.79T組0.90±0.711.33±0.55①1.60±0.77①0.63±0.62①S組1.00±0.791.20±0.76①1.53±0.86①0.60±0.68①

注：T組.胸椎旁神經(jīng)阻滯;S組.前鋸肌平面阻滯;C組. 局麻；同時間點，與C組比較，①P<0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較 C組和S組術(shù)后并發(fā)癥的比較無統(tǒng)計學(xué)差異。T組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于S組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 3組日間乳腺手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 (n：%)

注：與C組比較，①P<0.05 ；與T組比較，②P<0.05

2.4 T組和S組操作用時比較 T組、S組操作用時分別為(8.60±0.53)min、(4.95±0.98)min， S組操作用時明顯短于T組，差異有用統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

日間手術(shù)作為一種新型的手術(shù)模式,一方面提高了醫(yī)療資源的利用率，另一方面解除患者等待時間長的問題[7]。日間乳腺良性腫塊過去常在局部麻醉下手術(shù)，一旦瘤體位置較深或者術(shù)中使用電刀切割、牽拉等操作時由于局部麻醉神經(jīng)阻滯不完善，患者多有痛感[8]；其次由于局麻藥進入腺體組織，導(dǎo)致腺體組織腫脹，進一步增加丟失手術(shù)方位的概率。此外，局部麻醉相對于神經(jīng)阻滯而言，局麻藥接觸腺體內(nèi)小血管的概率增高，增加了局麻藥吸收入血的速度，同時也加速了局麻麻醉作用的消失[9]；而實施神經(jīng)阻滯不僅可以阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，終止疼痛的惡性循環(huán)，改變受損神經(jīng)周圍環(huán)境，消除炎性反應(yīng)及水腫，促進神經(jīng)恢復(fù)正常的生理功能[10]，而且最大限度地避免局麻藥與小血管的直接接觸。

研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下TPVB鎮(zhèn)痛效果確切[11]。本研究表明，相對于局部浸潤麻醉而言，超聲引導(dǎo)下SAPB和TPVB可顯著減少術(shù)中局麻藥補救次數(shù)，且SAPB和TPVB術(shù)中局麻藥的補救次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種神經(jīng)阻滯術(shù)中鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。通過試驗研究發(fā)現(xiàn)，在兩種神經(jīng)阻滯組中，局麻藥補救的時間點大多發(fā)生在手術(shù)刀切乳暈區(qū)域皮膚時，這可能與乳暈周圍神經(jīng)較敏感且分布密集有關(guān)系；而與局麻組比較，兩種神經(jīng)阻滯組在瘤體位置較深部位的鎮(zhèn)痛更完善，明顯減少了局麻藥的補救次數(shù)。局麻組術(shù)后T2，T3，T4VAS評分明顯高于SAPB組和TPVB組(P<0.05)，說明相對于局麻來說，超聲引導(dǎo)下SAPB和TPVB術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果可靠。局麻時腺體組織內(nèi)小血管密度高，加速局麻藥入血代謝速率從而使得麻醉藥在局部組織中濃度降低，使得局麻組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果低于神經(jīng)阻滯組。術(shù)后SAPB組T2、T3、T4VAS評分和TPVB組無統(tǒng)計學(xué)差異，說明超聲引導(dǎo)下SAPB術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果也確切。本研究結(jié)果還提示，與TPVB比較，SAPB術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、注射部位肌肉酸痛等不良并發(fā)癥顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。TPVB組術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率較高,可能與TPVB對交感-迷走神經(jīng)影響較SAPB較高有關(guān)；TPVB阻滯穿刺難度較大，且穿刺失敗率為6%～12%。單點注射藥物擴散不確切，常需多點注射，另據(jù)文獻(xiàn)[12-13]報道，胸椎旁阻滯神經(jīng)損傷的風(fēng)險較高；此外，TPVB影響交感縮血管神經(jīng)導(dǎo)致單側(cè)胸部的血管擴張，冷熱調(diào)節(jié)功能減弱，使得機體深部的熱量丟失，誘發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)。而SAPB，由于藥液注射位置表淺，操作過程簡單，且血管分布較少，在實時超聲引導(dǎo)下實施SAPB可明顯降低周圍組織損傷與血腫發(fā)生的概率，對機體組織的損傷較小。因此操作用時明顯縮短，術(shù)后肌肉酸痛發(fā)生率也減小，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合適當(dāng)鎮(zhèn)靜均可應(yīng)用于日間乳腺手術(shù)，可以減輕患者術(shù)中疼痛，減少術(shù)中局麻藥補救次數(shù)，而且實時超聲引導(dǎo)，使局麻藥更多集聚在目標(biāo)區(qū)域，對患者的整體生理狀態(tài)影響較小，安全性更高，從而提高患者對麻醉的滿意程度。且相對于TPVB而言，SAPB操作簡單，安全，效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，優(yōu)勢較TPVB更加突出，因此可望成為日間乳腺手術(shù)值得推廣的麻醉鎮(zhèn)痛方案。