苗春曉 李冰潔 于海艷 陳慧婷 時(shí)繼浩 姜從玉

摘 要 對1例帶狀皰疹后神經(jīng)痛并發(fā)周圍神經(jīng)損傷所致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的老年患者進(jìn)行康復(fù)治療。治療3個(gè)月后，患者的視覺模擬量表評分顯著降低，患側(cè)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著提高，肌力也有所改善。

關(guān)鍵詞 肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 周圍神經(jīng)損傷 康復(fù)治療

中圖分類號：R493； R511.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）07-0007-03

Rehabilitation of an elderly with limb dyskinesia caused by postherpetic neuralgia complicated with peripheral nerve injury

MIAO Chunxiao1*， LI Bingjie1， YU Haiyan1， CHEN Huiting1， SHI Jihao2， JIANG Congyu3**

（1. Department of Rehabilitation， Jiangning Road Street Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Tongren Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200050， China； 3. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT An elderly with limb dyskinesia caused by postherpetic neuralgia complicated with peripheral nerve injury was rehabilitated for 3 months. His Visual Analogue Scale score was significantly decreased and muscle strength and the range of the finger joint movements were significantly improved.

KEy WORDS limb dyskinesia； postherpetic neuralgia； peripheral nerve injury； rehabilitation

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是帶狀皰疹的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為受累神經(jīng)及其分布區(qū)的劇烈疼痛，且疼痛常呈燒灼樣痛、刀割樣痛或針刺樣痛等，多常伴有皮膚感覺異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。帶狀皰疹后神經(jīng)痛并發(fā)周圍神經(jīng)損傷不多見。研究顯示，1% ～ 5%的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者會(huì)并發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，這是由于帶狀皰疹病毒自感覺神經(jīng)節(jié)直接侵入并累及鄰近的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)所致，常見于年齡大、免疫功能低下的患者[1]。對帶狀皰疹后神經(jīng)痛并發(fā)周圍神經(jīng)損傷的患者，治療時(shí)大多選擇單用藥物治療。但藥物治療的療效欠佳且不良反應(yīng)較大，加之某些藥物售價(jià)頗高，并不適合大多數(shù)患者。物理治療具有無創(chuàng)、操作簡便、療效可靠等特點(diǎn)，更易得到患者的配合。本文通過對1例帶狀皰疹后神經(jīng)痛并發(fā)周圍神經(jīng)損傷所致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的老年患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)治療，探討對此類患者的社區(qū)康復(fù)治療方法及其注意事項(xiàng)。

1 病例介紹

一患者，男性，86歲，2018年12月28日因軀體左側(cè)前臂出現(xiàn)成簇丘疹、部分呈成簇水泡狀伴明顯疼痛就診于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科。經(jīng)醫(yī)生檢查，確診為帶狀皰疹急性發(fā)作，給予藥物治療：甲鈷胺片3次/d、0.5 mg/次口服，鹽酸伐昔洛韋片2次/d、0.3 g/次口服，爐甘石硫洗劑2次/d局部外用。2019年1月10日，患者來華山醫(yī)院皮膚科復(fù)診，醫(yī)生給予阿昔洛韋乳膏3次/d局部外用治療。2019年1月22日，患者因持續(xù)疼痛就診于華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，醫(yī)生診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，給予加巴噴丁片3次/d、0.3 g/次口服治療，但止痛效果不佳。

2019年3月28日，患者因軀體左側(cè)前臂陣發(fā)性灼痛、無力和左手不能握拳就診于上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科。查體見，患者軀體左側(cè)前臂呈淺表色素沉著伴前臂明顯水腫，左側(cè)肩關(guān)節(jié)功能正常，肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕微受限，左手不能握拳且小魚際處紅腫，環(huán)小指背側(cè)紋路變淺，但心、肺功能正常，腹部也未及明顯異常。患者自帶的肌電圖（2019年3月8日上海市某三級醫(yī)院）示，所檢肌放松狀態(tài)下有纖顫正尖波，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)偏寬或偏寬大、或不伴不規(guī)則波增多，重收縮時(shí)主動(dòng)募集反應(yīng)減弱?；颊吆筮€再次接受了肌電圖檢查（2019年4月10日華山醫(yī)院），并示其軀體左側(cè)尺神經(jīng)支配肌有自發(fā)電活動(dòng)，雙側(cè)部分所檢肌運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)寬大，主動(dòng)募集反應(yīng)減弱。

患者既往病史：冠心?。ń诓∏榉€(wěn)定，服用藥物為單硝酸異山梨酯緩釋片1次/d、50 mg/次）；2型糖尿?。ń诓∏榉€(wěn)定，服用藥物為鹽酸二甲雙胍緩釋片2次/d、0.5 g/次，格列吡嗪控釋片1次/d、5 mg/次，依帕司他片3次/d、50 mg/次）；高血壓，2級（近期病情穩(wěn)定，服用藥物為纈沙坦膠囊1次/d、40 mg/次，酒石酸美托洛爾片2次/d、25 mg/次）。

2 康復(fù)評估

對患者患側(cè)肢體進(jìn)行康復(fù)評估：①視覺模擬量表（Visual Analogue Scale， VAS）評分，8分。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度，左手腕掌屈70°，背伸55°，尺偏30°，橈偏20°；環(huán)指掌指關(guān)節(jié)屈曲85°，環(huán)指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)20°，環(huán)指近側(cè)指間關(guān)節(jié)45°；小指掌指關(guān)節(jié)屈曲70°，小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)20°，小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)50°。③肌力，左手腕屈4級，環(huán)小指關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展均3級。即：患者目前疼痛劇烈難忍且已影響睡眠，同時(shí)其環(huán)小指關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，尺側(cè)肌肉明顯萎縮，肌力下降。

3 康復(fù)治療計(jì)劃

針對患者具體情況，制定康復(fù)治療計(jì)劃。短期（1個(gè)月）目標(biāo)為：減輕患肢疼痛并使上肢水腫消退，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、攣縮和繼發(fā)畸形，使各手指肌力改善1級，肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。長期（2 ～ 3個(gè)月）目標(biāo)為：使各手指肌力和手部各關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，提高手部運(yùn)動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善手功能和生活質(zhì)量。

1）藥物治療

給予維生素B1片3次/d、10 mg/次，維生素B6片3次/d、10 mg/次和甲鈷胺片3次/d、0.5 mg/次口服治療，以促進(jìn)周圍神經(jīng)修復(fù)。

2）康復(fù)治療

（1）經(jīng)皮電刺激神經(jīng)（transcutaneous electric nerve stimulation， TENS）治療 采用日本好瑪TENS21低頻脈沖電刺激儀，頻率80 Hz，連續(xù)波。兩個(gè)電極放在患者尺側(cè)魚際處，調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，以患者能耐受為度。5 d/周、1次/d、每次治療20 min，以鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)再生。

（2）激光療法 采用國產(chǎn)三頓300IB半導(dǎo)體激光治療儀，波長650 nm，功率3 000 mW?；颊呷∽唬苯诱丈淦浠贾弁刺?。5 d/周、1次/d、每次治療15 min，以鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)。

（3）微波治療 采用荷蘭Radarmed 950+ 微波治療儀，微熱量?；颊呷∽?，直接照射其患肢疼痛處。5 d/周、1次/d、每次治療15 min，以鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)和促進(jìn)神經(jīng)再生。

（4）運(yùn)動(dòng)療法 在患者環(huán)小指關(guān)節(jié)最大松弛姿勢下，使用第2級持續(xù)牽張關(guān)節(jié)面技術(shù)對其進(jìn)行環(huán)小指關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，并于治療后和下次治療前評定患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以決定進(jìn)一步的治療措施。此外，在治療師的幫助下讓患者進(jìn)行環(huán)小指全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的屈曲運(yùn)動(dòng)，5 d/周、1次/d，每次訓(xùn)練時(shí)保持受訓(xùn)肌群收縮10 s后松開共重復(fù)20次。在訓(xùn)練過程中，要求患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)成分逐漸增加，且最終過渡到完全的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊呒×_(dá)到 ≥4級后再進(jìn)行部分抗阻訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)療法可減輕患者疼痛，松解關(guān)節(jié)粘連，加快損傷神經(jīng)的修復(fù)和功能恢復(fù)。

（5）作業(yè)治療 根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，選擇夾紙、撕紙、捏橡皮泥等讓其進(jìn)行主動(dòng)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練，以增強(qiáng)肌力和耐力、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3）心理干預(yù)

治療師在開始治療前應(yīng)告知患者治療計(jì)劃，讓其做好心理準(zhǔn)備。例如，進(jìn)行電療前告知患者治療目的及注意事項(xiàng)，耐心講解，同時(shí)介紹一些類似病例的治療效果，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；進(jìn)行手法訓(xùn)練時(shí)適當(dāng)與患者作些交談，分散其注意力，同時(shí)循序漸進(jìn)，減輕患者因訓(xùn)練帶來的疼痛感。

4 康復(fù)治療效果

經(jīng)3個(gè)月康復(fù)治療，患者軀體左側(cè)前臂疼痛程度明顯下降（表1），左手手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度大幅改善（表2），肌力基本恢復(fù)正常（表3）。

5 討論

帶狀皰疹是社區(qū)常見病、多發(fā)病，且好發(fā)于老年人，因老年人免疫功能下降，病毒更易被激活和繁殖，然后沿神經(jīng)纖維移至皮膚而產(chǎn)生帶狀皰疹。同時(shí)，病毒會(huì)侵害、破壞神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷，故易后遺神經(jīng)痛癥狀。對大多數(shù)帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，藥物治療是首選治療方案，但單純使用抗病毒和營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療的效果并不是很理想，特別是對免疫功能低下的老年人，需較長時(shí)間用藥治療，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)亦大。而進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療則不僅可改善帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的疼痛、提高他們的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力，且不良反應(yīng)也小。

研究表明，TENS治療對帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)變性等均有不同程度的鎮(zhèn)痛效果[2]。此外，TENS治療還能改善局部組織的微循環(huán)，加速神經(jīng)再生[3]。微波治療具有高頻電療樣的生物學(xué)效應(yīng)和治療作用，采用小劑量的微波照射受損的周圍神經(jīng)能降低神經(jīng)的興奮性、促進(jìn)神經(jīng)再生、抑制感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[4]。半導(dǎo)體激光對人組織的穿透性較強(qiáng)，采用激光照射可促使組織內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)釋放，降低局部組織內(nèi)的5-羥色胺水平，從而降低末梢神經(jīng)感受器的興奮性，最終產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[5]。

周圍神經(jīng)功能的正常依賴于神經(jīng)內(nèi)血流中的氧供應(yīng)[6]，而運(yùn)動(dòng)引起的血液重新分配結(jié)果可使工作肌獲得較安靜時(shí)高50 ～ 75倍的氧供應(yīng)量[7]，故運(yùn)動(dòng)療法能改善神經(jīng)的血供和血流中的氧含量，促進(jìn)新陳代謝，加快損傷神經(jīng)的修復(fù)和功能恢復(fù)[8]。在神經(jīng)修復(fù)過程中，進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)治療不僅能增強(qiáng)患者的肌力和耐力，且還可同時(shí)改善患者患肢的血運(yùn)和提高其關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，掌握實(shí)用性動(dòng)作技巧[9]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是治療關(guān)節(jié)功能障礙如關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和可逆的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的一種康復(fù)治療方法，能減輕患者疼痛、松解關(guān)節(jié)粘連、恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的正常位置、維持關(guān)節(jié)及其周圍組織的延展性和韌性。

本文患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，特別是還罹患2型糖尿?。ǜ哐撬綍?huì)影響損傷神經(jīng)的修復(fù)），加之前期未能進(jìn)行規(guī)范治療，影響了其神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)程。但后期通過規(guī)范化的藥物和康復(fù)治療，尤其是對周圍神經(jīng)損傷具有一定修復(fù)作用的電療、運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)治療等，患者的神經(jīng)功能以及疼痛、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力均獲改善，恢復(fù)到了可正常生活的程度。

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