陳亦晨，孫良紅，李小攀，陳涵一，張格，曲曉濱，陳華，周弋，肖紹坦

缺血性心臟病是以心臟冠狀動脈缺血進(jìn)而引發(fā)心肌損害為特點(diǎn)的一大類慢性病，因其高患病率與高死亡率，引起全世界廣泛關(guān)注。全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究結(jié)果顯示，2017年全球范圍內(nèi)缺血性心臟病新發(fā)病例1 063.65萬，現(xiàn)患病例12 645.15萬，并導(dǎo)致893.04萬人死亡，是全球首位死亡原因［1-2］。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活方式的變化，我國缺血性心臟病死亡率正逐年攀升，2015年全國共有146.1萬人死于缺血性心臟病，是僅次于腦血管病的我國居民第二位死亡原因［3］。浦東新區(qū)是上海市最大的市轄區(qū)，是我國老齡化程度最深的地區(qū)之一，隨著人均期望壽命的不斷增長以及生活方式的改變，轄區(qū)內(nèi)居民的慢性疾病負(fù)擔(dān)不斷加重［4-5］。為了解缺血性心臟病死亡對浦東新區(qū)居民的危害現(xiàn)況，本研究對2002—2018年居民缺血性心臟病死亡資料進(jìn)行分析，以為制定針對性的防控策略以及醫(yī)療資源配置的及時調(diào)整提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3月，以浦東新區(qū)戶籍居民作為本研究對象，從浦東新區(qū)居民死因數(shù)據(jù)庫中篩選出死亡時間在2002-01-01至2018-12-31的缺血性心臟病死亡病例進(jìn)行分析。建立浦東新區(qū)居民死因數(shù)據(jù)庫的方法同本課題組前期研究［6］。本研究用到的人口學(xué)資料來自浦東新區(qū)公安局。

1.2 方法 死因資料根據(jù)ICD-10進(jìn)行編碼及歸類，死因分類以死亡個案的根本死因?yàn)橐罁?jù)，編碼范圍包括I20～I(xiàn)25，本研究提取急性心肌梗死與慢性缺血性心臟病死亡病例進(jìn)行分類分析，其中急性心肌梗死編碼為I21，慢性缺血性心臟病編碼為I25，其他類型的缺血性心臟病包括心絞痛I20、隨后性心肌梗死I22、急性心肌梗死后的某些近期并發(fā)癥I23以及其他急性缺血性心臟病I24，由于其死亡病例數(shù)較少或不能作為根本死因，本研究不再進(jìn)行單獨(dú)探討。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用R 3.4.2軟件進(jìn)行整理及統(tǒng)計(jì)工作。以居民缺血性心臟病死亡率及減壽率為研究的主要分析指標(biāo)，采用Segi's 世界人口構(gòu)成作為標(biāo)準(zhǔn)人口對死亡率進(jìn)行標(biāo)化。不同人群中粗死亡率及標(biāo)化死亡率差異性檢驗(yàn)分別采用Poisson分布資料Z檢驗(yàn)與Mantel-Haenszel檢驗(yàn)。缺血性心臟病死亡率變化趨勢采用年均變化百分比（APC）進(jìn)行描述，APC由Joinpoint 4.0.4進(jìn)行計(jì)算并檢驗(yàn)其顯著性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以70歲作為減壽指標(biāo)計(jì)算目標(biāo)生存年齡，主要分析指標(biāo)包括潛在減壽年數(shù)（PYLL）、潛在減壽率（PYLLR）、平均減壽年數(shù)（AYLL）、標(biāo)化潛在減壽年數(shù)（SPYLL）以及標(biāo)化潛在減壽率（SPYLLR）［7］。人口老齡化因素及非人口老齡化因素對于居民冠心病死亡率變化影響的定量分析采用差別分解分析法［6］。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2002—2018年浦東新區(qū)共計(jì)報(bào)告居民缺血性心臟病死亡46 892例，年均粗死亡率為101.32/10萬，標(biāo)化死亡率為33.98/10萬。其中，急性心肌梗死死亡6 307例，粗死亡率為13.63/10萬，標(biāo)化死亡率為5.10/10萬；慢性缺血性心臟病死亡40 042例，粗死亡率為86.52/10萬，標(biāo)化死亡率為28.46/10萬。2002—2018年浦東新區(qū)居民缺血性心臟病粗死亡率與標(biāo)化死亡率均逐年上升（P＜0.001）。分病種分析：2002—2018年浦東新區(qū)居民急性心肌梗死粗死亡率表現(xiàn)為先上升后下降的特點(diǎn)，整體保持平穩(wěn)（P=0.984），其中2002—2011年逐年上升（APC=1.83%，Z=2.792，P=0.016），2012—2018年呈下降趨勢（APC=-2.58%，Z=-2.744，P=0.018），急性心肌梗死標(biāo)化死亡率呈下降趨勢（P＜0.001）；慢性缺血性心臟病的粗死亡率與標(biāo)化死亡率均呈逐年上升的趨勢（P＜0.001，見表1）。

2.2 性別分布 2002—2018年浦東新區(qū)男性居民缺血性心臟病死亡20 768例，年均粗死亡率為89.84/10萬，標(biāo)化死亡率為38.26/10萬；女性居民缺血性心臟病死亡26 124例，年均粗死亡率為112.78/10萬，標(biāo)化死亡率為29.99/10萬，男性居民缺血性心臟病粗死亡率低于女性（Z=-24.532，P＜0.001），標(biāo)化死亡率高于女性（Z=-20.197，P＜0.001）。分病種分析：男性居民急性心肌梗死、慢性缺血性心臟病死亡分別為3 462、17 008例，粗死亡率分別為14.98/10萬、73.57/10萬，標(biāo)化死亡率分別為6.69/10萬、31.02/10萬；女性居民急性心肌梗死、慢性缺血性心臟病死亡分別為2 845、23 034例，粗死亡率分別為12.28/10萬、99.44/10萬，標(biāo)化死亡率分別為3.67/10萬、26.01/10萬。男性居民急性心肌梗死粗死亡率與標(biāo)化死亡率均高于女性（Z粗死亡率=7.848，P＜0.001；Z標(biāo)化死亡率=-19.828，P＜0.001）；男性居民慢性缺血性心臟病粗死亡率低于女性（Z=-29.929，P＜0.001），標(biāo)化死亡率高于女性（Z=-13.184，P＜0.001）。2002—2018年浦東新區(qū)男性與女性居民缺血性心臟病粗死亡率均逐年上升（P＜0.001），男性與女性居民缺血性心臟病標(biāo)化死亡率均逐年上升（P＜0.05，見表2）。

2.3 年齡分布 2002—2018年浦東新區(qū)居民缺血性心臟病死亡年齡范圍為13～109歲，中位死亡年齡84歲，急性心肌梗死與慢性缺血性心臟病死亡中位年齡分別為79歲與85歲，缺血性心臟病死亡以老年人群為主，其中60～79歲低齡老年人12 650例，占26.98%，80歲以上高齡老年人32 792例，占69.93%。缺血性心臟病年齡別死亡率趨勢分析顯示，2002—2018年不同年齡段居民缺血性心臟病死亡變化趨勢存在差異，其中15～59歲居民缺血性心臟病粗死亡率逐年上升（APC=3.54%，Z=7.326，P＜0.001），60～79歲低齡老年人粗死亡率呈下降趨勢（APC=-2.85%，Z=-9.099，P＜0.001），80歲及以上高齡老年人粗死亡率逐年上升（APC=3.21%，Z=10.550，P＜0.001）。

表1 2002—2018年上海市浦東新區(qū)居民缺血性心臟?。毙孕募」Ｋ?、慢性缺血性心臟?。┧劳鋈藬?shù)、粗死亡率、標(biāo)化死亡率分布情況Table 1 Annual deaths，crude mortality rate，standardized mortality rate of ischemic heart disease（acute myocardial infarction and chronic ischemic heart disease） among residents in Pudong New Area of Shanghai，2002—2018

表2 2002—2018年上海市浦東新區(qū)男性與女性缺血性心臟病死亡人數(shù)、粗死亡率、標(biāo)化死亡率分布情況Table 2 Annual deaths，crude mortality rate，standardized mortality rate of ischemic heart disease among male and female residents in Pudong New Area of Shanghai，2002—2018

2.4 減壽分析 2002—2018年浦東新區(qū)居民缺血性心臟病死亡PYLL為37 649人年，PYLLR為0.81‰，AYLL為0.80年/人。男性居民缺血性心臟病的PYLL、PYLLR、AYLL、SPYLL、SPYLLR均大于女性，急性心肌梗死居民PYLL、PYLLR、SPYLL、SPYLLR低于慢性缺血性心臟病，AYLL高于慢性缺血性心臟?。ㄒ姳?）。

2.5 粗死亡率差別分解分析 2018年浦東新區(qū)居民缺血性心臟病粗死亡率高于2002年，人口老齡化因素與非人口老齡化因素均促進(jìn)粗死亡率升高。性別分析顯示，人口老齡化因素對于男性缺血性心臟病粗死亡率上升的貢獻(xiàn)值小于女性，非人口老齡化因素對于男性缺血性心臟病粗死亡率上升的貢獻(xiàn)值小于女性。病種分析顯示，人口老齡化因素對于浦東新區(qū)居民急性心肌梗死粗死亡率上升發(fā)揮促進(jìn)作用，非人口老齡化因素則發(fā)揮保護(hù)作用；人口老齡化因素與非人口老齡化因素對居民慢性缺血性心臟病死亡均發(fā)揮促進(jìn)作用（見表4）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2002—2018年浦東新區(qū)居民缺血性心臟病粗死亡率為101.32/10萬，標(biāo)化死亡率為33.98/10萬，遠(yuǎn)高于同期我國金昌地區(qū)隊(duì)列人群的水平［8］。浦東新區(qū)居民缺血性心臟病粗死亡率與標(biāo)化死亡率均呈逐年上升的趨勢，與同期全國以及遼寧省農(nóng)村地區(qū)的情況一致［3，9］，與臨近的江蘇省徐州地區(qū)的近年報(bào)道存在差異［10］。提示目前浦東新區(qū)居民缺血性心臟病死亡上升是人口老齡化因素以及居民行為與生活環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，上海地區(qū)居民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，呈現(xiàn)谷物及蔬菜攝入不足、而動物性飲食攝入過量的情況［11］。由于生活方式的改變，缺乏運(yùn)動在成年人中已成為普遍現(xiàn)象，并導(dǎo)致了嚴(yán)重的肥胖問題［12］。近年來，上海地區(qū)居民高血壓及糖尿病的患病情況日益嚴(yán)重［13-14］。全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，不良的飲食習(xí)慣、超重/肥胖、高血壓及糖尿病均是缺血性心臟病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素［15］。2002—2018年浦東新區(qū)慢性缺血性心臟病粗死亡率與標(biāo)化死亡率逐年上升，是缺血性心臟病死亡率上升的主要原因；急性心肌梗死的粗死亡率呈先上升后下降的趨勢，標(biāo)化死亡率則逐年下降，與同時期全國的情況存在差異［16］。胸痛患者院前救治體系的建設(shè)以及醫(yī)療手段的改善延長了心肌梗死患者的生存時間可能是死亡率下降的主要原因［17］。浦東新區(qū)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的均衡配置也發(fā)揮著積極的作用［18］。

表3 2002—2018年上海市浦東新區(qū)缺血性心臟病居民PYLL、PYLLR、AYLL、SPYLL、SPYLLRTable 3 The PYLL，PYLLR，AYLL，SPYLL and SPYLLR of ischemic heart disease among residents in Pudong New Area of Shanghai，2002—2018

表4 2002—2018年上海市浦東新區(qū)居民缺血性心臟?。ú煌詣e、病種）粗死亡率差別分解分析結(jié)果Table 4 Difference decomposition of gender- and disease-specific two types of ischemic heart disease among residents in Pudong New Area of Shanghai，2002—2018

性別差異顯示，目前浦東新區(qū)男性與女性居民缺血性心臟病死亡率均逐年上升；男性居民標(biāo)化死亡率高于女性，粗死亡率低于女性，提示目前男性居民受缺血性心臟病的危害更為嚴(yán)重，死亡年齡更為年輕。男女性工作、生活方式的差異是導(dǎo)致缺血性心臟病死亡差異性的重要原因［19］。吸煙、體力活動不足、高鹽高脂飲食等慢性病危險(xiǎn)因素在男性人群中更為普遍，并造成了更多的死亡［20-22］。分病種比較結(jié)果顯示，男性居民急性心肌梗死的粗死亡率與標(biāo)化死亡率均高于女性，慢性缺血性心臟病粗死亡率低于女性，標(biāo)化死亡率高于女性，提示針對不同性別人群的干預(yù)工作重點(diǎn)應(yīng)有所差異，男性居民應(yīng)更側(cè)重對于急性心肌梗死的救治與預(yù)防，女性由于老齡化程度更高，應(yīng)更注重對于慢性缺血性心臟病患者的生存狀態(tài)的改善。

年齡分析結(jié)果顯示，浦東新區(qū)居民缺血性心臟病死亡以80歲以上高齡人群為主，與甘肅金昌以及河南鄭州的報(bào)道結(jié)果一致［8，23］。2002—2018 年 60～79 歲低齡老年人缺血性心臟病粗死亡率呈下降趨勢，說明目前針對居民慢性病危險(xiǎn)因素的干預(yù)工作，已取得初步成效。研究表明，上海市近年來開展的控鹽工作已取得明顯成效，居民人均用鹽量顯著下降，對減少高血壓的發(fā)生進(jìn)而降低缺血性心臟病的危害有積極意義［24］。15～59歲勞動力人群缺血性心臟病死亡率逐年攀升，提示應(yīng)將職業(yè)人群作為重點(diǎn)人群，加強(qiáng)對該人群慢性病危險(xiǎn)因素的干預(yù)工作。研究表明，健走運(yùn)動可有效降低職業(yè)人群中的超重/肥胖率并提升血壓控制率，對男性人群效果更為明顯，值得推廣［25］。高齡老年人缺血性心臟病死亡率逐步攀升，可能與近年來浦東新區(qū)老齡化程度進(jìn)一步加深有關(guān)［5］。

減壽分析顯示，浦東新區(qū)男性居民缺血性心臟病死亡的PYLL、PYLLR、AYLL、SPYLL、SPYLLR均大于女性，缺血性心臟病死亡對男性居民的危害更大，并造成了更多的壽命損失，且男性居民缺血性心臟病死亡年齡更低，應(yīng)對男性人群缺血性心臟病死亡予以更多的關(guān)注。浦東新區(qū)居民急性心肌梗死所致的AYLL大于慢性缺血性心臟病，慢性缺血性心臟病導(dǎo)致的PYLLR大于急性心肌梗死，急性心肌梗死死亡年齡更低，導(dǎo)致死亡病例平均壽命損失更多，慢性缺血性心臟病由于死亡人數(shù)更多，對全人群導(dǎo)致了更多的壽命損失。

死亡率差別分解分析顯示，人口老齡化因素與非人口老齡化因素對浦東新區(qū)居民缺血性心臟病粗死亡率上升均發(fā)揮促進(jìn)作用。非人口老齡化因素對于女性居民缺血性心臟病粗死亡率上升的貢獻(xiàn)值與貢獻(xiàn)率均大于男性，目前隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，女性居民角色逐漸變化，導(dǎo)致男、女性生活生產(chǎn)方式以及生存環(huán)境的差異性有所縮小，進(jìn)而導(dǎo)致非人口老齡化因素對女性貢獻(xiàn)更多。近期兩項(xiàng)全國性的研究發(fā)現(xiàn)，女性老年人群的代謝綜合征患病風(fēng)險(xiǎn)及患一種以上慢性病的比例均大于男性［26-27］。女性老齡化程度更高所帶來的高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病的高患病情況對缺血性心臟病發(fā)病及死亡的促進(jìn)作用，也應(yīng)引起關(guān)注。病種差異分析顯示，非人口老齡化因素對居民急性心肌梗死死亡發(fā)揮保護(hù)作用，但對慢性缺血性心臟病死亡發(fā)揮促進(jìn)作用。急性心肌梗死救治措施的不斷進(jìn)步，有效提高了心肌梗死患者的生存率與生存時間，但生活方式及環(huán)境的改變導(dǎo)致了更多的慢性缺血性心臟病的發(fā)生［28］。

綜上所述，浦東新區(qū)居民缺血性心臟病粗死亡率與標(biāo)化粗死亡率均逐年上升，并導(dǎo)致了嚴(yán)重的壽命損失，人口老齡化因素與非人口老齡化因素對缺血性心臟病死亡率上升均發(fā)揮促進(jìn)作用。男性居民缺血性心臟病死亡率及壽命損失均大于女性，勞動力人口死亡率不斷攀升。男性居民與勞動力人口缺血性心臟病死亡需引起進(jìn)一步的關(guān)注。

本研究局限性：

（1）因資料限制，本研究未能納入在浦東新區(qū)工作、生活的非戶籍常住人口的缺血性心臟病死亡病例，僅納入戶籍居民死亡病例，無法反映全區(qū)所有人群的缺血性心臟病死亡情況；（2）浦東新區(qū)是上海市最大的市轄區(qū)，轄區(qū)內(nèi)包含城市化地區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)三種我國典型的地區(qū)類型，本研究未能對不同居住地區(qū)類型的居民缺血性心臟病死亡情況進(jìn)行分析，因此，不能體現(xiàn)缺血性心臟病對不同類型地區(qū)居民的危害情況以及缺血性心臟病死亡的城鄉(xiāng)差異性。后續(xù)研究中，擬將浦東新區(qū)非戶籍常住人口也一并納入，探索浦東新區(qū)各人群中缺血性心臟病死亡情況；嘗試獲取浦東新區(qū)不同街鎮(zhèn)人口學(xué)資料，利用地理信息系統(tǒng)以居住地址為依據(jù)，將缺血性心臟病死亡病例浦東新區(qū)電子地圖進(jìn)行鏈接，分析不同街鎮(zhèn)的缺血性心臟病死亡情況，了解浦東新區(qū)缺血性心臟病死亡的空間分布特征及城鄉(xiāng)差異性。

作者貢獻(xiàn)：陳亦晨負(fù)責(zé)論文撰寫并對本文負(fù)責(zé)；孫良紅負(fù)責(zé)死因質(zhì)量控制與編碼匯總；李小攀負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳涵一、張格、曲曉濱、陳華負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理；周弋負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校；肖紹坦負(fù)責(zé)最終審校。

本文無利益沖突。