王召紅 張清

摘 要 手術(shù)疼痛作為手術(shù)創(chuàng)傷的必然結(jié)果，近年來(lái)受到普遍的重視。地佐辛作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed（檢索時(shí)間截至2019年6月），篩選地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用核心及SCI文獻(xiàn)，匯總較高質(zhì)量循證證據(jù)，根據(jù)不同的手術(shù)大小及類型，對(duì)使用方法進(jìn)行歸納整理，供臨床醫(yī)師參考。

關(guān)鍵詞 地佐辛 術(shù)后鎮(zhèn)痛 臨床應(yīng)用 進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R971.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）07-0024-04

Clinical progress of dezocine in postoperative analgesia

WANG Zhaohong*， ZHANG Qing**

（Department of Anesthesiology， Zhabei Central Hospital of Jingan District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Postoperative pain， as an inevitable result of surgical trauma， has received widespread attention in recent years. Dezocine as an opioid analgesic is widely used in postoperative analgesia in China. We screened the core and SCI literatures and collected high-quality evidence-based medicine data of dezocine in clinical application of postoperative analgesia by searching CNKI， Wanfang database， VIP database and PubMed until June 2019， and then the application methods were summarized according to different surgical trauma and operative types so as to provide reference for clinicians.

KEy WORDS dezocine； postoperative analgesia； clinical application； progress

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年大約有23億人需要經(jīng)歷手術(shù)治療[1]，此外，每年還會(huì)因?yàn)樾枰壬蚍乐箽埣捕黾?.4億手術(shù)量。2003年美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于術(shù)后疼痛的回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，82%的手術(shù)后患者經(jīng)歷過(guò)疼痛，其中47%的患者有中度疼痛，39%的患者有重度疼痛或極度疼痛，且術(shù)后疼痛可持續(xù)兩個(gè)星期[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，尤其是遺留有中到重度疼痛，容易引起患者呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)紊亂，延遲患者恢復(fù)，并且，增加并發(fā)癥和死亡率，還會(huì)增加患者醫(yī)療花費(fèi)。甚至?xí)葑兂陕蕴弁?，術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率可以達(dá)到30%～50%[1]。阿片類藥物是術(shù)后疼痛管理的主要用藥[1]，無(wú)論是單獨(dú)應(yīng)用，還是與其他藥物或方法應(yīng)用于多模式鎮(zhèn)痛，阿片類藥物都占據(jù)著重要位置。地佐辛為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，可以激動(dòng)/拮抗μ受體，部分激動(dòng)κ受體[3]，還有研究表明，地佐辛具有去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制作用[4]。臨床中，地佐辛已被廣泛應(yīng)用于手術(shù)后疼痛的管理。本文主要匯總了地佐辛在臨床中用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的高質(zhì)量循證證據(jù)，對(duì)不同手術(shù)類型的用法進(jìn)行歸納整理，供臨床醫(yī)師參考。

1 中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛

一般中小手術(shù)是指日間門診手術(shù)、皮膚和肌肉手術(shù)、腹腔鏡的部分手術(shù)，此類手術(shù)一般術(shù)后產(chǎn)生輕中度疼痛，適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物即可鎮(zhèn)痛。常見(jiàn)的可使用地佐辛鎮(zhèn)痛的中小手術(shù)有腹腔鏡手術(shù)、唇裂修復(fù)術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、皮膚或肌肉手術(shù)等。

1.1 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)已廣泛被臨床采用，為患者帶來(lái)了很多益處，如減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕疼痛、減少肺部并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少總體花費(fèi)。

地佐辛在臨床中用于婦科腹腔鏡手術(shù)較多，可單獨(dú)靜脈注射給藥，也可與其他藥物聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）。一項(xiàng)研究顯示，使用地佐辛用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)，于術(shù)畢前30～40 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，能有效抑制患者蘇醒期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，不影響復(fù)蘇速度，且能減少蘇醒期躁動(dòng)和術(shù)后疼痛[5]。郭麗麗等[6]單獨(dú)使用地佐辛0.8 mg/kg，加生理鹽水至100 ml，用于老年患者婦科腹腔鏡手術(shù)，背景劑量2 ml/h，單次劑量1 ml，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛效果與2.5 mg/kg舒芬太尼相當(dāng)，但是不良反應(yīng)少。莫力等[7]使用地佐辛0.8 mg/kg聯(lián)合右美托咪定1.0 mg/kg，加生理鹽水至100 ml，用于腹腔鏡子宮全切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次0.5 ml，鎖定15 min，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高，減少不良反應(yīng)。

地佐辛還可用于腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)，術(shù)畢前15 min靜脈注射0.2 mg/kg地佐辛，能有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，更有利于緩解患者蘇醒期躁動(dòng)狀態(tài)[8]。也有一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用0.15 mg/kg地佐辛，與生理鹽水對(duì)照組相比能明顯降低術(shù)后24 h疼痛強(qiáng)度、減少舒芬太尼為基礎(chǔ)的患者自控鎮(zhèn)痛消耗量，術(shù)后滿意度較高[9]。

1.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

此類手術(shù)后單獨(dú)使用地佐辛即可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。有研究者將地佐辛用于當(dāng)日出院的全麻下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者，使用5 mg地佐辛間隔10 min靜脈注射一次，共注射4次，用量20 mg，止痛效果較納布啡好，并且使用較嗎啡更少的劑量就能達(dá)到鎮(zhèn)痛滿意[10]。

1.3 皮膚和肌肉手術(shù)

有研究者使用地佐辛用于游離皮瓣移植術(shù)后鎮(zhèn)痛，于術(shù)始時(shí)和術(shù)畢前30 min分別靜脈注射地佐辛5 mg，術(shù)后采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明，地佐辛可增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，并且減少其用量。還有研究者使用地佐辛5 mg和10 mg用于整形外科手術(shù)，術(shù)后靜脈注射，結(jié)果表明，兩個(gè)劑量產(chǎn)生相似的峰值鎮(zhèn)痛效果，

劑量大，則鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[11]。

2 大中手術(shù)后鎮(zhèn)痛

四肢手術(shù)一般為中等手術(shù)，如骨折手術(shù)等；開(kāi)胸、開(kāi)腹、體外擴(kuò)張、大血管手術(shù)一般為大手術(shù)；髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、椎間盤手術(shù)為大手術(shù)。對(duì)于大中手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，地佐辛可單獨(dú)用于術(shù)后中度疼痛，或與其他藥物聯(lián)合實(shí)行多模式鎮(zhèn)痛，可用于術(shù)后重度鎮(zhèn)痛。

2.1 全膝關(guān)節(jié)或全髖關(guān)節(jié)、人工股骨頭置換術(shù)后鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)、全髖關(guān)節(jié)、人工股骨頭置換術(shù)后可產(chǎn)生中重度疼痛，可單獨(dú)使用地佐辛，多數(shù)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。有研究者單獨(dú)使用地佐辛40 mg加100 ml生理鹽水，用于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，采用持續(xù)輸注（LCP）模式，負(fù)荷量3 ml，背景劑量2 ml/h，單次0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應(yīng)少[12]。

地佐辛也常與非甾體類抗炎藥聯(lián)合用于此類手術(shù)后鎮(zhèn)痛。單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后鎮(zhèn)痛使用地佐辛15 mg，加氯諾昔康16 mg，加生理鹽水至100 ml，手術(shù)結(jié)束前30 min連接鎮(zhèn)痛泵，負(fù)荷劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間20 min，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，安全有效[13]。也有研究者使用地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，地佐辛20 mg，加氟比洛芬酯200 mg，加生理鹽水至100 ml，使用一次性鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，不良反應(yīng)少[14]。

地佐辛還可以與局麻藥一起用于外周神經(jīng)阻滯。王旭等[15]使用地佐辛與羅哌卡因聯(lián)合股神經(jīng)阻滯用于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，地佐辛10 mg，加0.15%羅哌卡因，加生理鹽水至100 ml，術(shù)后行股神經(jīng)阻滯并置管，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，可提供時(shí)間較長(zhǎng)和良好的鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應(yīng)。

2.2 骨科骨折手術(shù)或腰椎固定術(shù)

骨折手術(shù)和腰椎固定術(shù)后多數(shù)是中重度疼痛，根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況可單獨(dú)使用地佐辛或與其他藥物聯(lián)合使用。有研究者使用地佐辛0.8 mg/kg與150 mg氟比洛芬酯復(fù)合術(shù)后PCIA，用于下肢骨折手術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前靜注地佐辛5 mg，背景劑量設(shè)置為2 ml/h，負(fù)荷劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度和總體評(píng)價(jià)滿意率高[16]。

有作者使用地佐辛復(fù)合芬太尼術(shù)后PCIA用于腰椎固定術(shù)后鎮(zhèn)痛，地佐辛0.4 mg/kg復(fù)合芬太尼8 μg/kg，加生理鹽水至100 ml，背景劑量為1 ml/h，突發(fā)沖擊量為1 ml，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛效果確切可靠，患者總體滿意度高[17]。

2.3 上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛

臨床中應(yīng)用地佐辛鎮(zhèn)痛的上腹部手術(shù)有胃、膽囊、肝臟、小腸、結(jié)腸、胰腺、脾臟疾病的手術(shù)，術(shù)后地佐辛多聯(lián)用其他藥物鎮(zhèn)痛。

一項(xiàng)研究，納入上腹部手術(shù)患者，使用地佐辛0.3 mg/kg復(fù)合舒芬太尼1.5 μg/kg，溶于100 ml生理鹽水，背景劑量0.5 ml/h，突發(fā)痛沖擊量2 ml/次，鎖定15 min，鎮(zhèn)痛效果好，且不良反應(yīng)少[18]。劉曉宇等[19]使用地佐辛25 mg加氟比洛芬酯250 mg配制成100 ml，手術(shù)結(jié)束前30 min緩慢靜脈注射地佐辛5 mg+氟比洛芬酯50 mg作為負(fù)荷量，背景劑量2 ml/h，突發(fā)痛沖擊劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min，用于上腹部手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果較單用舒芬太尼好，且副反應(yīng)少。

卓九五等[20]將地佐辛單獨(dú)應(yīng)用于脾切除斷流手術(shù)，通過(guò)比較，使用地佐辛0.8 mg/kg較為合適，首次負(fù)荷量2 ml，維持2 ml/h，單次1.5 ml，鎖定10 min，鎮(zhèn)痛安全、有效。

胃癌、結(jié)直腸癌發(fā)病率在我國(guó)癌癥發(fā)病率中排名前五，術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者康復(fù)。有研究者對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌根治術(shù)患者使用地佐辛0.25～0.3 mg/kg，加舒芬太尼1.5 mg/kg，加生理鹽水150 ml，負(fù)荷量0.075 ml/kg，背景劑量3 ml/h，單次劑量2.0 ml，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛效果可靠、滿意，不良反應(yīng)少[21-22]。

2.4 胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛

開(kāi)胸手術(shù)多屬于大手術(shù)，如肺葉切除術(shù)、食管癌手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)等患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛大多使用地佐辛與其他藥物聯(lián)用，可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。

有研究者單獨(dú)使用高劑量的地佐辛0.8 mg/kg，生理鹽水稀釋至100 ml，用于開(kāi)胸行食管癌手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛0.1 mg/kg作為負(fù)荷量，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定15 min，持續(xù)48 h，其鎮(zhèn)痛效果與2 mg/kg的舒芬太尼相當(dāng)，且安全性高，不良反應(yīng)少[23]。

開(kāi)胸手術(shù)可使用地佐辛與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，地佐辛0.3 mg/kg，加氟比洛芬酯4 mg/kg，加生理鹽水至100 ml，負(fù)荷量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定15 min，鎮(zhèn)痛效果佳[24]。

對(duì)于肺癌、食道癌、縱膈腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，地佐辛可與阿片類藥物聯(lián)合使用。有研究者使用地佐辛0.3 mg/kg，加舒芬太尼2.0 μg/kg，加生理鹽水100 ml，背景劑量2 ml/h，單次0.5～1.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，效果

顯著，且安全性高[25]。

2.5 神經(jīng)外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛

地佐辛可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合用于神經(jīng)外科手術(shù)。一項(xiàng)研究納入了膠質(zhì)瘤、癲癇、聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，于手術(shù)結(jié)束前30 min，肌注地佐辛10 mg，安全有效[26]。郁文等使用地佐辛0.15 mg/kg，加丙泊酚2 mg/kg，靜脈注射，能夠明顯減輕全麻下神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及疼痛程度，穩(wěn)定拔管時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率，并且不延長(zhǎng)蘇醒及拔管時(shí)間，安全性較高[27]。

3 總結(jié)

自2004年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)提出“消除疼痛是患者的人權(quán)”以來(lái)，麻醉鎮(zhèn)痛領(lǐng)域得到了快速發(fā)展，患者的鎮(zhèn)痛需求也有了很大程度滿足，但是，還是有約一半的患者疼痛得不到解決，尤其是術(shù)后疼痛，對(duì)患者康復(fù)影響較大。地佐辛作為一種阿片受體激動(dòng)/拮抗劑，與傳統(tǒng)純阿片受體激動(dòng)劑嗎啡相比，有類似強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、作用時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。具有鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，濫用傾向低，呼吸抑制作用輕等優(yōu)勢(shì)[28]，在臨床患者鎮(zhèn)痛中占據(jù)著重要位置。但地佐辛也存在阿片類藥物常見(jiàn)惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)以及藥物應(yīng)用方法不當(dāng)，尤其是合并使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥物，或劑量過(guò)高導(dǎo)致的呼吸抑制，臨床上也應(yīng)加以注意與預(yù)防。

綜上所述，地佐辛可單獨(dú)應(yīng)用于中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可采用多模式鎮(zhèn)痛，與其他阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、右美托咪定等聯(lián)合使用。還可與局麻藥如羅哌卡因聯(lián)合用于外周神經(jīng)阻滯，切口局部浸潤(rùn)，椎管內(nèi)給藥。并且術(shù)前應(yīng)用地佐辛超前鎮(zhèn)痛，還有降低術(shù)中疼痛和預(yù)防術(shù)后痛的作用。在臨床中，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者不同的手術(shù)類型和鎮(zhèn)痛需求，選擇不同的用法，最終達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

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