宿紅起

（阜新市第六人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

隨著中國(guó)人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎呈上升趨勢(shì)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是減輕膝OA患者疼痛、調(diào)整下肢力線、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量最有效的治療手段[1]。然而據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后60%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，30%的患者會(huì)出現(xiàn)中度疼痛，術(shù)后疼痛常常是嚴(yán)重影響手術(shù)效果的重要原因之一[2]。近年來(lái)采用股神經(jīng)選擇性感覺(jué)神經(jīng)阻斷的方法已在TKA術(shù)后取得更好的鎮(zhèn)痛效果，然而在患者單次阻滯后逐漸開(kāi)始過(guò)渡到膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練期間，疼痛逐漸加重，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)康復(fù)治療進(jìn)行[3]。酒石酸布托啡諾其具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)、胃腸道不良反應(yīng)少、對(duì)呼吸抑制作用小，藥物依賴性低等特點(diǎn)[4]本文以股神經(jīng)阻滯聯(lián)合酒石酸布托啡諾用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛療效，研究膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛新方法。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：64例要求全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛患者，隨機(jī)分組，其中實(shí)驗(yàn)組33例，對(duì)照組31例。體質(zhì)量50～80 kg，年齡55～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的骨性膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項(xiàng)中的3項(xiàng)者即可做出診斷：①年齡＞50歲；②晨僵＜30 min；③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；④膝部檢查示骨性肥大；⑤有骨壓痛；⑥無(wú)明顯滑膜升溫；⑦放射學(xué)檢查有骨贅形成。

1.3 麻醉與鎮(zhèn)痛

1.3.1 麻醉方法：患者術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，入室后開(kāi)放靜脈通道，麻醉前輸入乳酸林格氏液500 mL，持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、血壓、HR、SPO2。實(shí)硬脊聯(lián)合麻醉，在L3～4間隙穿刺，26G聯(lián)合穿刺針置入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽有腦脊液后注入0.5%重比重布比卡因2.5 mL，隨后硬膜外向頭端置管2.5～3.0 cm備用，術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管。術(shù)后由未參加麻醉的專人進(jìn)行疼痛評(píng)分操作。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方法：連續(xù)股神經(jīng)阻滯：利用平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)，定位股動(dòng)脈大致位置，消毒，鋪巾由大腿外側(cè)皮膚進(jìn)針（55mm連續(xù)股神經(jīng)阻滯套件針），沿超聲束掃描平面向頭側(cè)與皮膚成30°～45°角進(jìn)針，同時(shí)股神經(jīng)阻滯套件針連接神經(jīng)刺激器，在神經(jīng)刺激儀和超聲共同引導(dǎo)下行患側(cè)股神經(jīng)穿刺置管術(shù)，向頭側(cè)置管3～5 cm，并行皮下隧道埋管5 cm?；爻闊o(wú)血后對(duì)照組注人0.2%羅哌卡因5 mL負(fù)荷量，然后接電入0.2%羅哌卡因5 mL，然后股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管接電子鎮(zhèn)痛泵，背景劑量0.2%羅哌卡因1 mL/h，鎖定15 min，追加0.5 mL，同時(shí)靜脈持續(xù)泵注酒石酸布托啡9 mg/100 mL。背景劑量2 mL/h，鎖定15 min，追加0.5 mL。連續(xù)鎮(zhèn)痛，觀察48h。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛配方：1%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）20 mL加生理鹽水稀釋至100 mL。背景劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。一次性靜脈泵配方：酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.15 mg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL，2 mL/h，鎖定15 min，追加劑量0.5 mL，連續(xù)靜脈泵入。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察治療：采用視覺(jué)模擬法（VAS）評(píng)分方法：應(yīng)用一面10刻度的直尺，兩端為“10”“0”?！?”代表無(wú)痛，“10”代表痛勢(shì)劇烈，讓患者感受疼痛的程度，標(biāo)注直尺的位置，為其疼痛評(píng)分。鎮(zhèn)靜評(píng)分：0分：無(wú)鎮(zhèn)靜；1分：鎮(zhèn)靜但覺(jué)醒；2分：入睡但易喚醒；3 分：嗜睡需搖醒；4分：只對(duì)疼痛有反應(yīng)；5分：昏睡。滿 意度按差、一般、良好、優(yōu)秀劃分。向患者告知，并取得患者的知情同意書(shū)。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均使用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，利用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法，當(dāng)P＜0.05時(shí)，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果：兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果均滿意,VAS評(píng)分差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組全膝關(guān)節(jié)置換前后VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分（±s）

表1 兩組全膝關(guān)節(jié)置換前后VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分（±s）

2.2 鎮(zhèn)靜情況：兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜評(píng)分差異有顯著意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。無(wú)一例過(guò)度鎮(zhèn)靜。

表2 兩組全膝關(guān)節(jié)置換前后VAS鎮(zhèn)靜評(píng)分（±s）

表2 兩組全膝關(guān)節(jié)置換前后VAS鎮(zhèn)靜評(píng)分（±s）

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）已是改善患者生活質(zhì)量最成功的骨科手術(shù)之一。然而據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后60%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，30%的患者會(huì)出現(xiàn)中度疼痛，術(shù)后疼痛常常是嚴(yán)重影響手術(shù)效果的重要原因之一[6]。TKA的手術(shù)部位涉及多根神經(jīng)支配，包括隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，其中股神經(jīng)是否阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要的因素[7]。酒石酸布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)拮抗藥，對(duì)中樞K受體的激動(dòng)作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，對(duì)μ受體有拮抗作用[8]。使之應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛成為可能。本文對(duì)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合酒石酸布托啡諾與單純股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的臨床觀察比較得出結(jié)果：術(shù)后48 h實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分差異顯著性，術(shù)后12 h實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分有顯著差異，酒石酸布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)拮抗藥，具備鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、呼吸抑制作用小，胃腸道不良反應(yīng)少，使成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用的可能。目前，主要采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合非甾體抗炎鎮(zhèn)痛類藥物的多模式鎮(zhèn)痛方法[9]，本研究通過(guò)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合阿片類中樞K受體的激動(dòng)劑能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，又能避免藥物單一和方法單一所導(dǎo)致的惡心，嘔吐，呼吸抑制等并發(fā)癥。